基于燮理肝腎理論探討楊傳華教授防治圍絕經期高血壓的經驗

胡芳曉 楊 潔 楊傳華

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病科，山東濟南 250011

楊傳華教授為“泰山崗位特聘學者”、國家中醫(yī)藥管理局開展的高血壓病血脈理論及應用重點研究室負責人，2019 年帶領團隊共同起草發(fā)布《高血壓中醫(yī)臨床診療指南》，研究中醫(yī)治療心系疾病數(shù)十年，以辨證論治為基礎，針對高血壓及合并血管疾病，已提出“補腎和脈”“血脈理論”等心系疾病治療理論。筆者師從楊教授，整理楊教授治療圍絕經期高血壓的臨床經驗，望相益于同道。

圍絕經期高血壓即特指在絕經前后一段時期的婦女血壓升高，兼有一系列圍絕經期綜合征癥狀的臨床疾病。在此階段，患者不僅出現(xiàn)圍絕經期帶來的月經變化、情緒易于改變、失眠等，還伴隨血壓升高可能出現(xiàn)的頭暈頭脹、心慌乏力等，嚴重者還會并發(fā)血壓升高帶來的靶器官損傷，諸如心律失常、腦梗死等嚴重不良后果。據(jù)研究，與絕經前女性相比，這一時期女性血壓能增高4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。將45 歲作為高血壓發(fā)病率的年齡劃分界限，在這之前，男性發(fā)病率遠高于女性，超過此界限則發(fā)生了變化，女性發(fā)病率明顯上升[2]。對于圍絕經期血壓的升高，雖然學者們沒有明確統(tǒng)一的認知，但有研究表明卵巢功能的衰退、雌激素減少或為主要病因[3-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用降壓及補充激素的方法，療效一般，且副作用較多[3，5]。針對本病，楊教授從燮理肝腎理論出發(fā)，立足肝腎兩臟辨治此病，臨床效果顯著。

1 病名起源

圍絕經期高血壓在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中無一一對應的病名，根據(jù)其臨床相關癥狀可將其歸于“眩暈”“頭痛”“老年經斷復來”“不寐”“臟躁”“郁證”“絕經前后諸證”“百合病”等病證[7-12]。

2 燮理肝腎與圍絕經期高血壓

2.1 燮理肝腎理論含義

燮理肝腎一詞來源最早要追溯到“燮理陰陽”，“燮理陰陽”即和理陰與陽，此詞源于《尚書·周官》，本在意喻協(xié)和治理國家的策略和方法[13]，古代醫(yī)家將其用于疾病的防治，演化歸納為指導臨床的思想理論?！佰评砀文I”即在此基礎上歸納總結演進，認為肝腎兩臟同根同源，兩者正常狀態(tài)下應相互協(xié)調、相互牽制，共同維持機體生理狀態(tài)的平衡，兩者喪失正常功能，無法行使自我職權，則會打破機體平衡而變生他病。因此針對病機臟腑肝與腎，協(xié)理肝腎恢復其本有的功能狀態(tài)，即是通過補、疏之法使兩者調和，補其不足、損其有余、疏其雍滯，以期精血盛滿、樞機流轉，恢復機體陰平陽秘之勢，以上即為燮理肝腎之根本。

2.2 從燮理肝腎探討圍絕經期高血壓的病因病機

圍絕經期血壓升高是處于特殊生理階段的女性可能會產生的病理變化，這一時期的女性體內激素發(fā)生翻天覆地的變化，調節(jié)血壓的體液因素等也隨之發(fā)生變化，并且各種變化隨之而來的情緒失控等也會成為影響血壓升高的重要危險因素[14-16]。楊教授認為，圍絕經期高血壓病因眾多，平素體質、生活飲食習慣等，尤其是年過半百、勞累久倦、情志內傷尤為重要，而且因為這一時期特有的生理病理改變，對血壓的影響或許是長遠的。楊教授認為，本病病位在肝腎，肝腎本同源，肝腎兩臟至關重要，此病本質上是腎虛肝郁，病理產物內生導致的。

2.2.1 腎虛為根 腎者先天之本，腎藏精，主生殖，經水之源，“賅括生殖之大系統(tǒng)”，《景岳全書·命門敘》提到，腎者命門也，命門是精血之海。傅青主有言“經水出腎，理當重腎”。腎精是先天之本、生命活動的原動力，還能夠化生五臟六腑所需的物質基礎，填充周身經脈、充養(yǎng)腦竅，保證生命活動正常運行?！鹅`樞·經脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生……谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”“人身有形，不離陰陽”，腎為陰陽之宅，腎中之氣化為陰陽，為一身陰陽之根本，用來生發(fā)五臟六腑的陰陽?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蹦I陽即為元陽，主導人體生命活動，“凡陰陽之要，陽秘乃固”（《素問·生氣通天論篇》），陽氣充盛才能使陰陽和諧，腎陰有滋養(yǎng)、濡潤、凝聚的作用，內舍臟腑，外達四末，盈血脈，充腦竅，陰之所在必有陽隨；并且“人之精神與志皆藏于腎”，腎者無傷才能精神內守。女子時年值圍絕經期，此時腎臟漸衰，腎虛則腎精匱乏，精血不生，經脈無所充盈，使痰、瘀等病理產物內生，郁阻經脈，經脈不暢，腎陰陽不足，平衡遭到破壞，不能施化陽氣，也不能輸布陰精，精血匱乏，精微無所生。古語有言“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”，真陰真陽之所不固，諸臟不安，顛頂失養(yǎng)，眩暈、頭痛等癥狀出現(xiàn)。傅青山曾云：“腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄。”女子月經異常，腎臟不安，精神意志受擾，患者此時情緒本就易于波動，內傷臟腑，加之此因，則惡性循環(huán)。

2.2.2 肝郁為先 肝者風水之臟，主疏泄，調氣機、暢情志，肝之正常才能使人一身之氣升降相因，為一身氣機之樞紐，疏通全身，使其平衡協(xié)調不致郁滯，維持人體全身各種生理功能，則病無所生，氣有降則有升，無降則無升，同時“肝藏魂，主謀慮”，“惱怒肝郁”（《臨證醫(yī)案指南》）；肝藏血，用于各臟器功能的儲備與應急之需，還能調節(jié)血量，參與控制血行，使經脈通利，這也是肝主疏泄的一種表現(xiàn)?！案尾匮藙觿t血運行諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也”。肝者內寄相火，寓一陽生生之氣，肝陰肝陽應平衡互制，在疏泄、藏血等活動中發(fā)揮重要作用，陰陽虛衰則致肝臟活動有失，機體萎頓，精氣化生受抑制，陰陽失于平衡則陽亢于上，陰缺于下，斂降失常。圍絕經期女性，情志受困，內應于肝，肝郁為先，肝失疏泄，肝氣被遏，欲升不能，是謂無降無升，自致凝滯。“凡病之起也，多由乎郁”，則氣機失調，氣郁血逆上擾清竅，眩暈、頭脹皆發(fā)，氣滯不通則血不行，沖任失充，經行不暢，且氣凝不通則痛等癥狀會產生。對于肝臟，《靈樞·天年篇》中對其衰敗有明確的時間提及，從50 歲開始，肝臟的功能即開始衰敗，肝者不榮[17-20]，肝血匱而精缺，則顛頂失養(yǎng)，肝氣郁滯，郁久化火，暗耗肝陰，從而肝陽上亢，亦可鼓動血脈而出現(xiàn)血壓升高。

2.2.3 腎虛肝郁，失其常度 腎精肝血同源，“腎生骨、髓，髓生肝”，“腎藏精，肝藏血，人之精血充和”，精血皆為人生命活動的物質基礎，“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”（《張氏醫(yī)通諸血門》），精血相互滋生轉化，同盛同衰，精足血自旺，血旺精自足，肝血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎精的充盛有賴于肝中血液的滋養(yǎng)。腎之陰陽與肝之陰陽關系緊密，其一，腎陽溫煦肝陽，腎為先天之本，內寓真陰真陽，為一身陰陽之本，腎水為肝木母，肝陽根于腎陽，腎陽溫胞肝陽，肝臟得榮。其二，肝陽資助腎陽，《石室秘錄》曰：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒?！备文拘詼啬艽龠M一身氣化也會影響腎的氣化，肝氣溫和，則五藏氣化正常，腎才會獲得源源不斷的補給。其三，腎陰滋潤肝陰，腎陰化生五臟陰氣，肝陰自不例外。其四，腎陰制約肝陽，水者涵木，腎陰充足，肝陰盈滿，則肝陽潛降，否則陽氣亢逆無所制。肝腎藏泄相協(xié)，“司疏泄者，肝也；主閉藏經，腎也?！备文緱l達，使人體之氣向上向外，腎水涵養(yǎng)，向內向下，使氣不致發(fā)散太過，肝腎兩者動靜協(xié)調，兩者皆屬陰臟，且氣機主升，相輔相成，調整全身的氣機活動，保證肝腎陰陽、精血能夠平衡有度，藏疏有常，保證機體活動正常。女子一生，耗氣廢血傷精，陰液受損，且情緒易于變化，時值圍絕經期，肝腎衰敗成為發(fā)病基源。女子七七，腎精、肝血漸虧，由盛轉衰，肝腎兩臟日益不足，精血消耗則是衰老的病理基礎。腎衰天癸竭為先導，水生木，肝木不足，不能支持腎水，乙不養(yǎng)癸、血不養(yǎng)精，臟腑失衡。腎陰腎陽化生失常，一身陰陽有異，肝陰不生潛降，肝陽上亢，肝之陰血匱乏，加之情志因素，肝失疏泄，氣機郁結，氣機樞紐失于正常，肝腎藏泄失度，則血脈不暢，不融不通，清竅失于陰陽氣血灌注，則眩暈頭痛。機體血脈不能正常環(huán)周全身，氣之郁阻，陰陽虧耗，則會造成月經紊亂以及失眠、心慌、乏力、兩脅疼痛、胸悶痞塞不暢等臨床表現(xiàn)。歸根究底，腎虛肝郁貫穿于女性圍絕經期高血壓的整個病理過程，使病癥越發(fā)明顯，周而復始，惡性循環(huán)，造成圍絕經期血壓升高。

2.3 基于燮理肝腎探究圍絕經期高血壓的治療原則

楊教授認為圍絕經期是婦女生長衰老都要經歷的過程，圍絕經期高血壓此病從元氣衰敗而來，根本病機為腎虛肝虛。楊教授切中病機，針對肝腎施法用藥，提出燮理肝腎，補養(yǎng)肝腎，平衡機體，暢達樞機，一補一疏，恰中病機。

2.3.1 補腎為主 腎者先天之本，生殖大要，主骨生髓充腦，虧虛耗竭則精氣得不到補充。精為人之本原，可化生氣血，在機體中起重要作用，為腎陰陽物質本源。精虧不能化血，水不涵木，木失柔養(yǎng)，不能補氣血。腎陰腎陽為全身陰陽根本，衰則機體陰陽有異，上擾清竅，為發(fā)病之源，陰中求陽、陽中求陰，補精益氣，陰陽足，腎氣滿，“損其腎者，益其精”。補而治之病愈之法，疾病得以緩解[21]。

2.3.2 疏肝為重 肝者，也為女子之要臟。血為本，肝為用，肝之一臟暢情志，調氣血?！夺t(yī)方論》有言：“郁者氣先異，氣機通暢、條達，郁從何生？”圍絕經期女性情緒變化，肝失疏泄，“憂愁思慮，惱怒怨恨氣郁血滯”（《萬氏婦人科》），經脈不暢，并且肝郁日久，可余而生火，巡經上行腦竅，耗竭肝陰，陰不制陽，亢盛于上。因此疏肝為主，理氣機順肝性，氣行自順，七情不能內郁而病，氣不滯、血不凝，周流不休，無郁則內火不生，陰陽平衡使其不能傷其元氣，病不從根本加劇[22]。

2.3.3 肝腎同治，補疏結合 肝腎同源，其結構和功能雖有差異，但生理病理相輔相成。肝腎同源，壯水之源，木賴以榮，腎精肝血互相資生轉化?！案文I為子母，其氣相通也”（《類經·藏象類》），肝氣通暢則腎臟才能藏瀉有度，肝腎陰陽虛實之間密切相關，兩者和諧才能保證全身陰陽充足。補腎疏肝即為燮理肝腎大法，扶元陽滋元陰，激發(fā)臟腑功能，使虛損的腎陰腎陽得以補充，肝氣得舒，氣機暢游周身。腎肝同治，使腎精得充，開闔樞機，循“虛者補之”“損者益之”“高者抑之”之旨，直中肯綮，達到“陰平陽秘，陰陽自和”的狀態(tài)，使血壓平穩(wěn)，顛頂充養(yǎng)得當，精不缺于頂，癥狀消除，臨床自然效如桴鼓。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，52 歲，主訴：陣發(fā)性頭暈、頭脹1 個月，加重1 d。患者1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，清晨尤甚。查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，時測血壓達160/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未予重視，未服用任何相關藥物。后頭脹癥狀多次出現(xiàn)，偶有心慌，自測血壓135/90 mmHg 左右?；颊? d 前癥狀加重，自覺頭脹、心慌持續(xù)時間延長，于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診就診。時測血壓140/101 mnHg，予信立坦、倍他樂克，效可。2021 年4 月18 日患者再次出現(xiàn)頭脹、心慌癥狀，再次就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性頭脹、頭暈，偶有心慌，無視物模糊，晨起尤甚，易激動，脅肋部隱痛，口干、口苦，納一般，眠差、入睡困難、夢多，二便調，月經經期延長，量少，舌紅，脈弦細。既往無其他慢性疾病病史。處方：仙茅9 g、淫羊藿30 g、巴戟天30 g、柴胡12 g、黃柏12 g、知母12 g、川芎12 g、香附6 g、枳殼15 g、當歸12 g、赤芍9 g。14 付，日1 劑，水煎服。

二診：患者服藥后復診，心慌癥狀明顯緩解，兩脅疼痛消失，偶有頭脹，血壓下降，偶有波動，楊教授囑患者繼服上方14 付，水煎服，日1 劑，并交代患者自我調節(jié)，順應四時寒熱節(jié)氣變化，平和喜怒哀樂，安意志，使陰陽平衡，以盼進一步適應圍絕經期變化。

按語：患者，52 歲，女性，月經經期、周期等發(fā)生變化，處于生理變化階段，加之患者情緒本就易于激動，已然出現(xiàn)頭暈、脅痛、眠差等臨床癥狀?；颊吣赀^半百，腎氣虧虛，虛則本源不充，腎陰腎陽缺乏，腎水不能上濟。加之情緒失調，肝失條達，全身氣機不暢，且日久氣不行，病漸重，血脈自病，肝腎失調，發(fā)為本病。發(fā)病病機為腎虛肝郁，治以燮理肝腎，補腎疏肝。因此處以二仙湯合柴胡疏肝散加減。其中仙茅、淫羊藿為君藥，仙茅培補腎陽之專藥，長于閉精，《海藥本草》言其能安五臟；淫羊藿乃培補腎陽要藥之一，《本草綱目》認為“淫羊藿，性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之”，兩者從腎之根本出發(fā)，補腎滋腎，生生源之根本，存一身之陰陽。巴戟天、柴胡、黃柏、知母為臣藥，巴戟天補腎陽，并且《本草匯》有言“巴戟天，為腎經血分之藥，蓋補助元陽，但其性多熱，同黃柏、知母則強陰”，仙茅、淫羊藿、巴戟天三者聯(lián)合培補腎陽，是為救腎陽之佳品；黃柏清熱，入足少陰腎經，《本草正》言“黃柏主腎火”，且《藥品化義》有言“黃柏主陰虛血熱，火氣于足者，蓋此一味，名潛行散，能散陰中之火”；知母同為瀉熱之品，瀉三焦之火，救腎陰于危難，滋斂腎陰，同黃柏清理內熱，配合補腎陽；柴胡能疏肝、升陽，行一身郁阻之氣。當歸、川芎、香附、枳殼、赤芍為佐藥，當歸養(yǎng)血補血活血，生一身之精血，且能入肝之足厥陰，可稱其為血中圣藥；赤芍，繆希雍言其破血，通利，行散，入肝，利血；川芎行氣血，通調血脈，從肝治之，使肝行其正常功能，《本草匯》言“川芎，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”；香附能夠理氣調經，治氣郁不舒、胸腹脅肋脹痛、月經紊亂，是為補氣活血佳藥，還能去病理產物之瘀血，使血脈通暢，香附被稱為“氣病總司，女科主帥”；枳殼破氣，行痰，消積，枳殼者主高，下氣；此五者血氣同調，婦人以血用事，氣行則無疾。全方燮理肝腎，補腎滋腎[23]，開合肝臟，陽中求陰，陰中求陽，勢在調肝解郁，暢達全身氣機，氣病得解，血病自愈，補陰陽與調氣合而用之，補而不滯，揚長避短、相互為用，精得補、氣得行，追本溯源，治其根本，方可重新達到“陰平陽秘”和諧統(tǒng)一的平衡狀態(tài)，顛頂充養(yǎng)得當，則病可從根愈。

4 小結

圍絕經期高血壓不僅是血壓的升高還涉及圍絕經期癥狀，兩者結合相兼，并且隨著社會的發(fā)展，社會環(huán)境等造成越來越多的女性出現(xiàn)此疾病，給患者身心健康造成沉重打擊?，F(xiàn)代研究表明，應齡女性體內激素的變化可能是主要致病因素，雌激素的減少使下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的平衡被打破，內環(huán)境被改變，多個內分泌系統(tǒng)受到影響，血壓受其影響。西醫(yī)采用降壓藥物及補充外源性激素治療。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療病證結合[24-26]，可發(fā)揮多途徑、多靶點協(xié)同作用的優(yōu)勢，因此將中醫(yī)藥應用到圍絕經期高血壓的治療中效果頗佳。楊教授基于燮理肝腎理論認為，此病病在肝腎二臟，本虛標實，治應補腎疏肝，故在此闡述分享圍絕經期高血壓相關診治思路及臨床案例，以期共同交流進步，為廣大苦于圍絕經期高血壓患者帶來改善之法。