程志源辨治小兒咳嗽經(jīng)驗擷要

陶小華

武義縣第一人民醫(yī)院 浙江 武義 321200

咳嗽，作為一種癥狀可以出現(xiàn)在所有肺系疾病中。由于小兒藩籬疏，肌膚嫩，衛(wèi)外功能不足，易于外感時邪；且臟腑嬌嫩，一旦病邪入里或內(nèi)傷痰食，則難驅(qū)邪外出，以致肺失宣降而發(fā)生咳嗽。程志源主任中醫(yī)師是全國基層優(yōu)秀名中醫(yī)、首批浙江省基層名中醫(yī)、金華市名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事兒科臨床工作30余年，在小兒咳嗽的診斷、立法與用藥等方面經(jīng)驗豐富，療效顯著。筆者作為程老師學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人從師侍學(xué)，獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)分享如下。

1 對病因病機的認(rèn)識

程老師認(rèn)為，“本虛標(biāo)實”為小兒咳嗽的基本病理特征，標(biāo)實為風(fēng)痰食瘀，而本虛主要為肺脾氣虛。小兒形氣未充，肺氣常虛，腠理疏松，衛(wèi)外不固，脾常不足，易于痰濕內(nèi)停。若外感風(fēng)邪，則易引動伏痰，風(fēng)痰互結(jié)，閉阻肺氣，宣降失司而出現(xiàn)咳嗽；又小兒脾氣虛，運化功能不足，且飲食不知自節(jié)，易致食積不化；小兒久病必虛，虛則氣血運行不暢而成瘀，氣血瘀滯于肺則聚濕成痰。另外，程師還認(rèn)為，小兒為“純陽”之體，即使外感風(fēng)寒，每易入里化熱，故小兒咳嗽以熱病居多；且肺為嬌臟，風(fēng)邪犯肺，肺臟易成高敏狀態(tài)。

2 以咳嗽時間及伴隨癥狀判斷病變部位

根據(jù)臨床實踐，程師擅長以咳嗽的發(fā)作時間、伴隨癥狀來判斷病變部位。他認(rèn)為夜間或早晨咳嗽，多為鼻咽部疾病，常見的有鼻炎、鼻竇炎、皰疹或濾泡性咽（峽）炎、扁桃體、腺樣體肥大等，也多見于咳嗽變異性哮喘（過敏性咳嗽）。其中，鼻炎、鼻竇炎咳聲重濁，多伴有夜間鼻塞或口臭、鼻衄、惡心或前額頭痛昏蒙，咽后壁可見黃綠色或白色濃涕；皰疹、濾泡性咽（峽）炎或咳嗽變異性哮喘以干咳為主，可伴有咽癢，咽后壁或咽峽可見細小皰疹、透亮濾泡甚則胬肉增生；急性咽炎、喉炎可表現(xiàn)為犬吠樣咳嗽，多伴聲音嘶?。槐馓殷w肥大、腺樣體肥大引起的咳嗽，多伴有睡眠時打鼾、張口呼吸。

3 立法與遣方特點

根據(jù)以上辨證與辨病相結(jié)合的思想，程師治療咳嗽多從疏風(fēng)清熱化痰、宣肺理氣止咳、活血化瘀通絡(luò)、健脾和胃消食四方面入手，兼顧全面。組方善用藥對，如金銀花-連翹、蟬衣-射干、蘇子-蘇梗、半夏-浙貝、葶藶子-桑白皮、半夏-厚樸、桃仁-杏仁、藿香-佩蘭、柴胡-葛根等；同時考慮小兒“易虛易實，易寒易熱”的特點，非熱象明顯決不輕用苦寒之品，所用基本方藥多為輕清之品而非大苦大寒，若因熱盛而用苦寒藥物則亦“藥不過劑，中病即止”。常用基本方：金銀花、黃芩、連翹、桔梗、射干、蟬衣、防風(fēng)、蘇子、蘇梗、桃仁、杏仁、陳皮、姜半夏、浙貝母、焦六神曲、甘草等。隨癥加減法：鼻塞流涕明顯，加白芷，白涕加辛夷，膿涕加敗醬草；咳嗽劇烈，加葶藶子、僵蠶；喘息，加炙麻黃；打鼾、張口呼吸，加山慈菇；鼻衄，加白及；大便干，加萊菔子；大便溏，加蒼術(shù)。

4 病案舉例

患兒，男，5歲。主訴：反復(fù)咳嗽1月有余。病初曾發(fā)熱，伴流涕，曾先后口服頭孢克洛、阿奇霉素抗感染治療，發(fā)熱、流涕消失，但咳嗽遷延不愈?？淘\：咳嗽臨睡前或凌晨時明顯，咯痰不暢，咳甚作嘔，胃納一般，大便尚調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄白膩，咽充血，兩肺聽診無殊。查血常規(guī)、胸部X線，均未見明顯異常。追述病史，有嬰兒濕疹史。擬診為：咳嗽變異性哮喘，予疏風(fēng)清肺、理氣化痰治療，處方：金銀花、黃芩、連翹、蟬衣、防風(fēng)、炙麻黃、炒蘇子、陳皮、浙貝母、六神曲、蘇梗各6g，射干、葶藶子、桔梗、桃仁、苦杏仁、姜半夏、生甘草各4g。5劑，水煎服。藥后復(fù)診，家長訴患兒陣發(fā)性、痙攣性咳嗽緩解，仍有咳痰不暢，大便偏干，舌質(zhì)紅、苔薄白膩。原方去葶藶子、炙麻黃，加萊菔子、厚樸各6g。5劑。藥后隨訪，患兒咳嗽已基本消失。

方中金銀花、連翹、黃芩、射干、蟬蛻疏風(fēng)清熱，陳皮、蘇梗、桔梗、浙貝、半夏、炙麻黃、杏仁、蘇子、葶藶子理氣化痰、止咳平喘，味皆辛苦而性多溫，辛開苦降則使肺氣通利，性溫則可遏制清熱藥之寒性。桃仁活血化瘀，與杏仁為伍，強化止咳平喘之功效；萊菔子與六神曲配伍，發(fā)揮消食理氣化痰作用。全方寒溫并用、宣降共施，俾余熱得清、痰瘀積食得化，肺與大腸氣機通暢而咳止喘平。