馮玲教授從“因郁致濁”論治高脂血癥的經驗探析

侯承志 陳興娟 胡 木 許 韻 萬嘉捷 馮 玲

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院干部保健科，北京 100053

高脂血癥是一類以脂代謝紊亂為主要特點的疾病，是動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的獨立危險因素[1]。目前本病的西醫(yī)治療主要以他汀類、貝特類、膽固醇吸收抑制劑等藥物治療為主，其對于血脂的管理有著重要作用。然而長期使用上述藥物可能帶來不同程度的肝臟損害和肌損傷等[2]，這在一定程度上限制了其臨床使用。本病當屬中醫(yī)學“脂濁”“痰濁”等范疇[3-4]。馮玲教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院干部保健科主任、主任醫(yī)師，師承國醫(yī)大師路志正教授。在心血管疾病的中醫(yī)治療領域具有豐富的臨床經驗，對于高脂血癥的診治有著獨到的見解，臨床療效顯著。本文就馮教授從“因郁致濁”論治高脂血癥的臨床經驗進行總結。

1 脂濁多因“郁”作祟

“郁”有積聚滯澀、阻滯不通之意。中醫(yī)關于“郁”的論述首見于《黃帝內經》，將其與“勝、復、發(fā)”并列為四大病證?！兜は姆ā芬嘌裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！泵鞔t(yī)學家戴思恭認為“郁者，結聚而不得發(fā)越也”，即“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”[5]，進一步闡明了郁證的基本病機。馮教授在此基礎上提出了“脂濁多因‘郁’作祟”的觀點，認為本病之“郁”即因臟腑氣血失和，水谷精微輸布不暢，膏脂郁于脈中而釀生脂濁，包括氣滯、痰阻、血瘀等病理要素，且氣機郁滯貫穿本病發(fā)展的全過程。近年來我國人群中高脂血癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且城市高于農村地區(qū)[6-7]。馮教授認為這與不健康的生活方式以及生活節(jié)奏的加快而致臟腑功能失調，膏脂內郁脈中，不得運化有關，尤與脾、肝、肺三臟關系密切。

1.1 脾郁致濁

脾郁主要責之于飲食失宜與勞逸失調，致脾氣郁而不運?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》言：“甘肥貴人，則高粱之疾也?！狈矢手范嘀柑呛椭竞枯^高的食物，其易阻礙中焦運化而釀生痰濕，郁于血脈則致血液黏稠，這亦是本病的重要病理基礎[8]。同時，長期過量飲酒[9]、高尿酸血癥等[10-11]也會增加本病的患病風險。此外，馮教授認為缺乏必要體力勞動亦可導致脾郁而釀生脂濁?！稖責峤浘暋分杏醒裕骸斑^逸則脾滯。”有研究表明[12]，久坐人群罹患高脂血癥的風險明顯增高。

1.2 肝郁致濁

肝郁主要責之于情志失調，致肝氣郁而不疏。當今社會競爭壓力日益加劇，長期處于焦慮或抑郁狀態(tài)易致肝氣郁滯。肝郁不疏則脾土失運，肝脾失和，可加重水谷的郁滯而聚生脂濁。同時，當下人們的工作方式逐漸由“體力勞動”轉變?yōu)椤澳X力勞動”，工作中往往需要耗注大量心血與思考?！端貑枴づe痛論》言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”馮教授認為長時間進行高強度的工作易致肝氣郁結，氣結則無以推動水谷正常輸布，郁而致濁。

1.3 肺郁致濁

肺郁主要責之于外感污濁之氣或氣道阻塞不暢，致肺氣郁閉而失于宣降。馮教授認為環(huán)境污染可導致肺臟吸清呼濁的功能失調，濁氣郁肺可致肺宣降失司，則無以助運水谷精微的布散。有研究報道[13-14]，大氣中PM2.5 等有害物質與血脂異常和動脈粥樣硬化的形成呈正相關。同時，亦有研究表明[15]，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血脂異常的發(fā)生率顯著增加。

2 氣郁致濁是高脂血癥的核心病機

從上述病因中可以發(fā)現，高脂血癥的形成與人們的飲食習慣、生活方式、情志及環(huán)境等因素密切相關。馮教授指出本病的基本病機為水谷精微在體內的輸布代謝失常，使血中膏脂處于“郁滯”狀態(tài)而釀生脂濁。中醫(yī)認為水谷精微的輸布與代謝均有賴于人體氣機的條暢，氣郁則水谷精微郁積脈中，發(fā)為脂濁?！蹲C治匯補·郁證》亦言：“郁病雖多，皆因氣不周流?！爆F代研究認為[16]，人體之氣的本質為機體的新陳代謝。因此，馮教授認為不論是脾郁、肝郁或是肺郁等，其本質皆是氣機的郁滯，這是導致人體血脂等物質代謝異常的核心病機。

結合氣機運動的特點，馮教授進一步指出本病之氣郁主要為氣機升降出入的失常。從氣機“升降失?！钡慕嵌榷?，主要責之于脾土的傳輸不利以及肝木的疏泄失司，且兩者常相互影響。馮教授認為，不論是脾虛亦或脾實皆可導致脾失健運，脾氣郁滯。況中焦脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾不升清，胃不降濁則血脈中的水谷精微不能正常輸布以濡養(yǎng)全身，反而郁積于血脈，聚為脂濁。朱丹溪亦提出了“凡郁皆在中焦”的論述。同時，馮教授認為肝失疏泄不僅可直接導致氣機郁滯，且肝郁則脾滯，亦可進一步加重脂濁郁積。從氣機“出入失?！钡慕嵌榷?，主要與肺金宣降受阻有關。肺主呼吸，朝百脈，馮教授指出肺失宣降則血中濁邪不得肺中清氣蕩滌而郁滯脈中；且肺合皮毛，外邪閉塞腠理，則肺氣不得宣發(fā)，無法完成體內外正常的物質交換，故濁氣不得外散而郁閉于內，肺氣不宣則水谷不布，聚生本病。此外，氣機郁滯還可導致血行滯澀，痰濕停聚，從而進一步加重水谷精微的“郁滯”狀態(tài)。

綜上，馮教授提出了高脂血癥的核心病理要素在于“郁”，其中氣郁致濁是本病的核心病機，且存在不同程度痰濕、瘀血等病理產物的郁積。本病主要病位在脾，與肝、肺密切相關。

3 宣暢氣機、散郁泄?jié)崾歉咧Y的重要治則

基于上述病因病機的認識，馮教授提出了“宣暢氣機，散郁泄?jié)帷钡闹匾蝿t。根據機體氣機運動的特點，馮教授認為在治療時可內外兼治，內燮升降以暢氣機，瀉郁濁；外開玄府以宣氣機，散郁濁。

3.1 內燮升降以暢氣機，泄郁濁

臨床上高脂血癥患者常有乏力、便溏、眩暈等不適癥狀，馮教授認為這與體內氣機郁滯，脂濁內蘊而致清陽不升，濁陰不降密切相關。因此，治療中當以燮理氣機升降為法，馮教授多以升降散加減升清降濁，燮理氣機，并在此基礎上加以運脾土、疏肝木之法。若兼有血瘀者，馮教授常加入地龍一味，認為其性善走竄，有通絡之功。若兼有肝陽上亢而見頭暈或血壓偏高者，加天麻以平肝潛陽；若濁邪害清而見頭身困重者，加半夏、白術健脾化痰，升清降濁。

3.1.1 運脾土以泄郁濁 從運脾土的角度而言，若以乏力、便溏等因虛致郁為主要臨床表現者，馮教授常配以黃芪、白術、人參等益氣健脾之品，以補代清，使脾氣得充則運化有權，氣機升降得復。若以四肢困重、倦怠嗜臥等濕濁困脾而致郁為主要表現者，馮教授多法藿樸夏苓湯加減以化濕祛濁，和中運脾。本方以運脾為中心，集芳香化濕、淡滲利濕等法為一體，宣上、暢中、滲下，三焦同調，使脾郁得散，濕濁得泄。臨證中，馮教授常加入蘇梗一味，認為其性辛溫，長于理氣寬中，為“開脾郁，行脾滯”之要藥。同時，若兼見口干、口渴等胃陰不足者，多加以沙參、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)胃陰之品，使胃陰得潤，則中焦升降有權。

3.1.2 疏肝木以泄郁濁 從疏肝木的角度而言，對于平素情緒不暢，癥見心煩易怒、口干口苦、大便秘結等少陽與陽明合病者，馮教授多以大柴胡湯解郁除煩，蕩滌濁邪。大柴胡湯是典型的表里雙解之劑，兼具和解與通下的功效[17]。有學者認為，本方可看作是小柴胡湯與四逆散合方加減[18]。小柴胡湯與四逆散皆為行氣散郁的代表方劑，前者善調少陽樞機，后者善理厥陰樞機，且少陽為陽樞，厥陰為陰樞。因此，馮教授進一步指出從行氣解郁的角度而言，本方可視作燮理一身氣機升降的基礎方。臨證中大黃的用量亦是一大特色，《傷寒論》原方中大黃的用量為二兩，是諸藥中用量較小的藥味。馮教授認為在臨證中可以6 g 為宜，隨證加減，取其推陳導滯之效，避其量大傷正之弊。若患者以胸悶、口黏、口苦為主要表現，此乃痰濕內郁、肝脾不和所致，馮教授多法柴陷湯之旨疏肝理氣，運脾化痰。

3.2 外開玄府以宣氣機，散郁濁

《素問·水熱論》載：“所謂玄府者，汗空也。”提出了玄府即指汗孔。隨著后世醫(yī)家的不斷完善，至金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》中提出汗孔、氣門、腠理、鬼門等均為玄府，認為其乃氣機出入升降之道路門戶也，并將其主要生理功能概括為“氣液宣通”[19-20]。同時，肺合皮毛，主宣發(fā)肅降，馮教授認為腠理之開闔亦是肺氣宣降有常的外在體現，外開玄府亦有助于宣散肺氣之郁滯，故玄府在氣機升降出入方面具有重要作用。在高脂血癥的治療中“外開玄府”亦為其重要的治療方法，根據玄府的特點，馮教授認為外開玄府法可分為兩種：一種是通過內服具有發(fā)汗解表、調和營衛(wèi)的藥物，使玄府得開，氣機得宣，則郁濁隨之而散，可酌情選用麻黃桂枝各半湯等加減以調和營衛(wèi)；另一種即通過汗蒸、運動等外治的物理療法使皮膚腠理得開，汗液外泄，以助肺氣宣發(fā)與肅降，從而達到宣通氣機的方法。

基于外開玄府以宣氣機、散郁濁的思路，馮教授創(chuàng)新性地提出了將中藥和物理療法相結合的中藥汽療調脂的方法。一方面，通過熏蒸機物理升溫使機體達到“微汗出”的狀態(tài)以開玄府而宣肺氣，使肺氣之郁滯隨玄府之開闔而得以消散，體外之清氣與體內之濁氣得以正常交換，恢復其在調暢氣機中宣發(fā)肅降的橋梁作用；另一方面，在物理治療的同時，通過熏蒸使散郁濁的藥物經玄府進入人體，從而達到治療目的。皮膚腠理作為全身最大的器官，藥物透皮吸收也是臨床上常用的一種給藥途徑，同時也減輕了肝、腎與胃腸道對藥物的影響，從而促進了藥物吸收，提高了藥物的利用度[20]。在馮教授的帶領下，課題組開展了一項“利濕降脂熏蒸對濕濁痹阻型高脂血癥患者血脂及中醫(yī)癥狀的改善情況”的臨床試驗[21]，共納入65 例患者，隨機分為兩組，治療組32 例給予利濕降脂中藥汽療調脂治療，對照組33 例采用阿托伐他汀鈣片（20 mg，1 次/晚）治療，結果顯示中藥汽療調脂法能有效改善血脂水平，并緩解患者中醫(yī)癥狀，有效率達81.2%，且研究中未出現不良反應。試驗中治療組采用的利濕降脂方為馮教授的經驗方，方中主要藥物包括荷葉、澤瀉、山楂、昆布、車前子等。方中荷葉與澤瀉相合，升清降濁以復氣機升降之權，且兩者皆有化濁降脂之效，共為君藥；山楂可健脾消積，且尤善消肉食積滯，亦有行氣散郁之功，是為臣藥；佐以昆布、車前子等品以散結氣，利濕濁使脂濁得祛。諸藥相合，共奏散郁泄?jié)嶂А，F代研究發(fā)現，荷葉總生物堿、昆布多糖、山楂及車前子的提取物均可有效降低血脂[22-25]。

4 典型驗案

患者，女，62 歲，2020 年9 月2 日于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內科門診就診。主訴：發(fā)現血脂升高4 年?，F病史：患者4 年前體檢發(fā)現血脂升高，具體不詳，至就診時一直未予治療。就診時癥見：口干，畏熱，食納一般，眠差，二便調，性情急躁，形體偏胖。舌質淡暗，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。我院輔助檢查示：總膽固醇（total cholesterol，TC）6.17 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）3.98 mmol/L。西醫(yī)診斷：高脂血癥；中醫(yī)診斷：脂濁，證屬肝脾不和、濕濁內阻。治當疏肝健脾，化濕和中。處方：柴胡15 g、黃芩15 g、炒枳實10 g、酒大黃5 g、炒僵蠶15 g、白芍15 g、法半夏15 g、生麥芽20 g、酸棗仁30 g、柏子仁20 g、丹參20 g、天花粉15 g、荷葉10 g、生山楂15 g、蓮子肉15 g、炙甘草10 g。顆粒劑14 付，日1 劑，分2 次服。并囑其每周來我院行3 次汽療調脂治療。

二診（2020 年9 月17 日）患者訴諸癥緩解，惟間斷頭暈，于我院復查示：TC 5.40 mmol/L，LDL-C 2.98 mmol/L。遂于前方基礎上去柏子仁、天花粉；加黃芪30 g、炒蔓荊子20 g，繼服14 劑，余治療不變。2020 年10 月于我院復查示：TC 4.91 mmol/L，LDL-C 2.62 mmol/L。其后每月復診，隨證加減并聯合汽療調脂治療，至2021 年1 月復查示：TC 4.85 mmol/L，LDL-C 2.65 mmol/L。隨訪至今，患者血脂水平均在正常范圍內。

按語：患者為中老年女性，發(fā)現血脂升高4 年一直未予治療?；颊咝误w偏胖，平素性情急躁，結合初診所見，四診合參，馮教授認為其乃脾土郁而失運，肝木郁而失調所致。氣郁不暢，肝脾失調則脂濁內生，故見膏脂無以運化而聚生脂濁。故治宜疏肝木以暢氣機，健脾土以助運化，兼以化濕和中。方選大柴胡湯合升降散加減以調和肝脾，散郁泄?jié)?。全方以柴胡為君，行氣解郁。黃芩與枳實相合行滯氣而散郁熱，大黃、僵蠶相配即合升降散之意，可散郁氣而泄郁濁，四藥共為臣藥。伍以半夏、生麥芽、蓮子肉既可健脾助運，又可調暢肝脾之氣；加荷葉與山楂相伍亦有健脾和胃、升清泄?jié)嶂Γ凰釛椚省刈尤?、白芍三藥相伍補肝體以助肝用，加天花粉生津止渴。同時，患者舌質淡暗，馮教授認為乃脂濁日久、脈絡瘀滯所致，故佐以丹參活血通脈。此外，配合中藥汽療熏蒸降脂治療，通過玄府開闔使肺氣宣降有權，濁邪得散。本案以散郁泄?jié)釣橹骶€，內調肝脾以燮理氣機，外開玄府以宣肺散濁，內外同調，化濁降脂，故可收功。

5 小結

高脂血癥是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，臨床上隨著動脈粥樣硬化進程的發(fā)展可致血管狹窄，血行郁滯而發(fā)為冠心病、腦梗死等[26]。因此，高脂血癥的防治對于心腦血管不良事件的預防具有重要意義。馮教授認為本病的核心病機在于氣郁致濁，其病性多虛實夾雜。在治療中，馮教授指出應以宣暢氣機、散郁泄?jié)釣橹骶€，注重脾、肝在氣機升降中的關鍵作用；同時，提出了開玄府以宣肺氣的新思路，強調內服與外治相結合的治療方法，值得臨床推廣。