肩袖損傷機(jī)制及中醫(yī)治療研究概述

郭 旗，姜維成，黃英如

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

肩袖損傷（Rotator cuff injury）是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不利的常見疾病，具有一定致殘率，需要積極干預(yù)治療。臨床上的治療方式有很多，比如，口服NSAIDs、封閉和手術(shù)治療等，各有千秋，但是并沒有一個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床治療肩袖損傷多以手術(shù)為主，現(xiàn)結(jié)合肩袖損傷的特殊性，對(duì)中醫(yī)治療肩袖損傷的研究闡述如下。

1 解剖機(jī)理

肩袖肩關(guān)節(jié)周圍的一組肌腱包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌，形似“袖口”，其中岡上肌包裹于肩關(guān)節(jié)上方，附著于肱骨大結(jié)節(jié)上的小關(guān)節(jié)面，負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌包裹于肩關(guān)節(jié)后方，附著于肱骨大結(jié)節(jié)中小關(guān)節(jié)面，負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外旋；小圓肌包裹于肩關(guān)節(jié)后方，附著于肱骨大結(jié)節(jié)下小關(guān)節(jié)面，負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌包裹于肩關(guān)節(jié)前方，附著于肱骨小結(jié)節(jié)，負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。隨著年齡增大，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]。四塊肌肉分別分布在肱骨頭的上側(cè)、后側(cè)和前側(cè)，一起發(fā)揮作用，缺一不可。肩袖肌腱纖維連接在盂肱關(guān)節(jié)囊上。因此，肩袖不僅運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，還可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。

2 病因病理

肩袖損傷與多種因素有關(guān)，如NEER CS[2]認(rèn)為約95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞擊造成的；LINDBLOM K等[3]通過(guò)肩袖區(qū)血管造影技術(shù)研究分別發(fā)現(xiàn)并提出岡上肌止點(diǎn)、岡下肌止點(diǎn)附近有明顯缺血表現(xiàn)。GROH GI等[4]稱此區(qū)為“危險(xiǎn)區(qū)”，當(dāng)肩袖發(fā)生退變時(shí)，該區(qū)域有明顯的缺血狀況，這個(gè)區(qū)域的缺血被認(rèn)為是導(dǎo)致肩袖退變、損傷和撕裂的主要原因；創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)損傷，可由運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷或者嚴(yán)重跌倒等情況引起尤其是老年人。

3 臨床分型

Neer分型是將肩袖損傷按損傷程度的差異來(lái)進(jìn)行分類[2]：第1期是肩袖出血水腫期，第2期則是肩袖肌腱炎時(shí)期，第3期則是出現(xiàn)肩袖的撕裂。

Bateman分型是根據(jù)肩袖撕裂程度的大小來(lái)進(jìn)行分類[5]：撕裂直徑小于10mm的劃分為小撕裂，10～30mm為中等撕裂，30～50mm為大撕裂，超過(guò)50mm為巨大撕裂。

其他分型還包括Patte等[6]根據(jù)肌腱的回縮程度分型以及Ellman等[7]根據(jù)損傷形態(tài)分型等。

4 臨床表現(xiàn)

流行病學(xué)研究顯示，肩袖損傷好發(fā)于60歲以上的中老年人，尤其是從事重體力勞動(dòng)者，其發(fā)病率更高[8]。大部分在發(fā)病早期并無(wú)任何不適癥狀，有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)間歇性肩關(guān)節(jié)疼痛，尤以夜間疼痛為著，以及伴隨產(chǎn)生失眠和過(guò)頭運(yùn)動(dòng)困難等癥狀[9]。FUKUDA H等[10]發(fā)現(xiàn)75%的肩袖損傷患者在進(jìn)行疼痛評(píng)分時(shí)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）可達(dá)5分之上，所以部分肩袖部分撕裂沒有顯著陽(yáng)性體征；相比而言，當(dāng)肩袖完全斷裂時(shí)，由于肱骨頭喪失固定作用可影響肩關(guān)節(jié)的外展作用出現(xiàn)功能障礙[11]，則陽(yáng)性體征顯著增加。病程超過(guò)3個(gè)月的慢性肩袖損傷患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮，甚至可出現(xiàn)肩袖肌群萎縮[12]。

5 臨床檢查

空罐實(shí)驗(yàn)：患臂前屈、旋前，檢查者施以向下的壓力（或者患者手持空罐），此時(shí)若感覺患者感覺疼痛或者無(wú)力，則提示肩袖（岡上?。┧毫?。

落臂試驗(yàn)：檢查者手持患肢，外展至大于等于90°，放開患肢，并囑其維持住。若無(wú)法維持（患肢落下），提示岡上肌撕裂。

壓腹試驗(yàn)：患者站立，手置于腹部，并囑其用力壓覆。若無(wú)力，則提示肩胛下肌撕裂。

吹號(hào)征：患肢輕度外展，手持患肢，囑其外旋上肢，若無(wú)力則提示岡下肌撕裂。

6 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療主要有口服NSAIDs、封閉和手術(shù)治療等，口服非甾體抗炎藥存在一定的不良反應(yīng)，例如消化道疾病和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年人使用風(fēng)險(xiǎn)更高。封閉治療雖然屬于局部給藥治療，但其治療效果有限，且容易產(chǎn)生習(xí)慣性及依賴性。手術(shù)治療為有創(chuàng)操作，有繼發(fā)感染可能。

7 中醫(yī)治療

肩袖損傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，《政治要訣》云：“通則不痛，通則不痛”。古人認(rèn)為“不榮則痛，不通則痛”[13]。古代醫(yī)家對(duì)本病的內(nèi)外病因普遍共識(shí)是：在內(nèi)由于肝血虧虛，腎精耗竭，肩周肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)減少，加之肝腎虛損無(wú)法滋養(yǎng)筋脈骨骼，不榮則痛，而致諸癥；在外由于素體虛弱或年老體弱，抵抗力差，又外感風(fēng)寒濕邪，致肩部寒凝血脈，屈伸不利?；虮┝﹂W挫、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)而挫傷肩部筋脈，使氣血瘀滯，日久形成瘀腫疼痛，筋骨攣急，肩不能展。目前中醫(yī)藥診治肩袖損傷中，著重于減輕肩部疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[14]。

中藥湯劑。中藥治療肩袖損傷常以內(nèi)服法為主，辨證選方尤為重要，例如鄒明明[15]使用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛型肩袖損傷，此類患者患病時(shí)間較長(zhǎng)，存在反復(fù)發(fā)作的情況，且患病期間未經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的治療，外邪入里，病邪侵犯腎臟，肝腎同源，治療上采用了肝腎同補(bǔ)的治療措施，注重驅(qū)邪外出。而對(duì)于風(fēng)寒外感，致使氣血流通不暢的患者，不通則痛，應(yīng)注重驅(qū)邪外出及活血化瘀同用，如朱其波[16]用桂枝湯加減聯(lián)合沖擊波治療60例風(fēng)寒外感型肩袖損傷患者，均取得良好的臨床效果。

針灸治療。針刺治療在在臨床上比較常用治療方法，且在肩袖損傷的治療中也有廣泛應(yīng)用，通過(guò)針體的刺入結(jié)合特定手法，通行經(jīng)氣，活血化瘀，通絡(luò)行氣止痛，以達(dá)“內(nèi)病外治”的功效。《外科證治全書》中提及“諸痛皆由氣滯血瘀不通所致”。治療上通常采用肩部、肩胛部及手三陽(yáng)經(jīng)的穴位為主，例如肩井、肩三針、手三里、天宗、阿是穴等。楊曉勇[17]采用肩三針治療肩袖損傷，并沿肩袖行走方向透刺，治療后VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前有顯著改善。

推拿治療。推拿療法是通過(guò)中醫(yī)推拿手法作用于患處從而達(dá)到理筋止痛，松解粘連組織，改善微循環(huán)的作用，在肩袖損傷的治療中，使用運(yùn)動(dòng)的手法作用于肩部，能夠調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)、肩肱節(jié)律等，恢復(fù)肩胛帶肌肉平衡，糾正關(guān)節(jié)紊亂[18]。韓織優(yōu)等[18]用推拿手法放松肩胛部肌肉，提拿松解肩袖肌肉，斜方肌等肩部肌肉，配合肌筋膜鎮(zhèn)痛手法，對(duì)疼痛部位進(jìn)行點(diǎn)按、彈撥后，肩袖損傷患者疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀均得到明顯改善。詹巍[19]選擇推拿手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)手法治療肩袖損傷39例，術(shù)后肩關(guān)節(jié)肌肉粘連明顯緩解。

其他治療。其他療法還包括中醫(yī)定向透藥、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、中藥熏洗、電針等治療，在臨床上均起到了良好的治療效果，且易以開展。于素梅[20]利用刮痧療法治療肩袖損傷12例，且均取得良好效果。淦常勤[21]利用舒筋活血湯外用熏洗治療肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組20例于術(shù)后第8周優(yōu)良率達(dá)85%。施玉敏等[22]對(duì)52例肩袖損傷患者進(jìn)行電針聯(lián)合手法松解治療，肩關(guān)節(jié)松解后選取患側(cè)經(jīng)肩貞、肩髃、天宗、臂臑及肩髎等穴位，針刺得氣后，連接電針儀。治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛均明顯改善。

8 小 結(jié)

肩袖損傷是臨床常見疾病，相比較西醫(yī)治療的非甾體類抗炎藥、局部封閉、制動(dòng)、物理療法、手術(shù)治療，中藥外用、艾灸療法、針刺療法、針刀療法以及推拿手法治療等中醫(yī)特色治療方式均能取得較好的效果。若把中醫(yī)藥的多種治療方式結(jié)合治療肩袖損傷，效果更佳。而且中醫(yī)藥治療副作用更小，且對(duì)患者造成的痛苦更小，較易被患者接受。但是由于中醫(yī)至今未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床治療及其推廣造成了很大的困難，所以應(yīng)繼續(xù)深入細(xì)化各種治療方案，形成統(tǒng)一有效的治療方法，從而廣泛推廣應(yīng)用，造福于廣大患者。