陳意“調(diào)氣”理論述要*

葉 菁 孫海燕 章琦琴 陳 意#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006

陳意教授臨診60年，用藥?kù)`活，源出經(jīng)典，造詣?lì)H深，臨床擅治內(nèi)科脾胃病、肺系病、不寐病及慢性病、疑難雜癥。本文試對(duì)陳老“調(diào)氣”理論學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)作一闡析，簡(jiǎn)述如下。

1 名師簡(jiǎn)介

陳意主任中醫(yī)師，浙江省首批國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)名中醫(yī)，第四、第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾先后任浙江省第十屆人大常委會(huì)委員，浙江省人民政府咨詢委員會(huì)研究員，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)顧問(wèn)，浙江省保健委員會(huì)干部醫(yī)療保健專家，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員，浙江省名中醫(yī)研究院副院長(zhǎng)、研究員。他從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作60年，精于中醫(yī)典籍，旁及東垣、河間、從正、丹溪等諸子百家學(xué)說(shuō)。臨床遣方用藥，最為重視調(diào)理氣機(jī)，自謂“調(diào)氣派”，并將“調(diào)氣”理論靈活運(yùn)用于臨證，主張“調(diào)氣”者，調(diào)不和之機(jī)，以平為期。

2 “調(diào)氣”理論闡述

2.1 氣機(jī)學(xué)說(shuō)溯源：氣機(jī)學(xué)說(shuō)源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·決氣》言：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚……是謂氣。”經(jīng)《傷寒論》柴胡類方發(fā)揮發(fā)展，金元、明清時(shí)期醫(yī)家將其應(yīng)用推至巔峰。有學(xué)者對(duì)以金元明清時(shí)期為主的醫(yī)家觀點(diǎn)著述作了一定的梳理總結(jié)并分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)眾多醫(yī)家重視且從多角度闡述和應(yīng)用氣機(jī)升降理論，具有一定的科學(xué)性、實(shí)用性[1,2]。總的來(lái)說(shuō)，“調(diào)氣”“行氣”“理氣”等理論、論治雖然所占篇幅不少，但是大多立意單一，或?yàn)槟撤N治則，或?yàn)槟撤N治法，或?yàn)槟撤N藥理，涉及綱要或總則的罕見(jiàn)甚至未見(jiàn)。然而“百病皆生于氣”，“調(diào)氣”豈非治療大法？鑒于前人未有專篇論著，陳老認(rèn)為，提出并完善“調(diào)氣”理論十分有必要，并且有臨床意義。

2.2 “調(diào)氣”理論構(gòu)建：陳老從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作已滿一甲子，臨證診疾，最為重視調(diào)理氣機(jī)，自謂“調(diào)氣派”。陳老認(rèn)為“調(diào)氣”者，調(diào)一切不和之機(jī)，以平和為期。相關(guān)的重要學(xué)術(shù)思想包括：“遣方組藥，調(diào)氣為先”“八法增澀，以和統(tǒng)之”“執(zhí)中致和，務(wù)虛求衡”“天人相應(yīng)，治肝擬童”等[3]，活用“調(diào)氣”理論于臨床，屢獲良效。

2.2.1 諸疾百病，皆生于氣：陳老認(rèn)為使機(jī)體正氣充沛和氣機(jī)運(yùn)行順暢是中醫(yī)治療疾病，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)在平衡，達(dá)到平和狀態(tài)的一種重要方法。古代先賢早就認(rèn)識(shí)到人體自身正氣的強(qiáng)弱是發(fā)病與否的決定因素，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。邪氣侵襲是觸動(dòng)因素，即“邪之所湊，其氣必虛”。與《呂氏春秋》所言之“治本”“去害”相合。不論疾病的發(fā)展過(guò)程如何復(fù)雜，“氣機(jī)失調(diào)”總是疾病發(fā)生的啟動(dòng)因子。陳老認(rèn)為維持“正氣充足”是人體平和的基礎(chǔ)，而“調(diào)理氣機(jī)”，維持氣機(jī)運(yùn)行的通暢則是“求平和”的主要手段，是機(jī)體達(dá)到平和狀態(tài)的最佳途徑。

2.2.2 遣藥組方，“調(diào)氣”為先：陳老在臨診處方時(shí)，每以“調(diào)氣”為主旨，特別重視調(diào)理氣機(jī)。其因有三：其一，氣機(jī)者，乃氣之運(yùn)動(dòng)形式，升降出入是謂也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“人以天地之氣生”“百病皆生于氣”“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，氣機(jī)的順暢與否，關(guān)乎病之起、證之治、疾之愈也。臨證診疾，能不調(diào)其氣機(jī)乎？其二，隨著時(shí)代之發(fā)展，疾病之變化亦大也。因饑寒交迫所致的氣血大虧者隨衣食漸豐而日漸少之，多之者乃內(nèi)心浮躁、憂思郁悶也。無(wú)論窮富，皆有煩憂，氣機(jī)不暢者眾也。喻之臨床，以胃脘痛為例，現(xiàn)今社會(huì)，肝胃氣滯者，十有七八之多，中脘脹滿，噯氣頻作，灼痛泛酸，更衣不調(diào)，或兼夾失眠，或疾累肝膽，此等當(dāng)投疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)之方，然舍疏理之藥而不用，反以甘溫益氣滋膩之輩而投之，豈不謬乎？其三，經(jīng)云“四時(shí)百病，胃氣為本”，故調(diào)護(hù)胃氣，素為醫(yī)家所重也。調(diào)氣之品在遣方用藥上多以清靈為長(zhǎng)，芳香悅脾，和胃啟納，脾健胃運(yùn)，氣血乃昌。陳老認(rèn)為此“調(diào)氣”者，絕非彼狹義之理氣耳。正如《老子》第七十七章所言“天之道，損有余而補(bǔ)不足”?！罢{(diào)氣”的應(yīng)用不應(yīng)局限在個(gè)別病證中，而當(dāng)廣泛應(yīng)用于臨床各種病證。所以陳老認(rèn)為，在中醫(yī)治法之中，當(dāng)多寓以調(diào)氣之意，如解表以透氣、和中以順氣、吐下以暢氣、補(bǔ)益以生氣、消導(dǎo)以散氣等，通過(guò)調(diào)氣法治療病證，臨床多有佳效。

2.2.3 “調(diào)氣”之中，尤重中焦：陳老主張的“調(diào)氣”內(nèi)涵廣泛，認(rèn)為“補(bǔ)元?dú)狻⑻钅I精、益肺氣、健脾氣、和胃氣、疏肝氣、瀉肝氣”等，皆屬調(diào)理氣機(jī)的范疇，而中焦脾胃主升降斡旋，與周身之氣機(jī)疏導(dǎo)互為影響，故當(dāng)尤其重視。臨床上先辨病因之主次，再根據(jù)病機(jī)之兼雜，可靈活組合應(yīng)用，以求效全病愈。

2.2.4 “執(zhí)中致和，務(wù)虛求衡”[4]：務(wù)虛求衡為治療的理念，即用務(wù)虛之理論求得陰陽(yáng)平衡，務(wù)虛為宏觀之寓也，務(wù)虛為面，務(wù)實(shí)為點(diǎn)，衡者意之所求也?！扒蠛狻笔侵高_(dá)到陰陽(yáng)平衡、五臟平和的狀態(tài)。此處的“衡”與“和”同義，所以也可說(shuō)務(wù)虛求和。執(zhí)中致和為用藥的理念，執(zhí)中謂持中庸之道，不偏不倚謂之中，謂之合適；有矢中的謂之中，謂之有效；中病即止謂之中，謂之有度，此為用藥之理念也。

2.2.5 八法增澀，以和統(tǒng)之：汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消，乃中醫(yī)治療之八法也。自古而今，醫(yī)者以此為治病之規(guī)矩，然八法之中，無(wú)有固澀之法，何以療虛固脫，治自汗、盜汗、虛泄、滑脫、崩中、漏下之疾？故陳老認(rèn)為，當(dāng)于八法之中，增設(shè)固澀一法，庶可周全?！端貑?wèn)·至真要大論》中云“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，此和法立方之要義也。醫(yī)理浩瀚，其治繁多，終其要者，無(wú)外陰陽(yáng)兩字。陰陽(yáng)平衡，人之常也；陰陽(yáng)失衡，病之變也；陰陽(yáng)復(fù)衡，醫(yī)之功也。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！惫手尾‘?dāng)以調(diào)和為大法，設(shè)汗、吐、下、澀、溫、清、補(bǔ)、消八法，皆以調(diào)和陰陽(yáng)為根本，故陳老提出“以和法統(tǒng)攝八法，以八法分而治之”。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 蠲寒化濕湯：組成：蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、茯苓、陳皮、藿香、香附各10g，高良姜、草豆蔻各6g。此方為陳老蠲寒化濕代表方，功效溫中散寒，理氣化濕，主治慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等屬于中焦寒濕氣滯證者，診見(jiàn)中脘脹痛，喜溫惡寒，納谷不馨，口淡乏味，四肢困重，大便稀溏，劇則吐瀉，舌偏淡、苔白厚膩，脈緩或弦。陳老認(rèn)為寒主收引，濕性黏膩，兩者皆為陰邪，留于中焦，脾陽(yáng)被困，胃陽(yáng)被遏，陽(yáng)氣不展，澀而不行，氣機(jī)失暢，不通則痛。方以蒼術(shù)、高良姜為君，蒼術(shù)苦溫燥濕，辛香健運(yùn)；高良姜辛熱純陽(yáng)，直入脾胃，散寒止痛、溫中止嘔。輔以厚樸苦燥辛散，行氣化濕，消脹除滿；草豆蔻辛溫，助君藥燥濕行氣，溫中止嘔。姜半夏、茯苓、陳皮，乃二陳之意，燥濕健脾、理氣和中。佐使二香，藿香辛而微溫，內(nèi)化濕濁、外透肌表；香附疏肝解郁、理氣止痛，以防土壅木郁之變。本方以苦燥溫散立法，因苦能燥濕，溫能散寒故也，寒去則濕不與之相戀，勢(shì)必孤則可化。

翁某，男，26歲，己亥年芒種后初診。進(jìn)食后嘔吐十日余，伴口中泛酸，惡心無(wú)法進(jìn)食，形容消瘦，面頰凹陷無(wú)華，眼周黧黑，疲憊貌。脾胃虛寒，陽(yáng)氣凝結(jié)，中運(yùn)無(wú)權(quán)，口泛清水，食入而吐，舌淡胖、邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)弱，治擬益氣健脾、溫中和胃為法。方予良附丸合溫膽湯加味。處方：煅瓦楞子、蒲公英各30g，海螵蛸18g，吳茱萸3g，高良姜、甘松各10g，香附、烏藥、川樸、陳皮、炒竹茹、制半夏、茯苓各12g，旋覆花9g，公丁香5g，黃連、砂仁、蔻仁各6g。7劑，水煎服，日服二次。二診訴藥后食至嘔吐間期，小腹脹痛，大便隔日或三日一行，質(zhì)干，舌淡、苔薄，脈細(xì)。守原義出入，上方去蒲公英、蔻仁，加制大黃、枳實(shí)、小青皮各12g。7劑。三診時(shí)自訴嘔吐仍多，但非每餐必嘔，泛酸好轉(zhuǎn)，胃偶有隱痛，二便轉(zhuǎn)常，舌淡、苔薄，脈細(xì)。上方去制大黃、川樸、小青皮、黃連，加白芍18g，甘草10g。7劑。四診時(shí)訴惡心已除，鮮有泛酸，仍有便秘，但腹不脹。舌淡、苔薄，脈細(xì)。上方去炒竹茹、旋覆花，加桂枝10g，制大黃12g。7劑。五診諸癥皆好轉(zhuǎn)，泛酸、嘔吐消失，二便調(diào)。舌淡苔薄，脈細(xì)。上方去砂仁，加炒白術(shù)12g。7劑。

按：《嚴(yán)氏濟(jì)生方·脾胃虛寒論治》[5]中言：“夫脾者，足太陰之經(jīng)，位居中央，屬乎戊己土，主于中州，候身肌肉，與足陽(yáng)明胃之經(jīng)相為表里。表里溫和，水谷易于腐熟，運(yùn)化精微，灌溉諸經(jīng)。若飲食不節(jié)，或傷生冷，或思慮過(guò)度，沖和失布，因其虛實(shí)，由是寒熱見(jiàn)焉。方其虛也，虛則生寒，寒則四肢不舉，食欲不化，喜噫吞酸，或食即嘔吐，或卒食不下，腹痛腸鳴，時(shí)自溏泄，四肢沉重，常多思慮，不欲聞人聲，夢(mèng)見(jiàn)飲食不足，脈來(lái)沉細(xì)軟弱者，皆虛寒之候也。”指出脾胃虛寒的臨床表現(xiàn)。本案患者因“反胃”來(lái)診，所見(jiàn)皆是脾胃虛寒之象。治當(dāng)溫中健脾，和胃降逆，予溫中和胃輔以重鎮(zhèn)制酸，助脾胃陽(yáng)氣回生，氣機(jī)轉(zhuǎn)復(fù)。

3.2 疏降和胃湯：組成：煅瓦楞子30g，海螵蛸18g，浙貝母15g，黃連6g，吳茱萸3g，姜半夏9g，陳皮、茯苓、炒竹茹、炒枳實(shí)各12g。此方為陳老疏降和胃代表方，功效和中降逆，疏肝平胃，主治慢性胃炎、慢性食管炎，屬肝胃不和證。診見(jiàn)中脘脹滿，時(shí)有隱痛，噯氣吞酸，嘈雜不適，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。方解：肝主疏泄，胃主受納，肝氣宜順，胃氣宜降，肝胃不和，氣機(jī)升降逆亂。胃居中土，喜燥惡濕，宜降不宜升，陳老綜觀胃疾屬于肝胃不和者，十有七八由“肝胃失和、斡旋無(wú)權(quán)、氣逆于上”所致，治療當(dāng)從“和中降逆、疏肝平胃”入手。方中煅瓦楞子味咸性平，入肺、胃、肝經(jīng)，可制酸止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，擅治胃痛泛酸；海螵蛸味咸澀性溫，入脾、腎經(jīng)，可制酸止痛、收斂止血；浙貝母味苦性寒，入肺、心經(jīng)，可降氣散結(jié)，與海螵蛸配伍即為“海貝散”，制酸降氣。三藥共為君藥。半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備，為臣藥。陳皮辛苦偏溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源，三藥共為佐使。諸藥配伍，共奏和中降逆、疏肝平胃、化痰止嘔之效。若心煩口苦，氣郁化熱者，可加梔子、黃連泄肝和胃；若氣逆痰阻，昏眩惡心者，可加菖蒲、遠(yuǎn)志降逆化痰；若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、雞內(nèi)金消食化積；若呃逆頻發(fā)者，可加丁香、代赭石降逆止呃。

王某，男性，45歲，乙亥年霜降后初診。嘈雜易饑3月余，口苦心煩，泛泛欲嘔，多思善慮，伴心悸寐劣，舌紅、苔薄微黃，脈弦滑而數(shù)?？谥兴嵛稙槟練庵杏啵须s易饑乃胃火之亢盛，心泛欲嘔，胃氣上逆之征也，多思善慮，肝木失疏之候也，舌紅、苔薄微黃，脈弦滑而數(shù)，此肝胃不和也。胃不和則臥不安也，是以夜不安寐，心悸不寧。中醫(yī)診斷為嘈雜，辨證為肝胃不和證，以疏肝達(dá)郁、和胃安神立法。方予黃連溫膽湯合玉女煎加減。處方：旋覆花、佛手片、厚樸、郁金、知母、姜半夏、炒竹茹、茯苓各12g，煅瓦楞子、生石膏、淮小麥各30g，吳茱萸2g，蔻仁、川連、五味子各6g。7劑，水煎服，日服兩次。

按：《景岳全書(shū)·嘈雜》[6]曰：“其為病也，則腹中空空，若無(wú)一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，則胸膈懊儂?！痹摬∮刑搶?shí)之別，此案患者為實(shí)證之胃火證，因胃氣不降反升，肝胃失和而致。方中玉女煎清泄胃熱；左金丸疏肝瀉火和胃，且此處用黃連亦有“實(shí)則瀉其子”之意；溫膽湯清熱和胃、利膽止嘔；旋覆花、煅瓦楞子降逆制酸；淮小麥、五味子助眠安神。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“煩渴嘔吐，皆熱證也；其吐必酸，為熱明矣?！比焦残袨a火和胃之效，并佐以助眠安神，方藥對(duì)證，效果明顯。

4 小結(jié)

陳老六十年臨證診療中最為重視調(diào)理氣機(jī)，此“調(diào)氣”，絕非狹義之理氣耳?！鞍俨〗陨跉狻?，調(diào)之以平為期，“調(diào)氣”之法，自當(dāng)非止一端，順其病勢(shì)，隨證治之，或升或降、或固或泄、或出或入，皆調(diào)氣之屬?！罢{(diào)氣”理論是氣機(jī)理論的延伸和運(yùn)用，是陳老六十年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的高度濃縮，也是未來(lái)“調(diào)氣派”的主要學(xué)術(shù)思想，是“百病生于氣”的理論聯(lián)系實(shí)際，以臨床效果作理論支撐，是值得廣泛應(yīng)用于臨床的中醫(yī)理論。希冀今后有醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)“調(diào)氣”理論進(jìn)一步創(chuàng)新和發(fā)展，使中醫(yī)再現(xiàn)“百家爭(zhēng)鳴”。