關(guān)于《傷寒論》中三樞理論的理解*

關(guān)運祥，陳景霞，王寶亮

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450000)

《傷寒論》是東漢張仲景經(jīng)典著作，為闡述外感熱病治療規(guī)律的專著，共包含10卷。第3～6卷主要論述太陽、陽明、少陽、太陰、少陰等六經(jīng)病診治及預(yù)后情況，是《傷寒論》全書綱領(lǐng)，同時以《黃帝內(nèi)經(jīng)》精神分析證實其六經(jīng)形證可劃分為“三陽證”和“三陰證”。三樞理論是基于六經(jīng)形證基礎(chǔ)上的理論，一是指少陽為樞，少陽內(nèi)近陽明，外臨太陽，可調(diào)節(jié)陽明表里陽氣正常出入；二是指少陰為樞，少陰位于厥陰、太陰之間，總司水火；三是指三焦之樞，可通元氣、運水液[1-3]。腦病發(fā)生發(fā)展與頸部動脈血氣受阻、腦部局部氣血失調(diào)相關(guān)，而少陽樞機(jī)不利可誘發(fā)頭痛發(fā)作，厥陰亦可受累。因此，考慮腦病可通過三樞理論理解治療[4-5]。

1 三樞起源

三樞是三樞機(jī)總稱。《說文解字》中解釋“戶樞”是指門軸?！豆茏印に亍分袠?biāo)注樞“主運轉(zhuǎn)”，說明樞為轉(zhuǎn)動，為中心、樞紐。明朝醫(yī)學(xué)家張介賓提到“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入”，認(rèn)為樞是人體陽氣出入的關(guān)鍵?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！币越?jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)闡述樞機(jī)理論。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，后代醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，將樞機(jī)理論與人體臟腑功能相關(guān)聯(lián)，其中《傷寒雜病論》將人體五臟六腑功能及疾病發(fā)展與六經(jīng)形證、樞機(jī)理論相關(guān)聯(lián)，闡釋不同病理基礎(chǔ)。目前，在三樞理論中多將三樞理論與臟腑疾病相關(guān)聯(lián)。徐進(jìn)友等[6]在其研究中以三樞理論為基礎(chǔ)進(jìn)行肺病治療，可有效改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀。楊傲然等[7]在對胃食管反流病治療中以三樞理論為治療基礎(chǔ)，獲得理想效果，說明在對臟腑疾病治療中運用三樞理論闡釋疾病發(fā)生發(fā)展，并以其為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，可有效控制疾病癥狀，滿足治療需求[8-9]。

2 腦病概述

腦病是指多種原因引發(fā)的腦循環(huán)障礙、腦損傷疾病總稱，發(fā)病后會出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)功能缺損。目前，臨床常以手術(shù)、改善循環(huán)藥物、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療為主；但腦病患者康復(fù)周期較長，影響其生活質(zhì)量。 中醫(yī)腦病中主要包括中風(fēng)、癇證、頭痛、眩暈、厥證等，不同腦病均可歸為中醫(yī)腦病類型，每種疾病的病機(jī)存在明顯差異，但辨證不離虛實，虛指陰、陽、氣、血不足，實指痰、風(fēng)、火、瘀有余，腦病中醫(yī)證型多表現(xiàn)為虛實夾雜，或以實為主，實中兼虛，或以虛為主，虛中夾實。雖病在于腦，但與腎臟、脾胃、肝臟等功能密切相關(guān)[10-11]。近年來，臨床醫(yī)學(xué)對中醫(yī)學(xué)理論及治療方案重視程度提高，在其常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)學(xué)理論治療方案，可進(jìn)一步提升治療效果，縮短患者康復(fù)周期。

2.1 三樞理論及運用

2.1.1 少陽為樞

少陽為樞，主要樞轉(zhuǎn)表里陽氣出入。太陽又稱巨陽，為陽之最外。兩陽合而盛大為陽明，其中少陽之陽對周身具有長養(yǎng)、生發(fā)之效，稱為少火。太陽為開，陽明為闔，少陽位于半表半里之間，具有疏調(diào)、升發(fā)、宣通之效，因此稱少陽為樞[12-13]。少陽樞機(jī)不利，與腦病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。少陽樞機(jī)不利主要反應(yīng)膽、三焦病理變化，以氣機(jī)升降失司、水液運行障礙為主。邪犯少陽，可致氣機(jī)升降失常，引發(fā)陰陽逆亂、表里不和，最終致氣滯、氣郁、氣逆等癥狀；而水液運行受阻可生濕，凝聚成痰，痰濕日久不化，可使經(jīng)絡(luò)瘀滯化火；肝膽經(jīng)氣不利，致脾胃運化無權(quán)、肝木克制脾土，使氣血生化乏源，致陰陽失調(diào)，六腑清陽、五臟精華虛損無法上達(dá)清竅，誘發(fā)腦病。氣血陽明不足可進(jìn)一步加重痰瘀生成，血虛、熱極、陰虛可動風(fēng)，進(jìn)一步引發(fā)人體氣機(jī)紊亂，加重陰陽失衡，影響腦病患者康復(fù)能力[14-15]。以上理論均說明腦病發(fā)生與少陽樞機(jī)不利相關(guān)。

①頸源性頭痛治療辦法。頸源性頭痛是指頸椎伴或不伴頸周組織功能性或器質(zhì)性病變引發(fā)的頭痛。目前，西醫(yī)治療該病主要以藥物、手術(shù)治療為主，但存在復(fù)發(fā)率高、手術(shù)創(chuàng)傷大、長期用藥副作用大等缺點。中醫(yī)治療頸源性頭痛具獨特優(yōu)勢。在六經(jīng)辨證中，頸源性頭痛屬少陽頭痛、明陽頭痛、厥陰頭痛。在少陽為樞理論中，該病發(fā)病基礎(chǔ)為少陽樞機(jī)不利，影響陽明經(jīng)、太陽經(jīng)正常發(fā)揮生理功能，可通過“調(diào)筋”“治經(jīng)”有機(jī)結(jié)合，以改善患者頭痛情況。有研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛與耳大神經(jīng)、耳后神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)受到激惹、卡壓相關(guān)，而手、足少陽經(jīng)分布區(qū)域與上述神經(jīng)及其分支分布區(qū)域重合，因此以“少陽為樞”為理論基礎(chǔ)，可將調(diào)和經(jīng)脈氣血、疏通少陽樞機(jī)、平衡經(jīng)筋作為治療頸源性頭痛思路[16-18]。目前，在對頸源性頭痛患者以“少陽為樞”為理論基礎(chǔ)治療中，主要治療方案包括小柴胡湯、中醫(yī)特色治療方案等。針刀治療對頸源性頭痛的主要機(jī)制為調(diào)整頸部平衡能力，改善水腫、緩解疼痛感。通過針刀治療整體松解作用，可作用在頸部異常應(yīng)力集中點，以糾正頸源性頭痛生物力學(xué)失衡特點。針刺頸枕八穴可改善局部血運狀態(tài)緩解頭痛，但治療多為局限性，對患者整體氣機(jī)影響較小。小柴胡湯為少陽病經(jīng)典方，出自《傷寒論》，方中柴胡為少陽經(jīng)引經(jīng)藥，可輕揚升散，調(diào)暢氣機(jī)，直達(dá)頭面；黃芩苦寒，可清少陽膽腑之火，與柴胡合用，可傾瀉火郁、暢達(dá)氣郁；半夏辛溫，可助柴胡、黃芩攻少陽之邪；人參、甘草片、生姜、大棗可實里固表、扶正祛邪，具有調(diào)和營衛(wèi)、和胃益氣之效。②癡呆治療辦法。癡呆又稱“呆病”，是一種認(rèn)知功能、記憶能力進(jìn)行性損害疾病，多見于腦創(chuàng)傷、腦神經(jīng)損傷，涵蓋多種腦病臨床癥狀，包括腦卒中、腦創(chuàng)傷、阿爾茨海默病等，多發(fā)生于中老年人群。隨著我國人口老齡化加重，癡呆發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅我國老年人生命安全。少陽樞機(jī)調(diào)和，相火首位，陰陽之精合以成形，陰陽之氣和以生神，而精足則神明，神明則強(qiáng)記不忘。《醫(yī)法圓通》中曾介紹，健忘有陰虛、陽虛之分，但可以統(tǒng)一歸為精神不足。膽主決斷，在精神思維活動中起到判斷、決定之效，同時可協(xié)助肝疏泄、調(diào)暢情志，使心情舒暢，少焦慮。膽與三焦藏瀉相輔相成，調(diào)和失衡，則使精氣轉(zhuǎn)輸不暢，清氣無法上升于腦，濁氣無法下降，使逆亂上沖、凝聚成邪，而少陽可使膽木春升，糾正氣機(jī)逆亂。隨著年齡的增長，先天之精氣易耗難補(bǔ)，以少陽膽木克伐脾胃中土，可作用在脾胃消化過程中，促生精血，延緩神志不明。

在對癡呆治療辦法中，以藥物治療、電刺激治療、康復(fù)訓(xùn)練等為主，通過營養(yǎng)神經(jīng)、幫助患者完成神經(jīng)功能重建，以改善其腦神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀，但難以滿足患者快速康復(fù)需求。在對癡呆患者治療中，小柴胡湯仍為治療關(guān)鍵。近年來，臨床對癡呆研究逐漸深入，治療中運用小柴胡湯聯(lián)合其他中藥方劑治療可進(jìn)一步調(diào)理臟腑功能，包括龍骨牡蠣湯、陽旦湯、陰旦湯等，通過強(qiáng)肝膽、固腎精，以阻斷逆亂，使精氣上升于腦，改善癡呆癥狀。

2.1.2 少陰為樞

《素問·陰陽離合論篇》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”而太陰居中，腹部布陰氣，為開，厥陰受納絕陰之氣，為陰，少陰為腎；精氣充滿則肝職其合，腎氣不充則開闔失常，因此少陰為樞軸。若水火失和、氣機(jī)不利，使陽氣被郁，陰陽不相順接，見四肢厥逆、心陽不振?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈……出屬心系，下膈絡(luò)小腸……從心系上挾咽，系目系?！闭f明心、腦、手少陰心經(jīng)三者關(guān)系密切。心主穴，上供腦，若血足則腦髓充盈，使神明得養(yǎng)。 少陰屬心腎，統(tǒng)水火二氣，使心腎水火上升有序，上下交融，若樞機(jī)不利則心腎陽虛，痰瘀互阻，陰寒內(nèi)盛。血瘀痰生，痰濁內(nèi)留，上則瘀阻腦絡(luò)，使清竅不清，元神失聰，靈機(jī)記憶皆失，出現(xiàn)心悸、昏昏欲睡等腦部疾病[4]。若樞機(jī)不利則心陽亢于上，腎陰虛于下，使心腎不交、虛熱化邪。《永類鈴方》曰：“健忘者……或心中熱甚，則腎水衰而志不精一，皆能健忘。”李中梓曾介紹，心不下交于腎則擾亂神明，而腎不上交于心則使精氣虛浮無法受用，說明少陰樞機(jī)不利可引發(fā)心腎不交、腦神失養(yǎng)。少陰熱化證易出現(xiàn)急躁不安、夜不安眠、狂躁多言等精神行為障礙表現(xiàn)[19]。呆病治療主要以營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等為主，但治療效果相對較差。呆病患者盡管處于陰陽雙虛狀態(tài)下，但總會出現(xiàn)一方陽盛或陰盛情況。因此，陰病轉(zhuǎn)歸可出現(xiàn)熱化證或寒化證。

①少陰寒化。少陰寒化證與呆病生理機(jī)能減退相關(guān)，癥見手足厥逆，欲吐不吐，下利清谷，脈微細(xì)，神情呆滯，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，心悸易驚，少言懶動。此時，治療以溫補(bǔ)心腎之陽為主[20]。四逆湯可溫壯陽氣，心氣虛、心竅閉，可加石菖蒲、人參等，以強(qiáng)化扶正固本、化痰開竅之效。②少陰熱化。少陰熱化證主要表現(xiàn)為煩躁多怒，多疑多慮，舌紅苔干，脈弦細(xì)等癥狀。此時，可運用黃連阿膠湯加減治療，以養(yǎng)陰清熱為治療重點，強(qiáng)調(diào)清心火、滋養(yǎng)腎陰。雞子黃、阿膠可滋心腎之陰，黃芩、黃連可瀉火復(fù)陰，可加山萸肉、熟地黃等藥物滋陰補(bǔ)腎，使水火既濟(jì)、心腎相交，促靈機(jī)記憶恢復(fù)。

2.1.3 三焦之樞

三焦為諸氣運行及水液運行通道。清代吳塘結(jié)合三焦生理特點，總結(jié)出“治上三焦如羽，非輕不舉；治下焦如權(quán)，非重不沉；治中焦如衡，非平不安”，解釋了三焦疾病用藥特點[21-22]。吳尚先以上、中、下三焦分治為治療綱要，使上焦通天氣、中焦通天地之氣、下焦通地氣。

①急性腦病發(fā)作治療辦法。腦病急性發(fā)作主要因上焦虛，使內(nèi)燥化風(fēng)，復(fù)感于邪之所做。以上焦“嚏法”，可急救復(fù)蘇、醒腦開竅。此種治療方案中將藥物研成粉末，以鼻取嚏發(fā)散，可散上焦之霧，以通天氣、解肌膚、升清氣。中風(fēng)患者牙關(guān)緊閉，兩手緊握，可用薄荷、細(xì)辛、甘草片、藜蘆、人參研磨吹鼻；風(fēng)痰喉痹可用巴豆肉燒煙熏鼻；頭風(fēng)可用三盛散或六盛散觸鼻。鼻腔上聯(lián)腦，旁臨眼眶，后通呼吸道，以鼻腔給藥可增強(qiáng)刺激作用，起到急性腦病醒腦開竅的作用。②腦卒中并發(fā)癥治療辦法。腦卒中并發(fā)癥與臟腑虛虧、上下瘀阻相關(guān)，屬中焦瘀阻之證，通過中藥外治可疏通中焦、通天地之氣，以蒸騰營氣以化精微。在對腦卒中并發(fā)癥治療中，臍部正中“神闕穴”為中焦，通過中藥外治法給予納臍、敷臍、灸臍等給藥方案，可通過藥物吸收作用起到驅(qū)寒除濕、活血通絡(luò)、健脾和胃之效，對腦卒中后肩手綜合征、便秘、吞咽障礙等治療中均具良好療效[23-24]。③腦卒中暈厥治療辦法。腦卒中暈厥后主要表現(xiàn)為昏迷、意識障礙等癥狀，中藥內(nèi)服起效較慢。運用藥物布包于下身或灌腸，可利小便、通大便，決下焦之瀆，以通地氣，衛(wèi)氣以司開闔。

3 小 結(jié)

腦病發(fā)生發(fā)展與機(jī)體樞機(jī)轉(zhuǎn)動異常相關(guān)，在對其治療中，需調(diào)節(jié)升降、通天地之氣，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，改善患者臨床癥狀。隨著臨床對三樞理論重視程度提升，其在臨床使用頻率逐漸增加。但目前在對腦病治療中，尚缺乏以三樞理論為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，仍需深入研究。