無(wú)囊袋感染的心臟植入式電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎一例

胡淼陽(yáng) 郭蘭燕 劉兵

患者女性,68歲,因雙腔起搏器術(shù)后5年,反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱3個(gè)月入院?；颊?年前因III度房室傳導(dǎo)阻滯植入一雙腔起搏器,術(shù)后恢復(fù)良好。3個(gè)月前感冒受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴胸悶、氣短、咳嗽、咳痰,白色粘痰,量不多,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,胸部CT 示肺部感染,給予抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高達(dá)39.5℃,每次都至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗生素治療5～7 天,體溫正常后即停藥出院。無(wú)腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等其他不適。既往無(wú)特殊病史。本次為求明確診斷來(lái)我院。入院體格檢查:體溫:39.0℃,脈搏:96 次/分,呼吸:20 次/分,血壓:123/72 mm Hg。雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音。律齊,心音可,各瓣膜未聞及雜音。起搏器囊袋表面皮膚完好,無(wú)紅腫熱痛,無(wú)滲出。血常規(guī)提示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.38×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.902、血紅蛋白84 g/L。炎癥反應(yīng)四項(xiàng)升高:白細(xì)胞介素6 129.8 pg/ml、血清淀粉樣蛋白462 mg/L、超敏C 反應(yīng)蛋白108 mg/L、降鈣素原定量檢測(cè)11.29 ng/ml。胸部CT 未見(jiàn)肺部感染征象。腹部超聲正常。心電圖:竇性心律伴心房感知心室起搏節(jié)律,起搏心電圖正常。起搏器程控儀測(cè)試:心室起搏(VP)比例大于99%,自身逸搏心率30 次/分左右。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)提示:起搏器導(dǎo)線(xiàn)欠光滑,回聲增強(qiáng)。遂完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE):起搏器導(dǎo)線(xiàn)表面欠光滑,緊貼三尖瓣處可見(jiàn)范圍約19 mm×8 mm 絮狀低回聲區(qū)附著,隨心動(dòng)周期擺動(dòng);右心耳內(nèi)可見(jiàn)范圍約11 mm×5 mm中等絮狀回聲附著,隨心動(dòng)周期擺動(dòng)(圖1)。入院后連續(xù)2次血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎(IE)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),該患者符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):2次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物(如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌)、心內(nèi)膜受累證據(jù)。確診IE。該患者有起搏器植入史,感染性心內(nèi)膜炎考慮與心臟植入式電子裝置(CIED)相關(guān)。根據(jù)2017年HRS CIED 導(dǎo)線(xiàn)管理和取出的專(zhuān)家共識(shí),該患者屬于無(wú)囊袋感染的CIED 相關(guān)感染性心內(nèi)膜(CIED-IE)。治療策略選擇CIED 系統(tǒng)移除加抗生素治療4～6周。考慮患者電極贅生物大,可疑累及三尖瓣,移除過(guò)程可能損傷三尖瓣,有多處贅生物,移除造成肺栓塞、感染性栓塞的可能性大,且患者起搏依賴(lài),電極移除后有再植入指征,同時(shí)有右心系統(tǒng)IE,囊袋皮膚完好,感染源不確定,多考慮血源播散,再次電極植入右心心內(nèi)膜,擔(dān)心有感染再發(fā)的可能,遂經(jīng)萬(wàn)古霉素抗感染治療,體溫正常、血培養(yǎng)陰性后,轉(zhuǎn)心外科在全麻、體外循環(huán)支持下行開(kāi)胸移除,術(shù)中可見(jiàn)三尖瓣及起搏導(dǎo)線(xiàn)有贅生物形成,徹底清除贅生物,移除起搏裝置,行三尖瓣成形,放置心外膜電極至右室心外膜面,連接一單腔脈沖發(fā)生器,置入上腹部皮下。術(shù)后萬(wàn)古霉素抗感染治療4周。術(shù)后隨訪(fǎng)2年,患者恢復(fù)良好,起搏器工作正常,未復(fù)發(fā)感染。

圖1 患者TEE圖

討論在CIED 相關(guān)感染中,囊袋感染最為常見(jiàn),而無(wú)囊袋感染的CIED-IE較少見(jiàn),發(fā)生率不到1%,通常在CIED植入一年后發(fā)生,常常與血源播散相關(guān)[1－2]。由于CIED-IE可能危及生命,死亡率高達(dá)35%,此類(lèi)患者的預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療尤為重要[2]。對(duì)于疑診IE 的患者,TTE 是一線(xiàn)影像學(xué)方法,而TEE靈敏度更高,在贅生物的評(píng)估上發(fā)揮重要作用,當(dāng)TTE陰性,或有人工心臟瓣膜、心腔內(nèi)裝置的患者,或表現(xiàn)為系統(tǒng)性感染而非囊袋感染時(shí),推薦行TEE[3－5]。研究表明,單純抗生素治療而不移除CIED,會(huì)使30天死亡率增加7 倍,及時(shí)移除可使1 年死亡率降低3倍[6]。因此,國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)均建議:CIED-IE 伴電極或瓣膜贅生物的患者,應(yīng)行CIED 系統(tǒng)移除聯(lián)合抗生素治療[5,7－8]。

目前還沒(méi)有隨機(jī)前瞻性臨床研究確定電極移除方式是否影響CIED 感染患者的預(yù)后[9]。移除方式選擇經(jīng)靜脈還是外科開(kāi)胸,不僅要考慮贅生物的大小,還要考慮患者是否合并心肺疾病、是否同時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)、術(shù)者的拔除經(jīng)驗(yàn)以及完全拔除的可能性,需個(gè)體化制定[10]。通常建議優(yōu)先選擇經(jīng)靜脈移除,因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低,但對(duì)于有較大贅生物的患者,傾向于通過(guò)外科手術(shù)直視下移除電極,減少經(jīng)靜脈移除可能造成的電極斷裂、三尖瓣損傷和感染性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5,8]。

再植入時(shí)機(jī)和方式是本例患者另一個(gè)重要問(wèn)題。共識(shí)建議在局部或全身感染解除后,或移除后至少72 h血培養(yǎng)陰性后可再植入[8]。本例患者為起搏依賴(lài),有右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎,無(wú)囊袋感染,感染考慮血源播散,再次將電極植入右心心內(nèi)膜,擔(dān)心有感染再發(fā)的可能。Miura等[11]報(bào)道了2例起搏器術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、囊袋皮膚完好、伴電極贅生物、起搏依賴(lài)的患者,行開(kāi)胸電極移除的同時(shí)植入了心外膜電極及永久起搏器,術(shù)后隨訪(fǎng)6～7年,起搏器工作良好,沒(méi)有再次感染的情況。另一項(xiàng)納入100 例起搏依賴(lài)的CIED 感染患者的研究[12],采用外科移除后同時(shí)植入的一站式手術(shù),95%完全移除,100%臨床移除,所有患者成功植入,植入過(guò)程無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后參數(shù)穩(wěn)定,證明外科一站式手術(shù)安全有效。因此,外科移除的同時(shí)再植入永久起搏器對(duì)于CIED-IE 伴贅生物且起搏依賴(lài)的患者是一種安全有效的辦法。

綜上,對(duì)于反復(fù)發(fā)熱伴CIED 植入,但起搏器囊袋皮膚完好的患者,需完善血培養(yǎng)、TTE 等檢查,對(duì)于疑診CIEDIE,推薦行TEE,早期診斷,及時(shí)治療。對(duì)于起搏依賴(lài)的CIED-IE患者,贅生物大,可疑累及三尖瓣,外科移除并同時(shí)植入心外膜電極的永久起搏器是一種安全、有效的方式。