用仲景方從“治水腫三法”論皮膚病的治療

蔣含嫣

寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315101

皮膚病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情往往纏綿反復(fù)，甚至有遷延數(shù)十年難愈者，給患者造成極大的痛苦。筆者總結(jié)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為皮膚病的發(fā)病原因主要是氣血不和，臟腑失調(diào)，風(fēng)濕熱蟲毒侵襲肌膚，邪毒結(jié)聚而致，常表現(xiàn)為瘙癢、脫屑、紅熱灼痛、皰疹、滲出、糜爛等?；疾∪站茫禎耩鲅獌?nèi)生，又可致虛，而出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、瘀斑、結(jié)節(jié)等癥狀?！伴_鬼門，潔凈府，去宛陳莝”出自《素問·湯液醪醴論》，為治水腫三法，通過發(fā)汗、利小便、逐瘀血，將積聚于皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、臟腑中的水飲惡血排出，達(dá)到治療目的。筆者將此法應(yīng)用于皮膚病的治療當(dāng)中，同樣收到顯著療效。張仲景于《傷寒雜病論》一書中，創(chuàng)立了一系列組方精妙、配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆絼?，柯琴嘗謂：“仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科?！惫P者在治療皮膚病過程中，遵循“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”的治療方法，靈活運(yùn)用仲景方，效果顯著，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 開鬼門

1.1 慢性蕁麻疹：戚某，女，54歲。2018年11月6日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚突發(fā)性作癢，搔抓后皮膚微腫，出現(xiàn)細(xì)小丘疹、風(fēng)團(tuán)，色淡，稍時(shí)消退，經(jīng)中西醫(yī)多次治療，病情反復(fù)?？滔乱娭苌泶笃t色風(fēng)團(tuán)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，此起彼消，瘙癢，遇風(fēng)遇寒加重，患者自覺疲勞，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷：癮疹。證屬風(fēng)寒束表、營衛(wèi)不和，治以疏風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)，方用麻桂各半湯加味。處方：麻黃、桂枝、炒白芍、杏仁、炒白術(shù)、防風(fēng)各9g，生姜3片，大棗5枚、炙甘草6g、生黃芪12g。5劑。水煎，早晚各服1次。服上藥微汗出而病大減，隨癥加減續(xù)服14劑愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

本例患者素體陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒邪氣侵襲肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，邪氣郁于皮毛腠理之間而發(fā)癮疹。尤在涇曰：“邪盛而攻走經(jīng)筋則痛，邪微而游行皮膚則癢也?！北静⌒霸谄つw，故以辛溫輕散，小發(fā)其汗之法投以麻黃桂枝各半湯?！秱摗返?3條：“太陽病，得之八九日……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜麻黃桂枝各半湯?！闭潜硎隽吮硇安坏媒?，郁于皮膚腠理，而致皮膚瘙癢的解法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！蓖ㄟ^開泄腠理，宣發(fā)肺氣，使邪氣隨汗而解。因患者正氣不足，邪氣又微，腠理閉塞，故麻黃湯與桂枝湯各取小劑合用，既可溫陽散寒，疏通腠理，調(diào)和營衛(wèi)，又能防發(fā)汗太過傷正。

1.2 帶狀皰疹：李某，女，83歲。2019年6月7日初診。患者自述1周前右胸皮膚刺痛，3日后出現(xiàn)密集水皰丘疹，日漸增多，疼痛加重?？滔乱娪倚爻纱厮挸蕩罘植?，累及后背右側(cè)，皰壁緊張，皮膚鮮紅，劇烈疼痛，自覺發(fā)熱，伴有心煩口渴、無汗、咽癢咳嗽，舌紅、少苔，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹，中醫(yī)診斷：蛇串瘡。證屬邪熱郁肺，治以清肺泄熱，涼血解毒，方用麻杏石甘湯加味。處方：麻黃、杏仁、生甘草、赤芍、丹皮、連翹各9g，生石膏（先煎）、生地各30g，大青葉、板藍(lán)根、白茅根、延胡索20g。5劑。水煎，早晚各服1次。藥后微汗出咳止，皰疹收斂，疼痛減輕。再進(jìn)滋陰涼血清熱藥7劑乃愈。

麻杏石甘湯原用于溫病誤治后，里熱壅盛，肺氣郁閉，“汗出而喘，無大熱者”。方中麻黃、石膏合用宣肺泄熱，是“火郁發(fā)之”之義，石膏倍用于麻黃，取麻黃辛味而去其溫性。張錫純主張“若其癥非汗出且熱稍重者，用此方時(shí)，原宜因癥為之變通”。本病患者素體陰虛內(nèi)熱，復(fù)外感風(fēng)熱邪毒，內(nèi)外合邪，郁閉肌膚，閉塞腠理而發(fā)病，又皮疹發(fā)于胸背，兼有咽癢咳嗽，故認(rèn)為邪氣襲于上焦。本病表邪未解，又入里與素有之虛火相合，兩火互勢(shì)，上襲于肺，表現(xiàn)出身熱、口渴、咳嗽等熱入氣分之癥。此證同用仲景之“汗”“清”兩法，使邪從肌膚腠理透出。劉完素《素問玄機(jī)原病式》謂：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！闭J(rèn)為玄府是一種氣液升降出入的超微結(jié)構(gòu)，非狹義之汗孔。因而筆者認(rèn)為，“開鬼門”亦非狹義之汗法，凡宣通氣液之法皆應(yīng)屬于“開鬼門”。

“開鬼門”之法在皮膚病的治療上應(yīng)用廣泛，只要有汗孔閉塞、營衛(wèi)失和、肌膚失養(yǎng)之象，即可使用。比如銀屑病，常為冬重夏輕，說明夏季出汗可緩解癥狀，是典型的腠理閉塞，玄府不通的表現(xiàn)。又因此病臨床常見素體陽虛，病程纏綿，舌淡苔白脈沉，一派陽虛之象，可予麻黃細(xì)辛附子湯,既發(fā)太陽之汗，開通玄府，又可溫通少陰，扶陽氣之虛，補(bǔ)散兼施，表里雙解。

2 潔凈府

劉某，男，22歲。2018年4月12日初診。患者自述素有皮膚過敏史，半月前爬山后四肢及軀干突發(fā)皮疹，刻下見周身紅斑、丘疹，色鮮紅，滲出較多，皮溫高，劇烈瘙癢?；颊咦杂X疲勞，煩躁，口渴，大便干，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：濕疹，中醫(yī)診斷：濕瘡。證屬濕熱蘊(yùn)膚，治以清熱利濕止癢，方用麻黃連翹赤小豆湯合茵陳蒿湯加減。處方：麻黃、杏仁、梔子各9g，連翹、桑白皮、苦參、白鮮皮各12g，赤小豆30g，茵陳15g，大黃6g，生姜3片。7劑，水煎，早晚各服1次。藥后滲出減少，皮疹收斂，瘙癢減輕。續(xù)服7劑，無滲出。后再進(jìn)清熱養(yǎng)陰方調(diào)理1周后痊愈。

濕疹為風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致，方中麻黃、生姜辛溫解表散邪；杏仁宣肺利水；連翹、桑白皮苦寒清熱利濕；赤小豆利水除濕，消腫解毒；甘草、大棗健脾和胃，助運(yùn)化水濕。本癥有心煩、口渴、小便短赤、苔黃等癥，為熱擾心神，熱邪傷津，濕熱壅滯，三焦水道不利所致。茵陳蒿湯中茵陳苦寒，擅清熱利濕，疏利肝膽，為利濕退黃要藥；梔子清泄三焦之火而通水道，使?jié)駸嶂皬男”闳?；大黃泄熱通便，行瘀導(dǎo)滯，使?jié)駸嶂皬拇蟊闳?。張錫純認(rèn)為“大黃之色能直透小便，故少用之亦善利小便”。麻黃連翹赤小豆湯與茵陳蒿湯合用，即能開腠理而發(fā)汗，清除在上的濕濁之氣，又通過利尿，潔凈膀胱之府，祛除下焦的濕濁之氣，使表里宣通，濕熱得以清泄?！皾崈舾睂儆谥嗅t(yī)八法中“消法”的范疇，將體內(nèi)有形之濕邪漸消緩散。急性濕疹水皰滲液多，水濕浸漬肌膚，清熱利濕為治療的重點(diǎn)，縱觀上癥全方，發(fā)汗和通利小便是清利濕熱的主要途徑，“開鬼門”與“潔凈府”兩法共用，方能將濕熱之邪盡數(shù)排出。

3 去宛陳莝

樓某，女，74歲。2015年7月11日初診?；颊咦允鲈缒晟钇D辛，常于冬日涉水，且長年站立工作，病史已有30余年，初期為小腿踝上伸側(cè)單個(gè)小結(jié)節(jié)，皮膚紅，瘙癢，后逐年增多，小腿結(jié)節(jié)增至七八個(gè)，繞脛而生，逐漸蔓延至大腿、上臂，此消彼長，夏輕冬重，經(jīng)中西醫(yī)多次治療，病情反復(fù)?？滔掳Y見肌膚甲錯(cuò)，色黯黑，小腿腫脹，靜脈曲張，散在分布多個(gè)小結(jié)節(jié)，色黯紅，部分有破潰，結(jié)節(jié)處皮溫高，大腿及上臂少量結(jié)節(jié)，頸側(cè)亦見1枚，患者自覺乏力，下肢疼痛，脹麻，冬日下肢冷如浸冰中，腰酸冷，因疼痛而夜寐難安，舌淡、苔白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑，中醫(yī)診斷：瓜藤纏。證屬寒濕入絡(luò)，痰瘀血阻，治以溫陽散寒祛濕，化瘀通絡(luò)補(bǔ)虛。方用黃芪桂枝五物湯合大黃?蟲丸加減。處方：炙黃芪、磁石（先煎）各30g，黨參、鱉甲（先煎）各20g，桂枝、白芥子各9g，白芍15，赤芍、當(dāng)歸各12g，大棗9g，生姜3片，生甘草6g。7劑。水煎，早晚各服1次；大黃?蟲丸（水蜜丸），每次3g，1日3次?；颊叻?月后方初見療效，肢腫疼痛減輕，隨癥加減服藥10月余，結(jié)節(jié)皆平，冬日無新發(fā)皮疹，畏寒肢冷減，遂續(xù)服1月鞏固療效，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

此病由寒濕侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，寒痰阻絡(luò)所致?；颊卟〕倘站?，年邁體虛，氣血不足，陰陽兩虛，脈道閉阻不通，肌膚失養(yǎng)，足趾青紫，肢節(jié)麻木疼痛，畏寒怕冷，諸癥合參，當(dāng)屬血痹，治宜黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，通陽行痹。方中黃芪益氣實(shí)衛(wèi)；桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹；芍藥養(yǎng)血和營；與桂枝合用調(diào)營衛(wèi)和表里；生姜、大棗即可調(diào)和營衛(wèi)又可健脾和中，更加黨參健脾益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；磁石補(bǔ)腎益精，潤下軟堅(jiān)，消癰散結(jié)；白芥子溫化寒痰，通絡(luò)止痛。因痰血凝滯日久，化生郁火，另加赤芍清熱涼血，散瘀止痛；鱉甲滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)。尤在涇曰：“干血不去，則不足以留新血而灌溉不周，故去之不可不早也。”此患者病久，積滯陳結(jié)，宜用大黃?蟲丸。黃芪桂枝五物湯與大黃?蟲丸兩者合用，有益氣溫經(jīng)、滋陰清熱、活血祛瘀、和營通痹之功。

《素問直解》曰：“莝，腐也?！薄端貑柤ⅰ芬嘣唬骸案邽榍s?！薄巴稹敝赣舴e，“陳”指陳腐，“宛陳莝”即為郁積陳腐殘留的糟粕。積聚體內(nèi)的宿食、燥屎、冷積、瘀血、水飲等有形之邪皆可稱之為“宛陳莝”，包括本患者數(shù)十年瘀積于脈道的腐結(jié)，皆為需祛除的對(duì)象。

4 結(jié)語

皮膚病初起為邪氣阻遏三焦，氣機(jī)升降出入受阻，氣郁抑制所致。病久則津液不行，水濕停滯，水不流而生腐，瘀血痰飲等各種代謝廢物堆積。筆者臨床運(yùn)用“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”三法治療皮膚病，如用開鑿疏通法治理河道，全面清除體內(nèi)瘀積的各種代謝廢物，小至皮膚毛竅，大至臟腑血脈，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液運(yùn)行無礙。三法之中，“開鬼門”之法運(yùn)用尤為廣泛，臨證遇邪氣在表，阻遏腠理時(shí)單獨(dú)運(yùn)用可疏風(fēng)透邪止癢，與“潔凈府”法配合使用則寓“提壺揭蓋”之意，能宣發(fā)肺氣，使通利水濕之效倍增，且肺與大腸相表里，亦有利于糟粕從腸道排出，加強(qiáng)“去宛陳莝”之功。綜上，以“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”三法為指導(dǎo)，運(yùn)用仲景方治療多種皮膚病，療效甚佳。