何月敏嚴仲慶(指導(dǎo))
1 紹興市第七人民醫(yī)院 浙江 紹興 312000
2 紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000
嚴仲慶主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī),第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,碩士生導(dǎo)師,從醫(yī)40余載,對于經(jīng)方的運用頗有心得。筆者有幸隨其臨證10年有余,聽其教誨,受益良多,對嚴師運用大青龍湯加附子治療高熱頗有感悟?,F(xiàn)對其運用大青龍湯加附子治療高熱進行簡要梳理,并結(jié)合驗案進行具體闡述。
大青龍湯在《傷寒論》《金匱要略》中,共有3條相關(guān)條文,《傷寒論》第38、39條:“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。傷寒、脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發(fā)之?!薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之?!贝笄帻垳郊凹宸ǎ骸奥辄S六兩(去節(jié)),桂枝三兩(去皮),甘草二兩(炙),杏仁四十個(去皮尖),生姜三兩(切),大棗十二枚,石膏如雞子大(碎)。上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗多者,溫粉粉之。一服汗者,停后服。若復(fù)服,汗多亡陽遂虛,惡風(fēng)煩躁,不得眠也?!狈街兄赜寐辄S為君藥發(fā)汗解表,配伍石膏辛甘大寒,清熱除煩,多用于治療表實寒證兼有里熱。
嚴師認為脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身痛都是典型的表實證表現(xiàn),若僅僅治療表實證,用麻黃湯即可,而該條文并有“不汗出”“煩躁”等描述。若單純內(nèi)有里熱,正常人當(dāng)有汗出。若有寒邪襲表,肌膚腠理郁閉,邪氣不能外出,入里化熱,則會出現(xiàn)煩躁、咽痛、口干等癥。表實寒證兼有里熱,治療宜發(fā)汗解表、清瀉里熱,且因為內(nèi)有郁熱蒸蒸不得出,發(fā)汗解表的力度當(dāng)行至最大?!秱摗返?5條中言:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘者,麻黃湯主之。”麻黃湯是發(fā)汗解表的代表方,大青龍湯則是在麻黃湯基礎(chǔ)上,將麻黃用量增至原方兩倍,加用生姜幫助發(fā)汗,并配伍大劑量石膏,起到清瀉里熱的作用。大青龍湯配伍嚴謹,效用明確,渾然一體,但使用時應(yīng)當(dāng)慎之又慎,因發(fā)汗太過易致亡陽。為此,仲景反復(fù)提醒,若“脈微弱,汗出惡風(fēng),不可服之。服之則厥逆,筋惕肉瞤”,屬太陽中風(fēng)者,或是本屬少陰病的患者,陽氣本不充足,發(fā)汗太過,陽氣隨汗排出體外,就會發(fā)生厥逆證;另外,對于大青龍湯的服用也有講究,“一服汗者,停后服;若復(fù)服,汗多亡陽”。即使是陽氣充足的病人,服用1劑后如能發(fā)汗而熱退,亦需立即停服,此謂中病即止。但服用過量,過汗損陽者,后世醫(yī)家則多用真武湯來救逆[1]。而嚴師則認為治病當(dāng)“走一步望三步”,待出現(xiàn)厥逆證再去救逆,病情遷延反復(fù),反而不美。且《傷寒論》第20條言:“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!贝艘嗵崾玖诉^汗致陽虛汗漏而表仍未解的處理方法,且劉渡舟曾寫道:“陽虛出汗,非附子而不能止[2]。”附子乃回陽救逆佳品,嚴師認為在大青龍湯原方中稍投附子,鼓舞陽氣,以達溫經(jīng)復(fù)脈、固表止汗之功,用來避免病人因過汗出現(xiàn)亡陽兼氣脫,故在臨床中應(yīng)用大青龍湯加附子治療表實兼有里熱之高熱患者。
案一:沈某,女,51歲。2011年1月13日首診。因甲狀腺腫瘤住院,高熱狀態(tài),體溫持續(xù)在39℃以上,白細胞最高時18×109/L,胸部CT提示右下肺炎。已用多種抗生素而效果不顯,每日依賴消炎痛栓塞肛退熱,用藥則大汗而熱退,旋即復(fù)升?;颊呶泛怀^痛身重,肩背酸楚,口干而欲飲,倦而神疲,舌紅、白苔滿布微膩而偏干,脈沉而感微弱。予大青龍湯加附子,處方:炙麻黃、杏仁、制附子、生姜各9g,桂枝、炙甘草各6g,生石膏60g,紅棗12g。2劑。囑:以水1800ml煎至600ml,每次服200ml,4小時服1次。若服后汗出熱退,則停服;若汗不出,則改為2小時服1次,可2劑1日服完。2011年1月15日復(fù)診。精神已較前改善,但仍弱。訴當(dāng)日服藥后汗出,熱漸退,畏寒肢楚均瘥。
按:畏寒、頭痛身重,肩背酸楚,高熱不退,為大青龍湯證。其脈沉而見微弱,考慮過汗(每日依賴消炎痛栓塞肛,用藥則大汗而熱退)而傷陽之故,有是證,用是方,既然大青龍湯證仍在,可大膽用之。但過汗已傷陽,故加附子固護陽氣。
案二:何某,女,32歲。2018年11月2日首診?;颊?1月1日上午發(fā)熱,體溫38.7℃,自服撲熱息痛1片,服藥后汗出多,熱稍退,至晚上身熱不已,體溫38.5℃,再服撲熱息痛1片,今晨仍身熱,體溫38.5℃,伴畏寒,無汗,咽干微痛,但口不渴,項后不適,偶有心悸,近期減肥,常覺乏力,舌淡紅、苔薄白微膩較干,脈右沉滑數(shù)而寸弱、左沉細滑數(shù)無力。予大青龍湯加附子加味,處方:麻黃、桂枝、生姜、制附子、蟬衣各9g,太子參、石膏各30g,炙甘草6g,紅棗、桔梗各12g,葛根40g。2劑。煎服法同“案一”。2018年11月4日復(fù)診。藥后微汗,熱漸退。次日體溫正常,服完2劑停藥,至傍晚體溫37.5℃,仍感項后不適,納一般,微感泛惡、心悸,舌淡紅、苔薄白微膩,脈右沉稍數(shù)而無力、左沉細稍數(shù)無力。予小柴胡湯加葛根30g,桂枝、制附子各9g。2劑。并囑血常規(guī)、肝功能、心電圖檢查。2018年11月7日三診。藥后體溫已正常,諸癥除,血常規(guī)、肝功能、心電圖檢查均正常。
按:患者服用撲熱息痛后汗出多,熱暫退復(fù)起,過汗傷陽,且近日減肥,節(jié)制飲食又運動量大,耗氣傷陽,故其脈非浮緊而是右沉滑數(shù)而寸弱,左沉細滑數(shù)無力,加用附子固護陽氣。診時伴畏寒、無汗、項后不適,身熱,大青龍湯證仍在,故仍予以大青龍湯。咽干微痛,偶有心悸,加太子參益氣生津,桔梗利咽,項后不適加葛根。
案三:王某,男,14歲。2019年12月21日首診?;颊甙l(fā)熱1天,體溫39℃~40℃,身熱,畏寒,無汗,頭痛,項背腰腿酸重痛,遍身困重,鼻塞,咽痛,咳嗽,惡心,食后嘔吐,痰黃稠而難咯,精神軟,面蒼白,咽不紅,扁桃體稍大不甚紅,舌淡、苔黃膩,切脈沉細滑疾。平素易感,怕冷。予大青龍湯加附子加味,處方:麻黃、桂枝、制附子各9g,杏仁15g,石膏、茯苓、太子參各30g,炙甘草6g,姜半夏12g。2劑。煎服法同“案一”。2019年12月22日復(fù)診,僅服藥1劑,汗出,身熱見減,體溫38℃,畏寒已輕,服藥2劑后,熱退,精神好轉(zhuǎn)。
按:身熱,畏寒,無汗,頭痛,項背酸痛為大青龍湯證,患者既往IgA腎病史,平素易感,怕冷為陽氣不足之體,故雖有咳痰黃稠,苔黃膩,仍咽不紅,扁桃體不甚紅。此案脈疾,不僅因其高熱,亦需慮其心陽不足,為邪所擾,加用附子溫心陽兼固表,茯苓寧心安神,太子參補益心氣。
嚴師運用經(jīng)方,多為有是證用是方,他認為“方證”是《傷寒論》之魂,經(jīng)方應(yīng)用與取效的關(guān)鍵是“方證相應(yīng)”[3]。以上案例在辨證時,都存在比較典型的大青龍湯證,均采用該應(yīng)用原則。
再細細剖析嚴師的方藥組成,可以發(fā)現(xiàn)麻黃用量都是9g,是從原方18g基礎(chǔ)上減半使用的,而石膏的用量并不固定,也就是說,麻黃與石膏用量比并不固定。嚴師將麻黃減半使用,這是很好理解的,以上3個案例或是過汗,或是素體陽虛,陽氣本不充足,如按照原方使用足量麻黃,易致發(fā)汗太過,氣隨汗出,陽氣衰竭致不能抵抗外邪,因此大青龍湯加附子中麻黃僅用9g。石膏能清瀉肺胃之熱,除煩解渴,另外能起到遏制麻黃過度辛散的作用,用量越大,清熱力度就越大,用量越小,麻黃辛溫發(fā)汗之力就越強。因此,病人以無汗為主,體溫尚在39℃以下,可適當(dāng)減少石膏用量。體溫若持續(xù)在39℃以上不退,煩躁明顯,則應(yīng)該加大石膏用量,這也進一步體現(xiàn)了嚴師的臨床辨證思維。且對比原方,加大了桂枝用量(6g增至9g),此處桂枝的作用,嚴師與邵家東等[4]的觀念一致,認為桂枝并非助麻黃發(fā)汗,而是振奮心陽以制約麻黃峻猛發(fā)汗而傷心陽之弊。另外,須注意的是,該方中甘草的用量不可減少。陶弘景《本草經(jīng)集注》載:“世方動用附子,皆須甘草,或人參、干姜相配[5]?!备什莶粌H協(xié)助調(diào)和生姜、大棗,益氣補中,調(diào)和營衛(wèi),尚能解附子之毒。
嚴師提出服藥方法為少量頻服,少量是考慮需發(fā)汗又需謹防過汗,頻服一則補足少量的藥力不足,一則又利于密切觀察患者病情變化。并謹遵中病即止的原則,如汗出熱退且不復(fù),則無需盡劑。若服藥后不汗出,則考慮藥輕病重,需增加服藥頻次。這種服藥方法,亦可供羸弱之體患急性重病時參考。