升降配合組方的臨床應(yīng)用體會(huì)

周金國(guó)呂萍牟重臨（指導(dǎo)）

1 臺(tái)州市黃巖區(qū)頭陀鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 臺(tái)州 318026

2 臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318020

升降學(xué)說(shuō)是中醫(yī)獨(dú)特的理論，在臨床上起著重要作用?！夺t(yī)源》言：“天地之道，陰陽(yáng)而已矣，陰陽(yáng)之理，升降而已矣?！鄙c降是人體生理活動(dòng)的一種現(xiàn)象，人體唯有表現(xiàn)出升降，才顯示出生機(jī)。升清與降濁是人體新陳代謝的主要表現(xiàn)，兩者對(duì)立統(tǒng)一，相互影響，相互聯(lián)系，故謂清陽(yáng)不升濁陰不降，而濁陰不降則清陽(yáng)不升。升降在病理上也是互為因果。《顧氏醫(yī)鏡》言：“升降者，病機(jī)之要也?！比梭w升清降濁功能失常會(huì)造成許多病變[1]，臨床上所見(jiàn)疾病離不開(kāi)陰陽(yáng)失衡、臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝障礙，大都表現(xiàn)出升降失調(diào)。繆希雍說(shuō)：“升降者，治法之大機(jī)也?！闭{(diào)節(jié)升降是臨床常用治法，現(xiàn)就升降配合組方的應(yīng)用體會(huì)小結(jié)如下。

1 眩暈

頭部腦髓、五官的功能健全，全賴(lài)氣血的供養(yǎng)，以及臟腑氣機(jī)升降平衡。所謂清陽(yáng)出上竅，如果清陽(yáng)不升，濁陰上泛，就會(huì)生病變。常見(jiàn)的眩暈病，一般認(rèn)為是由于風(fēng)、火、虛、痰等病因所致，所謂“無(wú)痰不作眩”，亦謂“無(wú)虛不作?！?，但臨床上所見(jiàn)眩暈，以虛證為多見(jiàn)，其次是肝陽(yáng)化風(fēng)與痰濁中阻，虛實(shí)夾雜者不少。如腎水不足，水不涵木，致肝陰虛虧，風(fēng)陽(yáng)上擾而發(fā)眩暈。亦有由于脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷生成氣血，致痰濁乘虛而上犯清竅，發(fā)生眩暈。所以治療需要標(biāo)本兼施，施以升清降濁配合。

病例1，黃某，男，56歲。初診日期：2020年11月6日。訴頭暈?zāi)垦７磸?fù)發(fā)作半年余。經(jīng)前醫(yī)治療后，改善不明顯。診見(jiàn)患者面?體豐，每天感到頭暈?zāi)垦?，如坐舟?chē)，上午尤甚，眩暈嚴(yán)重時(shí)伴有惡心欲吐現(xiàn)象，納食不佳，時(shí)有耳鳴，大便時(shí)見(jiàn)溏薄，尿清長(zhǎng)，舌淡少苔，脈象弦小滑，無(wú)高血壓史。診斷：梅尼爾病。證屬清氣不升，痰濁上擾，治療以升清陽(yáng)配合降痰濁，處方：黃芪、茯苓各20g，黨參、白術(shù)、葛根、澤瀉、制半夏各15g，蔓荊子、石菖蒲、陳皮各10g，天麻8g，甘草5g。每天1劑，服用1周，自覺(jué)癥狀消失，納食如常。再以上方加減，鞏固1周而愈，半年后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

2 喘證

喘證的治療，先辨虛實(shí)，虛喘宜補(bǔ)，實(shí)喘宜降。臨床所見(jiàn)的喘證不少是屬于虛實(shí)夾雜，如肺心病之氣喘，多見(jiàn)氣虛挾痰濁瘀阻。一般認(rèn)為動(dòng)則氣喘，多由肺氣虛虧，氣不接續(xù)，或由腎不納氣。但是臨床所見(jiàn)氣喘不少是痰飲所致，或是痰飲伴氣虛。對(duì)于病程長(zhǎng)、久病多數(shù)夾虛的情況，治療常用升陽(yáng)益氣藥與化痰降氣藥組合。脾胃居中土，協(xié)助肝升肺降及水火既濟(jì)。喘咳一般認(rèn)為是肺的宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，大都治在肺，但調(diào)升降不獨(dú)肺，與肝之疏泄密切相關(guān)。肝的升發(fā)與肺的肅降，相互制約，相互協(xié)調(diào)[2]，配合脾胃之樞紐功能，共同行使機(jī)體的氣機(jī)升降功能。臨床上常通過(guò)調(diào)節(jié)肝肺的升降來(lái)治療喘咳之疾。如采用疏肝和血理氣化痰法（加味逍遙散合厚樸半夏湯）、疏肝健脾祛濕化痰法（四逆散合二術(shù)二陳湯）等治療喘咳證均是使用調(diào)理升降法來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

病例2，尤某，男，68歲。初診日期：2020年12月28日。咳嗽氣喘反復(fù)十余年，近1周因受涼而喘咳頻作，自服中藥、西藥，效果不明顯。診見(jiàn)患者面色灰黯，唇色偏紫，言語(yǔ)氣短，行走乏力，上樓氣喘，夜臥加劇，吐痰清稀，納食不振，大便溏滯不暢，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔薄白，脈小滑數(shù)。素有慢性支氣管炎病史，2年前于某市醫(yī)院診斷為慢阻肺。此證屬宗氣不足，痰濁壅阻，治以升陽(yáng)益氣，化痰降濁。處方：升麻6g、柴胡6g、黃芪、茯苓各20g，黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、半夏各15g，桂枝、陳皮、厚樸各10g，炙甘草5g。每天1劑，7劑后，氣喘明顯減輕，咳痰減少，食納增加。再以上方加減2周，癥狀基本控制，囑其慎風(fēng)寒，服用百令膠囊以扶正防復(fù)。

3 瀉痢

氣機(jī)升降失調(diào)最容易導(dǎo)致脾胃發(fā)病，所以調(diào)理氣機(jī)升降是復(fù)雜性脾胃病最常用的治療。如治療大便溏滯伴痔瘡腫痛，使用升陽(yáng)補(bǔ)氣藥升麻、黃芪配合清泄苦降藥大黃、黃連。治療久治不愈胃下垂，腹脹便滯不爽，可用補(bǔ)中益氣湯配合小承氣湯。升清與降濁配合，有巧妙調(diào)節(jié)作用。臨床經(jīng)常碰到一些久瀉伴有脫肛患者，單純使用補(bǔ)中益氣湯等治療，往往效果并不理想，因?yàn)檫@些患者常伴有大便溏滯而不爽或里急后重等濕熱壅滯之象，須于升清舉陷劑中配入清泄導(dǎo)滯之品，常選用黃連、厚樸、枳殼、制大黃、檳榔之類(lèi)相佐，方能奏效。

病例3，劉某，男，56歲。初診日期：2020年9月19日。大便滯下不暢，伴有黏液血便，反復(fù)2年余，結(jié)腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎，使用西藥治療，癥狀反復(fù)，反復(fù)2年不愈。服用中藥治療，亦效果不明顯。診見(jiàn)患者形瘦氣短，納食不佳，大便日5～8次，泄利后重，溏而不爽，雜有黏液及血液，舌淡、苔膩，脈象弦數(shù)小滑。證屬中氣虛陷，濕熱下注。治當(dāng)升清益氣與清腸導(dǎo)滯配合，處方：升麻、柴胡、黃連各6g，赤芍、檳榔、炒萊菔子、當(dāng)歸各15g，敗醬草、炒白術(shù)、黨參各20g，黃芪30g。7劑即明顯見(jiàn)效，繼以上方加減治療3周后得愈，3個(gè)月后因傷食而復(fù)發(fā)，再以上方加減治療1周而愈。

4 水腫

水腫病的治療，《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的治法，就是采用發(fā)汗與利尿來(lái)治療水腫病。仲景師其法，在《金匱要略·水氣病篇》言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！卑l(fā)汗與利水配合運(yùn)用，其實(shí)就是升散與降泄的協(xié)同作用。發(fā)汗退水腫的作用機(jī)制，在于疏通郁滯的陽(yáng)氣，恢復(fù)其氣化功能，并能夠協(xié)同利水劑，促使水腫消退。所以張仲景《傷寒論》在利水劑五苓散的服法中提出“白飲和服，多飲暖水，汗出愈”，意在借發(fā)汗來(lái)宣通陽(yáng)氣，促其氣化功能。冉雪峰注釋言：“觀(guān)傷寒多飲暖水，汗出愈，里氣化則外氣化，外氣化則里氣化，內(nèi)外豁然，亦活潑潑一片生機(jī)?！碧貏e對(duì)頑固性水腫，如果單用發(fā)汗或利水效果不明顯，可以?xún)烧吲浜鲜褂?，相得益彰，能起到協(xié)同的效果。此法于臨床屢施屢效。

病例4，陳某，男，62歲。初診日期：2019年10月21日。早晨面部浮腫，下午兩足浮腫，此癥狀反復(fù)2年余。用過(guò)多種中藥、西藥，均未獲得明顯效果?？淘\患者面?帶灰，氣短乏力，納食不佳，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)尺部小滑。尿檢：蛋白++～+++；血液檢驗(yàn)：白蛋白降低，尿酸升高。西醫(yī)診斷慢性腎炎。中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣虛衰，水飲不化。治用升陽(yáng)益氣配利濕泄?jié)嶂?。處方：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、當(dāng)歸各10g，蟬衣、甘草各6g，土茯苓、白術(shù)、黃芪、菟絲子各30g，車(chē)前子、車(chē)前草、萆薢各20g，石韋15g。每天1劑，囑溫服，令微微汗出。服用2周水腫基本控制，諸證有改善，再以上方隨證加減調(diào)治1個(gè)月，尿檢轉(zhuǎn)陰。

5 癃閉

癃閉是排尿不通暢，甚則小便閉塞，其病機(jī)有虛實(shí)不同，臨床不少是屬于虛實(shí)夾雜，而致膀胱氣化失司，治療須消補(bǔ)并施。如臨床治療一些輸尿管結(jié)石嵌頓伴腎盂積水，對(duì)常規(guī)采用通降之性的排石利尿藥物效果不佳者，可運(yùn)用“欲降先升”的治法，在通利藥物中加入升提益氣之味，往往能促使結(jié)石梗阻解除。肺為水之上源，有些排尿不暢者，可采用提壺揭蓋法，使開(kāi)提肺氣與利水通淋相互配合。在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》治“小便不通”之虛證諸方之中，治“內(nèi)傷勞脾”用補(bǔ)中益氣湯合五苓散，治“勞腎陽(yáng)虛”用金匱腎氣丸[3]。近代名醫(yī)張簡(jiǎn)齋師其法治療張某，小溲困難，淋漓不暢2個(gè)月，遍治無(wú)效。認(rèn)為是辛勞中虛，開(kāi)合失利，治以：升麻、柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、黨參、陳皮、五苓散、滋腎丸、金匱腎氣丸、懷膝、牡蠣、澤瀉[4]。此即為升降配方，以調(diào)開(kāi)合失利。

病例5，徐某，男，65歲。初診日期：2020年3月21日。排尿淋瀝不暢反復(fù)半年余，加劇2周，2個(gè)月前曾發(fā)生尿閉1次，經(jīng)臨時(shí)導(dǎo)尿解決。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院用過(guò)多種中藥、西藥效果不明顯。診見(jiàn)患者面蒼形瘦，言語(yǔ)氣短，納食尚可，大便干結(jié)，時(shí)感少腹脹墜，排尿不暢，夜尿頻多，舌淡、苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。B超提示：前列腺增生，回聲不勻。血液檢驗(yàn)：前列腺特異抗原（PSA）增高。證屬中氣不足，膀胱氣化不利。治療升陽(yáng)益氣，化瘀通利。處方：升麻、柴胡各6g，黃芪30g，白術(shù)、馬鞭草、皂角刺各15g,陳皮、三棱、桔梗各10g，留行子、半枝蓮各20，甘草5g。每天1劑，服7天癥狀有改善，繼續(xù)以上方加減治療1個(gè)月，排尿通暢，余癥均有明顯好轉(zhuǎn)。

6 結(jié)語(yǔ)

升清與降濁法配合使用，應(yīng)用范圍很廣泛，以上僅舉筆者臨床使用一隅。《存存齋醫(yī)話(huà)稿》亦言：“古名醫(yī)治病，無(wú)不以陰陽(yáng)升降為劑量準(zhǔn)?！迸R床常用的苦辛開(kāi)降法、寒熱并用法、攻補(bǔ)兼施法、升陽(yáng)通便法、疏木平肝法、培土泄木法等，都是升降配合的具體應(yīng)用。由于人體氣機(jī)的升降是互相影響的，故調(diào)升降應(yīng)注意兩者的協(xié)調(diào)關(guān)系，不能光顧一端，應(yīng)遵循《醫(yī)碥》言“蓋欲升之，必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也”。如治療肝陽(yáng)上亢在大隊(duì)平肝潛陽(yáng)藥中配合少量疏肝達(dá)郁藥，在治療中氣虛陷的大隊(duì)升陽(yáng)益氣藥中佐入少量降氣導(dǎo)滯藥，起反佐作用，能夠增強(qiáng)效果。