戈言平辨治鼻鼽經(jīng)驗舉隅

林 煒 戈言平

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

鼻鼽是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要特征的鼻病[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中的變應(yīng)性鼻炎（AR）與血管運動性鼻炎（VR）等，均屬于祖國醫(yī)學的“鼻鼽”范疇。隨著生活環(huán)境的變化，發(fā)病率逐年增高，給社會帶來較嚴重的經(jīng)濟負擔，逐漸成為具有全球性影響的健康問題。戈言平主任中醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，從事耳鼻喉疾患中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在辨證論治鼻鼽方面積累大量經(jīng)驗，在臨床上收到滿意的療效。余有幸跟隨戈言平主任學習，略有心得,現(xiàn)整理其辨證治療鼻鼽醫(yī)案三則，以饗同道。

1 疏風散寒，宣通鼻竅

李某，女性，31歲，教師。2021年9月13日初診?；颊咭颉氨侨逄?，噴嚏、頭痛、咳嗽2天余”來診。2天前天氣轉(zhuǎn)涼，患者即感鼻塞鼻癢不適，繼而噴嚏頻頻，清涕如水，周身不適，頭痛，咳嗽，咳少量白痰，體溫：37.1℃。鼻鼽病史多年，季節(jié)變化時易發(fā)病。平素動輒汗出，講課語聲低微，常感疲倦乏力，大便時溏。檢查：鼻黏膜色淡，雙側(cè)下鼻甲腫脹，鼻腔內(nèi)有較多清涕，面色無華，舌淡胖、苔薄白，脈浮緊。辨證為肺脾氣虛兼外感風寒證，根據(jù)“急者治其標”的原則，治當疏風散寒，宣通鼻竅。予通竅湯加減：麻黃6g，白芷、防風、羌活、藁本、川芎、蒼術(shù)、葛根各10g，蒼耳子、升麻、辛夷（包煎）各9g，細辛3g，甘草6g。5劑，水煎分早晚服，每日1劑。2021年9月18日二診：患者頭痛、咳嗽緩解，鼻塞、噴嚏、清涕減輕，檢查：鼻黏膜淡白，雙側(cè)下鼻甲腫脹較前消退，鼻腔內(nèi)可見水樣分泌物，舌淡胖、苔薄，脈細弱。外感癥狀已除，外邪已解，但是患者鼻鼽病史數(shù)年，素體肺脾氣虛，治當補益脾肺，益氣通竅，予參苓白術(shù)散加減：炒扁豆、黨參、懷山藥各15g，白術(shù)、茯苓、蓮子肉、桔梗各10g，薏苡仁30g，砂仁、陳皮、炙甘草各6g，蒼耳子、辛夷（包煎）各9g。7劑。服法同上。

按：患者初診，因季節(jié)變化，天氣轉(zhuǎn)涼后感受風寒，風寒侵襲，肺失宣降，故咳嗽；邪壅鼻竅，故鼻塞，鼻黏膜淡紅腫脹；陽氣不宣，水道不利，故噴嚏，流清涕；邪犯清陽，清竅不利，故頭痛；風寒外侵故惡寒發(fā)熱，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊。此時患者因外感風寒，誘發(fā)鼻鼽發(fā)作，處方以通竅湯加減以疏風散寒，宣通鼻竅。方中麻黃、防風、羌活、藁本疏風散寒解表；川芎、白芷、細辛疏散風寒通竅；升麻、葛根辛甘發(fā)散，解表升陽；蒼術(shù)發(fā)汗利濕；甘草調(diào)和諸藥，加蒼耳子、辛夷以增強散寒通竅之功效。復(fù)診以參苓白術(shù)散補益脾肺，益氣通竅。方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾除濕；配伍山藥、蓮子肉以助黨參健脾益氣；炒扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕；砂仁醒脾行氣；桔梗宣肺利氣；加蒼耳子、辛夷以增強散寒通竅之功效，甘草調(diào)和諸藥。

2 溫肺散寒，益氣固表

朱某，女性，32歲，公司職員。2021年3月23日初診?；颊咭颉氨侨逄?，噴嚏咳嗽，咳痰5天”來診?；颊?天前著涼后出現(xiàn)鼻塞鼻癢不適，繼而噴嚏頻頻，清涕如水，咳嗽咳痰，痰稀量多，自覺嗅覺減退，怕冷，容易出汗。鼻鼽病史多年，季節(jié)變化時易發(fā)病。檢查：鼻黏膜蒼白，水腫，雙側(cè)下鼻甲腫脹光滑，鼻腔內(nèi)有清涕，面色蒼白，舌淡、苔薄白，脈虛弱。診斷為鼻鼽，肺氣虛寒，衛(wèi)表不固證，治當溫肺散寒，益氣固表。處方：溫肺止流丹加減。方用：黨參12g，荊芥、桂枝、訶子、桔梗、魚腦石（先煎）各10g，蟬蛻、甘草各6g，細辛3g。5劑，每日1劑，水煎分早晚服。2021年3月28日二診：鼻塞、鼻癢噴嚏均已緩解，清涕少量，檢查：鼻腔黏膜蒼白，水腫較前消退，雙側(cè)下鼻甲腫脹光滑，鼻腔未見清涕，舌淡、苔薄白，脈虛弱。效不更方，服法同上。5劑。2021年4月2日三診：患者鼻塞、鼻癢、清涕癥狀皆除，咳嗽少許，氣短，語聲低怯，面色蒼白。擬玉屏風散加味：黃芪30g，白術(shù)、防風各12g，桂枝、荊芥、辛夷花（包煎）各10g，蒼耳子9g，白芷、薄荷（后下）、大棗各6g。服法同上。7劑后余癥皆除。

按：患者肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，風寒乘虛而入，邪正相爭，故鼻癢、噴嚏頻頻；肺失清肅，氣不攝津，津液外溢，則清涕自流不收；水濕停聚，則鼻黏膜蒼白、腫脹；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，則畏風怕冷、自汗；肺氣虛寒，則面色蒼白、舌淡、苔薄白，脈虛弱[2]。患者鼻鼽病史多年，感寒誘發(fā)，處方以溫肺止流丹加減以溫肺益氣，祛風散寒。方中細辛、荊芥疏風散寒；黨參、甘草、訶子補肺斂氣；桔梗、魚腦石散結(jié)除涕；加用蟬蛻以止癢；加桂枝以溫經(jīng)通陽之作用。

3 助陽解表，溫肺化飲

張某，男性，68歲，退休。2021年10月7日初診?；颊咭颉氨侨?，清涕，噴嚏伴咳嗽咳痰1周余”來診。1周余前患者受涼后即感鼻塞鼻癢不適，繼而噴嚏頻頻，清涕如水，咳嗽頻頻，痰多而稀，惡寒發(fā)熱，體溫：37.0℃。鼻鼽、咳喘病史數(shù)年，平素畏風怕冷，易感冒，自汗，腰膝酸軟，下半身常有冷感。檢查：鼻腔黏膜蒼白，水腫，雙側(cè)下鼻甲腫脹光滑，鼻腔內(nèi)有清涕，患者眼瞼輕度浮腫，舌淡、苔白滑，脈浮。診斷為鼻鼽，外寒內(nèi)飲兼腎陽虛證，治法應(yīng)先予助陽解表，溫肺化飲。擬小青龍湯合麻黃細辛附子湯：麻黃、姜半夏各9g，附子（先煎）、桂枝、干姜、芍藥、五味子各10g，細辛3g，甘草6g。7劑，水煎分早晚服，每日1劑。2021年10月14日二診：患者惡寒發(fā)熱，鼻塞、噴嚏緩解，咳嗽、咳痰減輕，下半身常有冷感亦有減輕，清涕減少，仍感腰膝酸軟。檢查：鼻腔黏膜淡白，雙側(cè)下鼻甲腫脹較前消退，鼻腔內(nèi)未見水樣分泌物，舌淡、苔薄，脈沉細。效不更方，原方加淫羊藿10g。7劑。服法同上。后隨診，余癥皆除。

按：患者咳喘多年，素體肺虛，衛(wèi)表不固，風寒乘虛而入，邪正相爭，故畏寒發(fā)熱、咳嗽、鼻癢、噴嚏頻頻；肺失清肅，氣不攝津，津液外溢，則清涕自流不收，痰多而??；水濕停聚，則鼻黏膜蒼白、腫脹，眼瞼浮腫；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，則平素易感冒，畏風怕冷、自汗；年老久病，初病在肺，久必及腎，腎陽虧損，故下半身常有冷感，常有腰膝酸軟；舌淡、苔白滑，脈浮為外寒內(nèi)飲證之表現(xiàn)。方中麻黃、桂枝發(fā)散風寒，溫經(jīng)通陽；干姜、細辛、甘草溫陽益氣；芍藥、五味子和營斂陰，收斂鼻涕；半夏溫化寒飲；附子、淫羊藿溫補腎陽。藥理研究證實，麻黃、甘草均有抗菌消炎、抗病毒作用，細辛具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，五味子可增強細胞免疫及體液免疫[3]。

4 小結(jié)

臟腑虛損，正氣不足，衛(wèi)表不固，風寒濕等邪氣侵襲肌表，陽氣無從泄越，發(fā)為鼻鼽[4]?；谥嗅t(yī)學理論的指導(dǎo)，中醫(yī)治法在保障遠期療效、控制不良反應(yīng)兩個方面優(yōu)勢明顯，是中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的重要組成部分[5]?；谧儜?yīng)性鼻炎難治愈、易反復(fù)的特點，近十余年來，我院耳鼻喉科對鼻鼽開展了廣泛而深入的臨床研究，通過中醫(yī)辨證施治，使其治法進一步豐富，實踐基礎(chǔ)進一步完善，理論內(nèi)涵進一步充實。