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    邱保國(guó)研究員經(jīng)方論治中風(fēng)先兆的理論探討*

    2022-12-07 12:56:47王玉玲杜文森邱保國(guó)
    中醫(yī)研究 2022年6期
    關(guān)鍵詞:中風(fēng)病鉤藤先兆

    王玉玲,杜文森,邱保國(guó)

    (1.河南省第二人民醫(yī)院,河南 鄭州 451191; 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

    中風(fēng)病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病,以發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率高為特點(diǎn),是全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,也是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[1]。近年來(lái),針對(duì)中風(fēng)病的研究、治療、預(yù)防引起了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。雖然近年來(lái)我國(guó)腦卒中防治取得了一定成效,但發(fā)病率仍然很高,且有持續(xù)加重之勢(shì)[1]。在該病的預(yù)防、治療和康復(fù)方面,中醫(yī)藥具有較為顯著的療效和優(yōu)勢(shì)。

    邱保國(guó)研究員是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家,全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師,享受?chē)?guó)務(wù)院津貼,榮獲河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)。他從事臨床工作六十余年,臨床診治時(shí)注重辨病與辨證相結(jié)合,在治療心腦血管疾病方面取得了較好效果,尤其在經(jīng)方治療中風(fēng)病和中風(fēng)先兆方面有獨(dú)特的理論體系和經(jīng)驗(yàn),對(duì)中風(fēng)病注重認(rèn)清先兆,強(qiáng)調(diào)早預(yù)防、早診斷、早治療、防復(fù)發(fā)的四原則。他認(rèn)為中風(fēng)抓住先兆早期治療是降低中風(fēng)發(fā)病率和提高治愈率的關(guān)鍵,同時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用食療、樂(lè)療、導(dǎo)引等能有效減少中風(fēng)先兆的復(fù)發(fā)。筆者現(xiàn)對(duì)邱老運(yùn)用經(jīng)方論治中風(fēng)先兆的理論探討如下。

    1 中風(fēng)先兆的歷史沿革

    中風(fēng)先兆是中醫(yī)學(xué)病名,即在中風(fēng)發(fā)生前出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等前驅(qū)癥狀,如在情緒波動(dòng)后或者活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈頭痛,偏側(cè)肢體無(wú)力,偏側(cè)肢體發(fā)麻,視物成雙或模糊,言語(yǔ)不清,吞咽困難,飲水嗆咳,環(huán)指脹痛,健忘,神情呆滯,肌肉跳動(dòng),倦怠嗜睡,站立不穩(wěn)等。中風(fēng)先兆是中風(fēng)的早期信號(hào),該病與中風(fēng)有相似的病因病機(jī),證候要素有“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”等,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要是氣血虧虛、肝腎陰虛,標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)在肝陽(yáng)化風(fēng)、化火,痰瘀阻絡(luò)[2]。中風(fēng)先兆的命名最早追溯到《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》,曰:“形有余則腹脹涇溲不利,不足則四肢不用。血?dú)馕床?,五臟安定,肌肉蠕動(dòng),命曰微風(fēng)?!痹_天益提到“凡大指、次指麻木或不用者,三年中有中風(fēng)之疾”,清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載了中風(fēng)先兆的34種前驅(qū)癥狀,曰:“有偶爾一陣頭暈者,有耳內(nèi)無(wú)故一陣風(fēng)響者,有無(wú)故一陣眼睛發(fā)直者,有睡臥口流涎沫者,有平素聰明忽然無(wú)記性者,有兩手長(zhǎng)顫者,有胳膊無(wú)故發(fā)麻者……”王清任還強(qiáng)調(diào)說(shuō):“因不痛癢,無(wú)寒無(wú)熱,無(wú)礙飲食起居,人最易疏忽?!彼运鲝垜?yīng)切實(shí)做好中風(fēng)預(yù)防工作。王清任所論之中風(fēng)與當(dāng)今人們的認(rèn)識(shí)基本相同,且范圍更廣[3]。張錫純對(duì)中風(fēng)具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí):認(rèn)為中風(fēng)重在預(yù)防,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中著重提出中風(fēng)先兆,并對(duì)中風(fēng)先兆進(jìn)行了科學(xué)歸納,分別提出了腦缺血先兆和腦出血先兆,“是以西人對(duì)于萎廢之證皆責(zé)之于腦部,而實(shí)有腦部充血與腦部貧血之殊”[4];對(duì)中風(fēng)先兆的病機(jī)進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)地概括,對(duì)中風(fēng)先兆的辨證首辨虛實(shí),在此基礎(chǔ)上再辨火盛、陰虧、表邪未解、胃氣不降、宗氣不足、腎精虧虛之區(qū)別,并以脈象、頭目的癥狀、胃的癥狀、心臟的癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙5個(gè)方面進(jìn)行歸納分類(lèi),為中風(fēng)先兆的辨證論治提供了簡(jiǎn)潔的診療方法,對(duì)中風(fēng)先兆的認(rèn)識(shí)更趨完善[5]。馬云枝教授認(rèn)為,中風(fēng)病位雖在腦,但與臟腑關(guān)系密切[6]。邱老通過(guò)多年的臨床觀察,認(rèn)為中風(fēng)患者常有前驅(qū)癥狀,即先兆癥狀。若中老年時(shí)發(fā)眩暈、舌硬、唇麻、肢端麻木、一時(shí)言語(yǔ)不清、眼皮跳動(dòng)、視物模糊、耳內(nèi)無(wú)故蟬鳴、頭項(xiàng)無(wú)故一陣發(fā)直,或煩躁或倦怠嗜臥、健忘、神經(jīng)呆滯等,特別表現(xiàn)一側(cè)面麻、乏力、麻木應(yīng)引起足夠重視。故臨床應(yīng)細(xì)心問(wèn)診,四診合參,早預(yù)防,早診斷,早治療,防復(fù)發(fā)。

    2 審視病機(jī),強(qiáng)調(diào)氣血逆亂和血瘀的致病作用

    中風(fēng)的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)在秦漢隋唐、宋時(shí)期是以“外風(fēng)論”占主導(dǎo)地位,金元時(shí)期拋棄“外風(fēng)論”而創(chuàng)立“內(nèi)風(fēng)論”。元朝王履提出“真中風(fēng)”和“類(lèi)中風(fēng)”,對(duì)中風(fēng)進(jìn)行了創(chuàng)見(jiàn)性分類(lèi)。明朝張景岳正式提出中風(fēng)與外感風(fēng)邪無(wú)關(guān),倡導(dǎo)“非風(fēng)”學(xué)說(shuō),提出該病皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而致病。明朝李中梓又將中風(fēng)病明確分為閉、脫兩證。晚清及近代醫(yī)家認(rèn)為該病的發(fā)生主要是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦所致,至此,對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)日臻完善。上述醫(yī)家雖對(duì)中風(fēng)先兆的癥狀進(jìn)行了描述,但均未提及中風(fēng)先兆的病因病機(jī)及治療。邱老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為中風(fēng)先兆的病機(jī)有以下三方面:①浮陽(yáng)上越,肝陽(yáng)化風(fēng),氣血逆亂,直沖犯腦。患者或因年老體弱,或久病氣血虧損,或勞倦內(nèi)傷,或七情所傷,再加情緒過(guò)激等導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢,引動(dòng)心肝之火,陽(yáng)化風(fēng)動(dòng),氣血逆亂,直沖犯腦而出現(xiàn)眩暈頭痛,或目眩頭脹、偏側(cè)肢體無(wú)力、站立不穩(wěn),或一過(guò)性肢體麻木,語(yǔ)言不利,口眼歪斜,持物落地等風(fēng)盛則動(dòng)之癥。②氣虛血瘀,腦絡(luò)瘀阻,氣血失于流暢,筋脈失養(yǎng)?;颊呋蚰昀象w弱,或素體虛弱氣血不足,或勞倦內(nèi)傷耗傷氣血。而氣為血之帥、血為氣之母,氣不足則不能行血使血瘀脈絡(luò),經(jīng)脈不通則出現(xiàn)肢體麻木疼痛;氣不攝血,血溢脈外,形成離經(jīng)之血阻滯氣機(jī)運(yùn)行,造成氣血逆亂而出現(xiàn)頭暈、乏力,肢體麻木疼痛,氣短,倦怠嗜睡,精神萎靡等;血不足則脈道不充,經(jīng)脈失養(yǎng),不能上榮清竅、清竅失養(yǎng)則出現(xiàn)頭暈、頭蒙,面色無(wú)華,肢體麻木不仁等。③陰虛陽(yáng)亢,血瘀或痰瘀腦絡(luò)而致病。素體陰虛,肝陽(yáng)上亢,化火生風(fēng),風(fēng)火交煽,挾痰上擾,蒙蔽心竅則神志昏迷,流竄于經(jīng)絡(luò)則肢體麻木;風(fēng)痰或痰瘀阻于脈絡(luò)、腦脈,導(dǎo)致脈絡(luò)或腦絡(luò)瘀阻,氣血流通不暢,則出現(xiàn)口眼歪斜、舌強(qiáng)不語(yǔ)或偏癱,舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)。邱老談到,心腦血管疾病是現(xiàn)代發(fā)病率和病死率較高的疾病,中風(fēng)先兆多見(jiàn)于原發(fā)性高血壓、高脂血癥、冠心病、肥胖和糖尿病合并原發(fā)性高血壓者。在中風(fēng)先兆的治療上應(yīng)識(shí)別其病因病機(jī)、原發(fā)病、證型,對(duì)癥進(jìn)行治療。

    3 治未病思想,強(qiáng)調(diào)早預(yù)防是最有效的治療

    早預(yù)防、治未病思想是邱老治療中風(fēng)先兆的核心思想,認(rèn)為早預(yù)防和治未病是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、控制患病率、提高治愈率的關(guān)鍵,能有效控制疾病向中風(fēng)先兆和中風(fēng)發(fā)展。因中風(fēng)先兆和中風(fēng)之間的轉(zhuǎn)換往往表現(xiàn)為進(jìn)展快、察覺(jué)難、治療遲的特點(diǎn),主張?zhí)崆皩?duì)易發(fā)病人群進(jìn)行普查、登記、科普,并根據(jù)辨證類(lèi)型制定相應(yīng)的預(yù)防措施,避免向中風(fēng)發(fā)展。即使不慎出現(xiàn)中風(fēng)先兆也能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、就診、治療,這和現(xiàn)代西醫(yī)進(jìn)行腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的理念是一致的?!峨y經(jīng)·七十七難》云:“經(jīng)言上工治未病,中工治已病,何謂也?然:所謂上工治未病者,見(jiàn)肝之病,則知肝當(dāng)傳之與脾,故先實(shí)其脾氣,無(wú)令得受肝之邪,故曰治未病焉?!睆堉倬霸凇秱s病論序》中言:“余每覽越人入虢之診,望齊侯之色,未嘗不慨然嘆其才秀也。”說(shuō)明在東漢末年對(duì)于治未病和早預(yù)防、早治療已經(jīng)相當(dāng)推崇。孫思邈在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》中“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”的基礎(chǔ)之上提出“上工治未病之病,中工治欲病之病,下工治已病之病”,將疾病分為“未病”“欲病”“已病”3個(gè)層次。以上可以看出歷代醫(yī)家對(duì)治未病的重視。邱老在中風(fēng)先兆預(yù)防中,注重從養(yǎng)生、欲病入手,善于平衡陰陽(yáng),調(diào)整臟腑氣機(jī),因勢(shì)利導(dǎo),根據(jù)不同病因病機(jī)采用導(dǎo)引、頭部耳朵全息按摩、音律調(diào)攝、補(bǔ)先天腎氣、養(yǎng)后天脾氣的辦法,使心神安、氣血旺、經(jīng)脈充,臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈得養(yǎng),從而預(yù)防中風(fēng)先兆的發(fā)生。

    4 治宜求因辨證

    邱老認(rèn)為:中風(fēng)先兆主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致,屬本虛標(biāo)實(shí)證,目前臨床多分為肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾、氣虛血瘀痰濕等類(lèi)型,可分別給予平肝潛陽(yáng)、清熱息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、化痰息風(fēng)、補(bǔ)氣健脾、祛濕化瘀等治則。他根據(jù)以上特點(diǎn),在臨床實(shí)踐中把中風(fēng)先兆分為肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰濕阻逆3型進(jìn)行辨證論治。

    4.1 肝陽(yáng)上亢型

    主證:常見(jiàn)眩暈頭痛,或目眩頭脹,偏側(cè)肢體無(wú)力,或一過(guò)性肢體麻木,語(yǔ)言不利,口眼歪斜,持物落地,舌質(zhì)紅,苔少,脈弦。病機(jī)為肝陽(yáng)風(fēng)火,上擾清竅。治宜平肝潛陽(yáng),清熱息風(fēng)。方用天麻鉤藤飲加減,藥物組成:天麻10~15 g,鉤藤10~30 g,石決明20~30 g,桑寄生10~20 g,杜仲10~15 g,川牛膝10~30 g,珍珠母10~30 g,炒梔子10 g,黃芩10 g,益母草20~30 g,茯神15~30 g,夜交藤20~30 g。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng),降逆,潛陽(yáng),通絡(luò),共為君藥。石決明、珍珠母咸寒質(zhì)重,平肝潛陽(yáng),清熱明目,與君藥合用,加強(qiáng)平肝息風(fēng)之力;川牛膝引血下行,活血利水,共為臣藥。桑寄生、杜仲滋補(bǔ)肝腎以治本;炒梔子、黃芩清肝降火,以折其亢陽(yáng);益母草合川牛膝活血利水,平降肝陽(yáng);夜交藤、茯神寧心安神,共為佐藥。加減:眩暈頭痛劇者,可加羚羊角、龍骨、牡蠣等,以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)息風(fēng)之力;若肝火盛,口苦面赤,心煩易怒,加龍膽草、夏枯草,以加強(qiáng)清肝瀉火之功;脈弦而細(xì)者,加生地黃、枸杞子、當(dāng)歸、何首烏以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰補(bǔ)血,舌苔黃膩,脈弦滑者,加天竺黃、石菖蒲以清熱化痰、定驚開(kāi)竅;若頭疼固定、肢體或舌體強(qiáng)硬、言無(wú)不利,舌質(zhì)紫暗瘀血明顯者,加全蝎、蜈蚣息風(fēng)解痙,當(dāng)歸、桃仁、川芎、赤芍活血補(bǔ)血化瘀,通經(jīng)活絡(luò);若以高血壓而論,本方所用之黃芩[7-8]、杜仲、益母草[9]、桑寄生[10-11]等,經(jīng)研究均有降低血壓之作用。

    4.2 陰虛陽(yáng)亢型

    主證:頭暈頭痛,耳鳴眼花,心煩燥熱,失眠多夢(mèng),四肢麻木,腰腿酸軟,舌質(zhì)紅或暗紅,少津,苔薄白,脈沉細(xì)。病機(jī)為肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢。治宜補(bǔ)益肝腎,滋陰潛陽(yáng)。方用增液湯合天麻鉤藤飲加減,藥物組成:玄參20~30 g,麥冬20~30 g,生地黃10~50 g,天麻10~15 g,鉤藤10~30 g,桑寄生10~20 g,杜仲10~15 g,川牛膝10~30 g,炒黃芩10 g,菊花5~15 g,羅布麻葉10~15 g,龍骨15~30 g,牡蠣15~30 g。方中以玄參、麥冬、生地黃補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰生津;天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng),祛風(fēng)通絡(luò);川牛膝為引經(jīng)藥,可增強(qiáng)天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)之力以治療肝陽(yáng)上亢;桑寄生、杜仲滋補(bǔ)肝腎以治本;炒黃芩、菊花清肝降火、明目祛風(fēng),以折其亢陽(yáng);羅布麻葉平肝、清熱、利水;龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng),重鎮(zhèn)安神。全方合用,共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)之效。加減:大便干結(jié)者,加肉蓯蓉、大黃以補(bǔ)腎通便;內(nèi)熱交甚、心煩燥熱者,加梔子以清熱除煩;脾虛不攝,口角流涎者,加益智仁、石菖蒲等溫脾攝涎;風(fēng)熱上繞者,加地龍、蟬蛻等清熱息風(fēng)等。

    4.3 痰濕阻逆型

    主證:頭暈頭懵,頭重如裹,心煩胸悶,惡心痞滿(mǎn),食少多寐,便溏,苔白膩,脈弦滑。病機(jī)為痰濕中阻,上蒙清竅,清陽(yáng)不利。治宜化痰息風(fēng),健脾祛濕。方用半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減,藥物組成:半夏10~12 g,天麻10~20 g,茯苓10~30 g,陳皮10~15 g,竹茹10~12 g,白術(shù)10~30 g,澤瀉10~50 g,甘草片6~10 g,生姜3~5片,大棗3~5枚,鉤藤10~30 g,白蒺藜10~15 g,地龍10~30 g,全蝎5~10 g,車(chē)前子10~20 g,薏苡仁10~30 g,玉米須15~30 g。方中半夏燥濕化痰,降逆止嘔;天麻平肝息風(fēng)而止頭眩;白術(shù)運(yùn)脾燥濕;茯苓健脾滲濕;陳皮理氣化痰;生姜、大棗調(diào)和脾胃;甘草片調(diào)合諸藥。邱老在臨床中常以陳皮加竹茹代替橘紅以增強(qiáng)行氣化痰止嘔的功效,澤瀉湯中僅澤瀉、白術(shù)兩味藥,澤瀉味甘寒淡滲利濕、通利小便,白術(shù)健脾祛濕,兩藥合用可去水停,升清陽(yáng),降濁陰,治療頭目昏眩,能加強(qiáng)半夏白術(shù)天麻湯的健脾祛濕之效。因濕性重濁、黏膩,該證型證眩暈往往病程長(zhǎng),兼夾癥多,故伴有肝陽(yáng)化風(fēng)者常加鉤藤、白蒺藜以平肝鎮(zhèn)靜安神、解郁祛風(fēng),病程日久伴有血瘀者加全蝎、地龍以活血通絡(luò),痰濕阻滯三焦、小便不利、舌苔厚膩者加車(chē)前子、薏苡仁、玉米須以加強(qiáng)祛濕利小便之功?,F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn),澤瀉[12]、白術(shù)、玉米須[13-14]、車(chē)前子、薏苡仁、茯苓[15]等有降壓作用。

    5 重視中風(fēng)先兆早干預(yù)

    中風(fēng)先兆在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基礎(chǔ)上,一般治療效果顯著,常能做到藥到病除,覆杯而愈。但邱老在長(zhǎng)期的臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn),凡出現(xiàn)過(guò)中風(fēng)先兆的患者,在之后數(shù)年內(nèi)再發(fā)中風(fēng)先兆或者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較未得過(guò)中風(fēng)先兆患者的概率大大提高,為此提出中風(fēng)先兆治愈后早干預(yù)的思想,在中風(fēng)先兆患者病愈后及時(shí)給予飲食指導(dǎo),利用天然食物的寒熱溫涼屬性指導(dǎo)患者進(jìn)行健康飲食。如肝陰不足、肝陽(yáng)上亢者要禁食辛辣厚膩之物,宜服清淡、養(yǎng)陰之百合、枸杞子、山藥等;氣血虧虛者宜服當(dāng)歸、大棗、黃芪、黨參等;性格內(nèi)向或肝郁、肝火旺盛,情緒波動(dòng)大者,常根據(jù)五音與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系利用五音之間的生克制化關(guān)系給予音樂(lè)治療及心理開(kāi)導(dǎo),使患者心態(tài)平和,情緒穩(wěn)定,五臟安和;對(duì)痰濕或痰瘀患者給予健脾化濕的食療指導(dǎo)及導(dǎo)引吐納方法和丸藥緩慢圖之使患者濕祛瘀化,經(jīng)脈暢通,從而避免疾病復(fù)發(fā)。

    6 小 結(jié)

    邱老從事心腦血管疾病臨床及研究多年,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療中風(fēng)先兆方面形成了自己獨(dú)特的治療方法和理論。對(duì)中風(fēng)先兆的辨證與治療深有心得,既辨證又辨病,既重視早期預(yù)防又強(qiáng)調(diào)后期干預(yù)。在臨證用藥方面既崇尚經(jīng)方又不拘泥于經(jīng)方,既尊重古方炮制又結(jié)合現(xiàn)代科技成果及藥理研究。筆者根據(jù)其理論特點(diǎn)進(jìn)行合理的加減運(yùn)用,療效確切,為中風(fēng)先兆的防治提供有益的借鑒。

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