玉液湯治療糖尿病及其并發(fā)癥臨床應(yīng)用概述

王成朋，黃生維，王淑美，周楊琳

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；4.重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶 402560）

玉液湯首載于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為清代張錫純的著作，原方由生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金（搗細(xì)）、葛根、五味子、天花粉七味藥物組成。張錫純述消渴之證，多由于元?dú)獠簧?，此方乃升元?dú)庖灾箍收咭病舴误w非熱，因元?dú)獠簧?，不能使津上乘，?dāng)用升元?dú)庖灾箍?，?dǎo)之上升，此拙擬玉液湯之義也。玉液湯方中以黃芪補(bǔ)中益氣、提升元?dú)?，葛根助黃芪提升元?dú)饧婺苌蛑箍?，黃芪合葛根在升提元?dú)獾耐瑫r(shí)載津液上乘濡養(yǎng)清竅；天花粉、知母、山藥協(xié)滋真陰潤(rùn)燥、兼清虛熱，雞內(nèi)金強(qiáng)健脾胃生化功能，五味子酸收能封固腎關(guān)、使水飲濡潤(rùn)于中上二焦。全方有益氣養(yǎng)陰之功，主治氣陰虧虛證?，F(xiàn)就玉液湯在治療糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 糖尿病的治療

目前國(guó)內(nèi)糖尿病發(fā)病以2型糖尿（T2DM）病居多，其發(fā)病機(jī)制是胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌減少或相對(duì)減少的代謝性疾病。其患病率呈上升趨勢(shì)，2015至2017年達(dá)到11.2%。針對(duì)此現(xiàn)狀，有部分醫(yī)者開(kāi)展了臨床研究探討玉液湯在治療2型糖尿病中的作用。一項(xiàng)Meta分析[1]收集了Pubmed、CNKI、VIP、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)自建庫(kù)至2014年9月1日的玉液湯文獻(xiàn)，分析顯示運(yùn)用玉液湯治療糖尿病的癥狀、體征、血糖改善的顯效性、總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。白潔[2]對(duì)比單純西藥治療與西藥聯(lián)合加味玉液湯治療2型糖尿病患者共326例，結(jié)果聯(lián)合使用中藥組全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、1天內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、胰島素抵抗指數(shù)水平、FPG、2hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，空腹胰島素（FINS）、胰島素分泌指數(shù)水平高于對(duì)照組，結(jié)果加味玉液湯聯(lián)合西藥治療T2DM降低血糖效果顯著。呂萍等[3]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，胰島素聯(lián)合玉液湯治療組與單純胰島素治療組相比，空腹與餐后2小時(shí)血糖均顯著降低，同時(shí)患者膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋膽固醇明顯低于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組。多個(gè)臨床研究針對(duì)糖尿病氣陰兩虛型進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，均提示加用了玉液湯的治療組臨床療效更確切，中醫(yī)癥候與血糖、血脂水平更低，安全性更高，預(yù)后更好。顏國(guó)富[4]在以玉液湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，加予活血祛瘀通絡(luò)之品，臨床療效較好。

2 糖尿病并發(fā)癥的治療

糖尿病心腦血管病變。糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較非糖尿病患者明顯增高，其導(dǎo)致的心腦血管病變是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易引起冠心病、腦血管意外等疾病。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)糖尿病心腦血管病變的病因、病機(jī)和治療方法進(jìn)行了一定的理論研究，主要有伏邪理論、絡(luò)病學(xué)說(shuō)、開(kāi)闔樞理論和毒邪理論等[5]。符宇等[6]所在的課題組借鑒“癥瘕積聚”理論并結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究提出了糖尿病心腦血管病變“脈積”理論，認(rèn)為此病變以氣虛為本，病理產(chǎn)物痰、瘀堵塞脈管，致使脈絡(luò)管腔狹窄，從而產(chǎn)生血管病變。研究表明糖尿病心血管病的中醫(yī)證型多以痰阻心脈證、氣虛血瘀證為主，楊艷梅[7]等在玉液湯的基礎(chǔ)上加生曬參、麥冬、當(dāng)歸尾、丹參、地龍等藥物組成通絡(luò)玉液湯對(duì)糖尿病大鼠進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)通絡(luò)玉液湯不僅可以明顯降低血糖、血脂，還能減少糖尿病的血管纖維化，從而減少罹患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎病。我國(guó)糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）約占終末期腎?。‥nd-stage Renal Disease，ESRD）原發(fā)病因的16.4%。金艷[8]用玉液湯合六味地黃丸加味治療氣陰虧虛型糖尿病腎臟病取得滿意效果，并通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)得出，加用中藥治療組在改善DKD癥狀，降低尿蛋白排泄率方面優(yōu)于對(duì)照組，且臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。劉群英[9]認(rèn)為在使用以玉液湯為基礎(chǔ)方的湯劑治療，尿中白蛋白降低，對(duì)糖尿病并發(fā)腎病療效顯著。?？鞓?lè)[10]等通過(guò)試驗(yàn)得出，玉液湯聯(lián)合氯沙坦鉀治療DKD患者組血漿肌酐（cr）、胱抑素（CysC）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、24小時(shí)尿蛋白定量（24h-UPE）水平和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）水平較對(duì)照組低，血漿脂聯(lián)素（APN）水平高，以此推斷玉液湯聯(lián)合氯沙坦可更好地保護(hù)早期DKD患者的腎功能，可能與其提高血漿APN水平和降低LP-PLA2水平，改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變。郭曉燕教授將糖尿病周圍神經(jīng)病變總結(jié)為“消渴痹癥”，辨證分為氣陰兩虛、痰瘀滯絡(luò)，陰陽(yáng)兩虛、痰瘀滯絡(luò)，陽(yáng)虛寒凝經(jīng)絡(luò)和氣陰兩虛兼濕熱（毒）四型，其中氣陰兩虛、痰瘀滯絡(luò)型予以玉液湯、桂枝茯苓丸、黃芪蟲(chóng)藤飲加減；氣陰兩虛兼濕熱（毒）型選方玉液湯合四妙散合五味消毒飲加減臨床療效顯著[11]。胡天赤[12]、張姝[13]通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療中加用玉液湯合當(dāng)歸四逆湯加減，可以明顯修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

糖尿病眼病。糖尿病在眼部的病變，根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)，分別屬于“視贍昏渺”、“暴盲”、“云霧移睛”、“血灌瞳神”等范疇。有研究[14]發(fā)現(xiàn)某些眼底體征與中醫(yī)證素之間存在相關(guān)性：視網(wǎng)膜水腫與氣虛血瘀水停相關(guān)；微血管瘤以及出血的重要病機(jī)特點(diǎn)是氣虛血瘀；黃斑前膜的潛在病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰。糖尿病性黃斑水腫（DME）是發(fā)達(dá)國(guó)家四大致盲性眼病之一，何路等[15]應(yīng)用玉液湯合溫陽(yáng)活血利水方治療該病，患者黃斑厚度、視力改善明顯，血清可溶性E選擇素（sE-sel）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)下調(diào)，與西醫(yī)治療組對(duì)比具有更高安全性。

糖尿病其他并發(fā)癥。曹曉華等[16]面對(duì)妊娠期糖尿病患者時(shí)，首先建議控制三餐飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用玉液湯合泰山磐石散，使孕婦血糖水平控制良好，減少因高血糖引發(fā)的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。趙志祥等[17]通過(guò)臨床試驗(yàn)證明玉液湯能改善肥胖型2型糖尿病患者的脂代謝和臨床癥狀，同時(shí)能降低血糖水平、調(diào)節(jié)腸道菌群，并且療效優(yōu)于單純西醫(yī)。張莞然等[18]用玉液湯加減治療因血糖控制不佳引發(fā)的皮膚瘙癢，使瘙癢程度和面積減少，發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間降低。

3 討 論

相關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)玉液湯能調(diào)節(jié)神經(jīng)活性配體-受體通路，起到抗炎作用，對(duì)T2DM的治療有直接作用。該方通過(guò)膽汁分泌通路誘導(dǎo)胰高血糖素樣肽-1的分泌，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少餐后血糖的上升。該經(jīng)典方能通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路調(diào)節(jié)胰島敏感性，起到治療2型糖尿病的作用[19]。藥理研究證實(shí)黃芪具有提升免疫功能，調(diào)節(jié)胰島素釋放等功用。葛根能降低血糖調(diào)整血脂。五味子能促進(jìn)糖元生成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。雞內(nèi)金可調(diào)節(jié)血脂、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高消化功能。山藥助消化。知母促進(jìn)糖尿病模型大鼠外周骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取。聯(lián)用可降低血糖水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功用。氣陰虧虛、燥熱內(nèi)生為2型糖尿病的基本病機(jī)，基于此病機(jī)對(duì)于2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療，凡是符合相應(yīng)陰虛燥熱之證型皆可選用玉液湯治之。