萬全慶治療腰椎間盤突出癥用藥經(jīng)驗介紹*

李增圖 楊麗娉 萬全慶

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

萬全慶主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，擅于中藥內(nèi)服結(jié)合外治法治療筋骨關(guān)節(jié)痛。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將其治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

腰椎間盤突出癥是一種發(fā)病越來越年輕化的臨床常見骨科疾病，大部分患者都具有久坐、久立的不良生活習慣，屬腰腿痛的好發(fā)疾病類型。主要是因為腰椎間盤驟逢外力刺激或者長期慢性不良腰部刺激導致纖維環(huán)破裂，髓核向后或者后下突出甚至脫出，刺激周圍組織產(chǎn)生相應的癥狀。臨床上表現(xiàn)為腰臀及下肢放射性疼痛、皮膚感覺異常，嚴重者會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。有的患者發(fā)病以腰臀部癥狀為主，有的僅表現(xiàn)為下肢的疼痛麻木，有的腰痛與下肢癥狀同時存在。臨床癥狀跟突出影像表現(xiàn)沒有正相關(guān)性。

該疾病歸屬中醫(yī)學“腰胯痛”“骨痹”范疇，病機責之于“不通、不榮”。多因感受風、寒、濕邪或跌仆損傷或年老體弱或脾虛肝郁，導致腰部經(jīng)絡節(jié)竅失穩(wěn)、脈絡拘急，氣血循行不暢或經(jīng)絡氣血及臟腑功能失調(diào)，難以濡潤腰腿部經(jīng)筋。萬師以陰陽氣血為總綱，認為本病病位在筋骨，病勢有急緩，病證分虛實，治療宜標本兼顧、筋骨同治、氣血雙補。針對本病，萬師追根溯源，在探究古代中醫(yī)文獻的基礎(chǔ)上，潛研經(jīng)方，總結(jié)提煉了“腰痛1～4號方”，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思維。

2 腰痛1號方

2.1 藥物組成：該方適用于寒濕型腰痛病或者腰突癥急性發(fā)作期。藥物組成如下：獨活、防風、露蜂房、木瓜、小茴香各10g，荔枝核、懷牛膝、海風藤、桑寄生、杜仲各15g，元胡20g，細辛3g，制川烏5g。該方由獨活寄生湯變化而來。臨床萬師常用獨活、防風藥對，共奏祛風除濕之效；小茴香、荔枝核、細辛可行氣散寒止痛；加用制川烏、露蜂房、海風藤、木瓜提高祛濕能力；杜仲、桑寄生可祛除風濕，強健筋骨；元胡活血鎮(zhèn)痛。

2.2 醫(yī)案舉隅：鄭某，男，23歲。2021年12月24日初診。因“腰臀部疼痛伴雙下肢麻木5天”就診?；颊咦栽V5天前鍛煉后受涼出現(xiàn)腰部疼痛，以刺痛為主，同時偶爾出現(xiàn)雙下肢麻木，當時腰部活動受限，緩行，久坐后瞬間起立困難，夜間轉(zhuǎn)側(cè)翻身困難，咳嗽及打噴嚏等腹壓增加動作時疼痛明顯，夜寐欠安，舌質(zhì)黯、苔薄白，脈弦。?？撇轶w：腰椎生理曲度存在，無明顯側(cè)凸畸形，雙側(cè)L3/4、L4/5、L5/S1椎旁壓痛+，腰骶部叩擊痛+,雙側(cè)腰肌代償性痙攣，雙側(cè)直腿抬高試驗60°+-，雙足踇指背伸及跖屈肌力對稱，下肢腱反射正常，四肢肌力無異常。輔檢：腰椎MR示：L5/S1椎間盤突出。中醫(yī)診斷：腰痛?。ê疂裥停麽t(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治以腰痛1號方加減：獨活、防風、木通、小茴香、木瓜、三棱、莪術(shù)各10g，生地、荔枝核、懷牛膝、桑寄生、杜仲、海風藤各15g，蜈蚣1條，延胡索20g，制川烏5g，細辛3g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者日常作息腰圍固定。2021年1月14日復診：患者自訴腰部疼痛基本消失，僅雙下肢偶有麻木感，腰部活動恢復正常，萬師經(jīng)思慮后予腰痛2號方7劑，以鞏固療效。

《素問·六元正紀大論篇》載“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛”，本患者運動后感受寒邪，其性收引，凝滯血脈，故發(fā)腰痛急癥，“急宜治標”，萬師用藥上加用生地、木通、防己利水消腫；配以蟲類藥加強搜風逐瘀之功。

3 腰痛2號方

3.1 藥物組成：本方多用于外傷引起的瘀血型腰突癥，或者腰突癥發(fā)病癥狀以患側(cè)下肢麻木為主。藥物組成如下：當歸、白芍、小茴香、赤芍各10g，荔枝核、懷牛膝各15g，續(xù)斷12g，元胡20g，紅花6g，制川烏5g。此方藥可溯源《醫(yī)林改錯》之身痛逐瘀湯，專攻痹癥兼有血瘀者。萬師結(jié)合臨床實際，取當歸為主藥，用于祛血瘀、止痹痛；白芍、赤芍、紅花柔肝舒筋，兼養(yǎng)血、涼血、活血；小茴香、荔枝核化瘀行氣；制川烏助陽散瘀，溫經(jīng)止痛；元胡用于活血鎮(zhèn)痛；懷牛膝、續(xù)斷活血祛瘀，調(diào)理血脈。

3.2 醫(yī)案舉隅：蔡某，女，55歲。2021年5月28日初診。因“腰痛2年，再發(fā)伴左下肢麻木半年”就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部酸脹痛，偶刺痛，不耐久坐久行久站，予溫熱型膏藥貼敷，初始有效，勞累后加重，休息后略緩解。半年前不慎扭傷后腰痛加重，同時伴左下肢麻木，麻至小腿外側(cè)，偶間歇性跛行，下肢偶有乏力感。病來神清，精神可，胃納一般，寐安，舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈弦。專科查體：腰椎生理曲度變直，腰部活動度略受限，前屈60°，后伸可，左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)各15°，左側(cè)L4/5、L5/S1椎旁壓痛+，叩擊痛+-。腰椎CT見：L4/5、L5/S1椎間盤膨出伴突出，左側(cè)隱窩狹窄。中醫(yī)診斷：腰痛?。鲅停麽t(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。方以腰痛2號方加減如下：當歸、廣藿香、佩蘭、木香、獨活、小茴香、木瓜各10g，炒白芍、荔枝核、懷牛膝、赤芍各15g，紅花6g，全蝎2g，續(xù)斷12g，延胡索20g，制川烏、豆蔻、甘草各5g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者少坐多躺，加強臀橋練習。2021年6月4復診：自訴腰痛較前好轉(zhuǎn)，下肢麻木感范圍縮小，偶左足踇趾輕微麻木，腰部活動恢復正常，上方加用川芎10g，茯苓20g，續(xù)予7劑。

《素問·刺腰痛論》提及“衡絡絕，惡血歸之”，即瘀血內(nèi)停可致腰脊疼痛。萬師認為：經(jīng)脈以通以順為用，長期勞損以及驟然外傷均可以引起血瘀。凡久立、久站及跌、仆、閃、挫均可影響腰部氣血運行；凡氣機不暢者，久病必入絡，絡脈瘀阻。任何可以加重氣機瘀阻的因素，諸如寒濕、痰飲等，臨床用藥上均要有所考慮。

4 腰痛3號方

4.1 藥物組成：本方中老年肝郁氣結(jié)者適用。藥物組成如下：柴胡、木瓜、枳殼各10g，降香、川斷、小茴香、元胡各12g，懷牛膝15g，制川烏5g。該方由柴胡疏肝散加味變化。方中柴胡配枳殼，疏肝行滯解郁；小茴香、降香溫陽化瘀，理氣止痛；木瓜、制川烏除濕舒筋通絡；川斷、牛膝補肝腎，強筋骨；元胡活血鎮(zhèn)痛。

4.2 醫(yī)案舉隅：江某，女，59歲。2020年4月24日初診。主訴：腰痛伴左下肢疼痛1月余。患者自訴1月前跟人爭吵后出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛以腰骶部橫斷面酸脹痛為主，偶痛及少腹部，同時伴左下肢疼痛，疼痛未過膝蓋，腰部活動尚可，噯氣頻作，未行系統(tǒng)針對性診療。病來神志清，精神尚可，胃納一般，夜寐欠安，舌淡、苔薄，脈弦細。自訴既往有腰椎間盤突出癥病史。專科查體：左側(cè)腰肌緊張度高于右側(cè)，腰椎生理曲度消失，腰部活動度前屈后仰略受限，腰骶部彌漫性輕壓痛，以L4水平明顯，輕叩擊痛，左“4”字試驗+-。中醫(yī)診斷：腰痛?。ǜ斡魵饨Y(jié)證），西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。方以腰痛3號方加減如下：柴胡、當歸、香附、炒枳殼、木瓜、川芎、小茴香、佛手、青皮各10g，制川烏、豆蔻各5g，懷牛膝15g，降香、川斷各12g，延胡索20g。7劑，水煎服，早晚2次溫服。后隨訪，愈。

《景岳全書》記載“郁怒而痛者，氣之滯者。憂愁思慮而痛者，氣之虛也”，提出腰痛虛實之辨證依據(jù)：傷肝乃氣滯，傷脾歸氣虛。萬師認為，情志腰痛臨床表現(xiàn)纏綿，受情緒波動影響大，臨床此類型腰痛病少見且不易鑒別，肝脾病變亦能引起腰痛，四診采集時要特別注意，千萬不要拘泥一方。

5 腰痛4號方

5.1 藥物組成：本方適用于肝腎虧虛型的老年人或腰突癥恢復階段。藥物組成如下：黨參、懷牛膝、茯苓、白術(shù)、山藥、桑寄生、狗脊各15g，丹皮、山萸肉、澤瀉、小茴香各10g。方以四君子湯健脾益氣助運；六味地黃丸滋補肝腎健腰，臨床用于久病偏氣陰兩虛的腰痛患者，佐以理氣化瘀之藥，隨癥加減。

5.2 醫(yī)案舉隅：董某，男，66歲。2021年4月12日初診。主訴：腰痛伴右下肢痛麻18月?；颊?8月前勞累后出現(xiàn)腰部酸脹不舒，伴右下肢痛麻，偶覺“打軟腿”，不耐久坐久行，間斷予活血止痛藥及物理療法治療，遷延難愈。納可，眠欠安，夜尿頻多，大便秘結(jié)，舌淡、苔薄黃，脈沉細。?？撇轶w：腰椎曲線過屈，臺階感，活動度可，右側(cè)L3-S1椎旁及椎間壓痛+，放射痛+-，右臀外上象限壓痛+，觸診可及條索狀硬結(jié)，右“4”字試驗+-，右足踇指背伸肌力及跖屈肌力稍減弱，雙側(cè)膝腱反射未引出，右跟腱反射弱于左側(cè)，雙側(cè)病理征-。輔助檢查：腰椎MR檢查：L4/5、L5/S1椎間盤突出，相應節(jié)段水平椎管狹窄。中醫(yī)診斷：腰痛?。怅巸商撟C），西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。方以腰痛4號方加減如下：黨參、茯苓、山藥、桑寄生、狗脊、白術(shù)、懷牛膝各15g，熟地黃20g，丹皮、肉蓯蓉、澤瀉、山萸肉、小茴香、當歸、川芎、鎖陽各10g，蜈蚣1條。7劑。水煎服，分早晚2次溫服。2021年4月19日復診：患者自訴腰痛較前好轉(zhuǎn)，右大腿偶酸痛，下肢痛麻感明顯減輕，前方基礎(chǔ)上加用制附子10g，桑螵蛸5g，續(xù)服7劑。后隨訪癥狀明顯改善，囑患者調(diào)飲食，加強核心肌群練習。

“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《素問·脈要精微論》最早提出腎虛乃腰痛主因。萬師認為，肝腎主筋骨，年過半百者，肝腎始虧，氣血生源不足，筋骨失于濡潤。治宜補腎為先，兼養(yǎng)氣血，輔以祛邪，標本兼治。