卵巢生殖細(xì)胞腫瘤診治的中國專家共識(shí)（2022年版）△

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)婦產(chǎn)醫(yī)院分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)學(xué)組，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（ovarian germ cell tumor，OGCT）是一組起源于卵巢生殖細(xì)胞的腫瘤，占卵巢腫瘤的15%～20%，其中5%為惡性O(shè)GCT（malignancy OGCT，MOGCT）[1-3]，主要發(fā)生于青少年與年輕女性（adolescent and young adult，AYA）[1-3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將AYA定義為初次診斷時(shí)15～39歲的群體[4]，OGCT最常見的發(fā)病年齡為16～20歲，因此，OGCT可視為青少年婦科腫瘤。國外的數(shù)據(jù)顯示，69.7%的MOGCT患者在初次診斷時(shí)為Ⅰ期，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別占7.5%、18.2%和4.6%[5]。中國的臨床數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ期MOGCT患者占31.4%～52.1%，其中52.1%的卵黃囊瘤患者在初次診斷時(shí)為Ⅰ期，5.3%、35.1%和7.4%的卵黃囊瘤患者初次診斷時(shí)分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[6]。MOGCT患者的生存結(jié)局與年齡、疾病分期、手術(shù)是否能夠完整切除腫瘤、組織學(xué)類型、腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）等]下降程度、有無性腺發(fā)育不良等有關(guān)[7-11]。初潮前及45歲以上的患者預(yù)后較差，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期與無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）顯著相關(guān)[12]。以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可使MOGCT患者的生存率得以明顯提高[13-14]。鑒于OGCT亞型復(fù)雜，臨床診治差異較大，目前缺乏針對(duì)性的臨床診治指南或共識(shí)，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)婦產(chǎn)醫(yī)院分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)學(xué)組、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定本共識(shí)，以期為OGCT的規(guī)范化診療提供有益借鑒。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義，見表1。

表1 本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義

1 病理組織學(xué)分類

2020年第五版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》中，良性O(shè)GCT包括成熟畸胎瘤、單胚層囊性畸胎瘤及良性卵巢甲狀腺腫，MOGCT包括未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性絨毛膜癌和混合性生殖細(xì)胞腫瘤等[15]，以成熟畸胎瘤最為常見，無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和混合性生殖細(xì)胞腫瘤次之，其他類型罕見[16]。OGCT的組織學(xué)分型及相應(yīng)的特異性免疫組化指標(biāo)，詳見表2。

表2 OGCT的組織學(xué)分型及相應(yīng)的特異性免疫組化指標(biāo)

1.1 畸胎瘤

1.1.1 成熟畸胎瘤 成熟畸胎瘤是最常見的OGCT，占所有卵巢腫瘤的10%～20%、青春期前卵巢腫瘤的90%、20歲以下卵巢腫瘤的60%[17]。腫瘤成分較為復(fù)雜，至少有兩個(gè)胚層的成熟組織（外胚層、中胚層和/或內(nèi)胚層），內(nèi)含毛發(fā)、骨骼、牙齒、頭皮等結(jié)構(gòu)。外胚層衍生物包括鱗狀上皮和皮膚附件結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)外胚層（膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜和小腦）；中胚層衍生物包括脂肪、骨骼、軟骨和平滑?。怀Ｒ姷膬?nèi)胚層衍生物包括胃腸道及支氣管上皮、甲狀腺和唾液腺，罕見垂體、腎上腺、甲狀旁腺組織和前列腺等衍生物。任一胚層成分都可能惡變，惡變率為2%～4%，以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，其次為腺癌和類癌，常發(fā)生在增厚囊壁的頭節(jié)附近[18]。

1.1.2 未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤占卵巢畸胎瘤的1%～3%，由2～3個(gè)胚層（中外胚層為主）組成，包含不成熟組織。未成熟組織主要是神經(jīng)上皮組織，鏡下見原始神經(jīng)管，也可能存在有絲分裂活躍的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，與成熟的外胚層或內(nèi)胚層組織共存。根據(jù)未成熟神經(jīng)上皮組織占比，組織學(xué)分級(jí)分為G1～G3級(jí)，組織學(xué)分級(jí)能夠指導(dǎo)治療決策和預(yù)后判定[19]。未成熟畸胎瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與所含神經(jīng)上皮的數(shù)量和未成熟程度直接相關(guān)[20]。未成熟畸胎瘤不含卵黃囊瘤成分，否則歸類為混合性生殖細(xì)胞腫瘤。早期卵巢未成熟畸胎瘤患者的5年生存率可達(dá)100%，晚期患者可達(dá)75%[21]。

1.2 無性細(xì)胞瘤

無性細(xì)胞瘤是原始生殖細(xì)胞異常增生形成的中低度惡性腫瘤，占所有卵巢惡性腫瘤的1%～3%[22]，占MOGCT的33%～45%，是MOGCT最常見的亞型[23-24]。鏡下見均勻圓形的原始生殖細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)透明，核大，呈巢狀或索狀排列，八聚體結(jié)合轉(zhuǎn)錄因 子 4（octamer-binding transcription factor 4，OCT4）或婆羅雙樹樣基因4（spalt like transcription factor 4，SALL4）、細(xì)胞表面分化抗原 117（cluster of differentiation 117，CD117）和/或平足蛋白（podoplanin，D2-40）免疫組化染色可協(xié)助確診。無性細(xì)胞瘤患者對(duì)化療敏感，預(yù)后好，總生存率＞90%[25]。80%的無性細(xì)胞瘤可見12號(hào)染色體異常（等臂12p），30%～50%的無性細(xì)胞瘤存在KIT突變（外顯子17，密碼子816）[26]。

1.3 卵黃囊瘤

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，是一種原始生殖細(xì)胞腫瘤，惡性程度高，約占卵巢惡性腫瘤的1%和MOGCT的20%，發(fā)病率僅次于無性細(xì)胞瘤[27]，常見于兒童及年輕女性，80%的患者年齡＜30歲，是2歲以下嬰幼兒最常見的MOGCT[6]，容易早期轉(zhuǎn)移，對(duì)化療高度敏感。病理表現(xiàn)為多種內(nèi)胚層（如原腸、間充質(zhì)和次級(jí)卵黃囊）及其衍生物（腸、肝、肺）的分化，鏡下最常見的是網(wǎng)狀/微囊型，其他病理形態(tài)包括內(nèi)胚層竇型（Schiller-Duval小體）和腺型（子宮內(nèi)膜樣型）等。其發(fā)生可能與基因突變、染色體變異、表觀遺傳學(xué)及環(huán)境因素有關(guān)，約75%的患者存在12號(hào)染色體異常，多為等臂12p[24,28-30]。

1.4 混合性MOGCT

混合性MOGCT由兩種或兩種以上惡性生殖細(xì)胞組成，占MOGCT的10%～20%，約93.8%的混合性MOGCT中含有卵黃囊成分，9.4%含有胚胎性癌，6.3%含有非妊娠性絨毛膜癌，混合組織類型以卵黃囊瘤和未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和無性細(xì)胞瘤最常見[6,31-33]。臨床特點(diǎn)及治療參考主要成分，預(yù)后較單純MOGCT差。

1.5 其他罕見MOGCT

胚胎性癌為原始生殖細(xì)胞腫瘤，單純胚胎性癌少見，主要與其他惡性生殖細(xì)胞成分（卵黃囊瘤和畸胎瘤等）混合存在，歸為混合性生殖細(xì)胞腫瘤。鏡下表現(xiàn)為單形性到多形性的腫瘤細(xì)胞以實(shí)性、巢狀、腺狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)混合，排列多樣。具有多種分化潛能，惡性程度高，預(yù)后差，但對(duì)化療敏感。

非妊娠性絨毛膜癌是生殖細(xì)胞源性惡性腫瘤，單純性非妊娠性絨毛膜癌的病理形態(tài)與妊娠性絨毛膜癌相同，由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，大部分非妊娠性絨毛膜癌是混合性生殖細(xì)胞腫瘤的組成部分。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)擴(kuò)散概率高于妊娠性絨毛膜癌，易早期血行轉(zhuǎn)移，惡性程度極高，預(yù)后極差。

推薦意見：OGCT亞型分類復(fù)雜，各種成分常有不同程度的混合?；チ鲋袗鹤兊呐邔映煞趾突旌闲訫OGCT中的主要成分與臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在診斷報(bào)告中具體列出腫瘤成分及比例，協(xié)助制訂治療方案。（推薦級(jí)別：1類）

2 OGCT的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

60%以上的成熟畸胎瘤可無任何臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[34-35]，也可表現(xiàn)為與盆腔包塊相關(guān)的一系列癥狀，如腹痛、腹脹等，多為單側(cè)，10%～20%為雙側(cè)[36]，部分畸胎瘤與抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR）有關(guān)的自身免疫性腦炎有關(guān)，其中約63%為成熟畸胎瘤，23%為未成熟畸胎瘤[38]。部分畸胎瘤可能與視神經(jīng)陣攣-肌陣攣綜合征、少年皮肌炎樣綜合征以及血清陰性關(guān)節(jié)炎有關(guān)[37-38]。

MOGCT的生長較為迅速，大多數(shù)患者在疾病早期即有相應(yīng)臨床癥狀。約70%的MGOCT患者以腹痛和腹部腫塊為主要癥狀，腹脹（15%）、發(fā)熱（10%）以及陰道異常出血（5%～10%）次之，部分患者表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)。少部分患者可因腫瘤破裂、出血或蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥就診[39-40]。絕大多數(shù)為單側(cè)病變，雙側(cè)僅占5.5%，多見于無性細(xì)胞瘤[41]。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 超聲 成熟畸胎瘤超聲表現(xiàn)為囊性或以囊性為主的囊實(shí)性包塊，內(nèi)含比例不等的液性和實(shí)體成分，液性無回聲區(qū)內(nèi)有明顯強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)，有時(shí)可見脂液分層。

MOGCT的超聲表現(xiàn)異質(zhì)性大，未成熟畸胎瘤常為實(shí)性包塊，一般體積較大，呈實(shí)質(zhì)性或混合性回聲，內(nèi)含豐富的血流信號(hào)，常伴有腹腔積液。有時(shí)卵黃囊瘤的超聲血流信號(hào)不明顯，易誤判為良性[42]。胚胎性癌、非妊娠性絨毛膜癌以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤超聲表現(xiàn)為單側(cè)巨大實(shí)性或囊實(shí)性腫瘤，回聲不均勻，常有彌散性不規(guī)則囊性區(qū)，大部分具有豐富的血流信號(hào)，部分伴囊壁的乳頭狀突起[1]。

2.2.2 CT 大部分成熟畸胎瘤的CT成像為混雜密度腫塊，內(nèi)有脂肪性密度或信號(hào)。鈣化灶、牙齒或骨組織可以協(xié)助CT診斷，伴有成熟畸胎瘤成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤的CT成像可見脂肪和鈣化[43]。瘤內(nèi)出現(xiàn)直徑＞5 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，明顯強(qiáng)化，囊壁呈鈍角相交，囊外生長，周圍器官間的脂肪層消失等，均為成熟畸胎瘤惡變的征象。

未成熟畸胎瘤在CT上表現(xiàn)為單發(fā)、體積較大、不規(guī)則或分葉狀實(shí)性腫塊，幾乎均可見多發(fā)散在鈣化和脂質(zhì)，盤曲的帶狀略低密度影是其特征性CT征象；無性細(xì)胞瘤多為包膜完整的實(shí)質(zhì)性腫塊，邊緣光滑，少數(shù)有囊性變，增強(qiáng)CT提示瘤內(nèi)有明顯強(qiáng)化；卵黃囊瘤一般邊界清晰，囊性成分隨腫瘤體積的增大而增多，可與周圍組織粘連，亦可侵犯鄰近器官，實(shí)質(zhì)成分中可見較多高低密度相間的片狀模糊影，增強(qiáng)CT顯示瘤體內(nèi)有迂曲的血管影；卵黃囊瘤或以卵黃囊瘤為主的混合性生殖細(xì)胞腫瘤在增強(qiáng)CT上顯示亮點(diǎn)征。

2.2.3 MRI大部分MOGCT表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性或以實(shí)質(zhì)性為主，實(shí)質(zhì)成分增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。MRI較CT更能明確腫瘤浸潤范圍及與重要血管神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。當(dāng)實(shí)質(zhì)成分伴有不同程度的壞死囊變，增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為明顯的纖維間隔，間隔可見迂曲血管，動(dòng)脈期可表現(xiàn)為細(xì)線樣強(qiáng)化。無性細(xì)胞瘤的增強(qiáng)MRI多表現(xiàn)為多發(fā)瘤巢和存在中央血管[44]，腫塊內(nèi)多發(fā)纖維血管間隔將腫塊分隔為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)MRI上可見纖維血管間隔明顯強(qiáng)化。對(duì)于血管豐富的卵黃囊瘤，腫瘤內(nèi)部在MRI的T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）序列上可見明顯的信號(hào)流空征象[45]。

2.2.4 其他影像學(xué)檢查方法 正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT 鑒 別OGCT良惡性的準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測值均較低[46]。目前尚無使用PET/CT輔助OGCT初步診斷的證據(jù)，更多用于監(jiān)測治療反應(yīng)。

對(duì)于疑似MOGCT的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查除腹部和盆腔超聲外，還應(yīng)完善胸部CT以及腹部和盆腔MRI或CT。對(duì)于未行MRI或CT且已接受手術(shù)的患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快補(bǔ)充影像學(xué)檢查以免遺漏其他部位的病變。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 糖類抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9） 成熟畸胎瘤的構(gòu)成成分較為復(fù)雜，目前尚缺乏特異性血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。但以往研究提示卵巢成熟畸胎瘤患者中CA19-9有著較高的陽性率，且腫瘤大小、有無合并癥也與CA19-9水平有著一定程度的關(guān)聯(lián)[47]。

2.3.2 AFP AFP是一種糖蛋白，主要由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成，成人血清中含量極低，正常參考值＜25 μg/L，急慢性肝炎、肝硬化等良性肝病患者或妊娠期女性的血清AFP水平有不同程度的升高，但大多低于1000 μg/L。而在MOGCT（如卵黃囊瘤、胚胎性癌和混合性腫瘤）中，AFP水平明顯升高，通常大于1000 μg/L，尤其是單純卵黃囊瘤患者，AFP水平可達(dá)10 000 μg/L及以上[48-50]。AFP對(duì)未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤及部分胚胎性癌混有卵黃囊成分的患者也具有診斷意義，約1/3的未成熟畸胎瘤可產(chǎn)生AFP，多數(shù)無性細(xì)胞瘤患者的AFP正常[51]。

2.3.3 β-HCG β-HCG由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，是卵巢絨癌和含絨癌成分的生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物，所有絨毛膜癌、胚胎性癌以及某些無性細(xì)胞瘤可產(chǎn)生β-HCG，非妊娠性絨毛膜癌與異常升高的β-HCG有關(guān)[52]。無性細(xì)胞瘤患者的β-HCG輕度升高，提示內(nèi)含多核滋養(yǎng)細(xì)胞巨細(xì)胞。成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤及胚胎性癌極少見β-HCG輕度升高。

2.3.4 乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH） LDH可能在MOGCT患者中升高，特別是無性細(xì)胞瘤患者，無性細(xì)胞瘤可以分泌LDH，瘤體越大，LDH水平越高，可達(dá)健康人的10～15倍[53]。高水平的血清LDH與更廣泛的疾病和較差的預(yù)后相關(guān)[54-56]。早期無性細(xì)胞瘤患者的血清LDH水平與晚期和復(fù)發(fā)患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示LDH水平升高與無性細(xì)胞瘤具有一定的相關(guān)性，但不代表疾病的嚴(yán)重程度，可作為輔助診斷的腫瘤標(biāo)志物，但不能作為疾病預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[57]。LDH在部分胚胎性癌和卵黃囊瘤患者中也有可能升高。

2.3.5 染色體核型分析 無性細(xì)胞瘤罕見于青春期前，大多發(fā)生在46，XY單純性腺發(fā)育不良的患者（如Swyer綜合征）中。性腺發(fā)育不全者的性腺多有性母細(xì)胞瘤，性母細(xì)胞瘤約有50%發(fā)展為卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6,58]。若病史和體格檢查提示可能存在性腺發(fā)育不良，或?qū)嶒?yàn)室檢查提示抗米勒管激素低，則應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行染色體核型檢查，此類患者可能伴有12號(hào)同位染色體畸變（等臂12p）[52]。

推薦意見：OGCT的臨床表現(xiàn)多無特異性，輔助診斷包括影像學(xué)及血清學(xué)檢查等。對(duì)于疑似MOGCT的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查包括腹部和盆腔超聲、胸部CT及上腹部和盆腔MRI或CT，未接受全面分期手術(shù)者，推薦術(shù)后補(bǔ)充影像學(xué)檢查以免遺漏其他部位的病變或轉(zhuǎn)移。MOCGT的血清學(xué)標(biāo)志物包括AFP、LDH和β-HCG等，可協(xié)助疾病的診斷及監(jiān)測。（推薦級(jí)別：2A類）

3 分期

迄今MOGCT尚無獨(dú)立的分期系統(tǒng)，鑒于組織的同源性，本共識(shí)建議依據(jù)2014年FIGO修訂的卵巢癌手術(shù)病理學(xué)分期，對(duì)MOGCT進(jìn)行分期（表3）。兒童MOGCT分期借鑒兒童腫瘤學(xué)組（Children’s Oncology Group，COG）的分期標(biāo)準(zhǔn)[5（9]表4）。

表3 卵巢癌—輸卵管癌—原發(fā)性腹膜癌的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（2014年）

表4 兒童MOGCT分期借鑒COG分期標(biāo)準(zhǔn)

4 良性O(shè)GCT的手術(shù)治療

良性O(shè)GCT中最常見的亞型為成熟畸胎瘤，最主要的治療方法是手術(shù)治療，多數(shù)患者可采取腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)達(dá)到治愈。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，為育齡期卵巢成熟性畸胎瘤的首選治療方法[60]。手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤防御原則，避免腫瘤內(nèi)容物溢出，降低病灶種植和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[61-62]。

手術(shù)治療決策按年齡分層管理。對(duì)于青少年及育齡期女性，主張保留卵巢功能。若術(shù)前影像學(xué)提示包膜完整，與周圍組織界限清，無惡變傾向，首選腫瘤剝除術(shù)，根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果決定是否保留患側(cè)附件。若有強(qiáng)烈的意愿切除患側(cè)卵巢，則行患側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)[63]。絕經(jīng)期或卵巢內(nèi)有多發(fā)囊腫、腫瘤體積較大的圍絕經(jīng)期患者，推薦患側(cè)附件切除術(shù)及對(duì)側(cè)輸卵管切除術(shù)；有保留卵巢的強(qiáng)烈意愿者，需有明確的快速冰凍病理排除惡性可能。強(qiáng)調(diào)臨床決策個(gè)體化，對(duì)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者，若具有切除子宮的指征及需求，也可行全子宮加雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)[64]。

推薦意見：良性O(shè)GCT的手術(shù)治療根據(jù)年齡及快速冰凍病理結(jié)果分層決策，推薦青少年及育齡期年輕女性行腫瘤剝除術(shù)（推薦級(jí)別：1類）。絕經(jīng)期及卵巢內(nèi)有多個(gè)囊腫或腫瘤體積較大的圍絕經(jīng)期患者，推薦患側(cè)附件切除術(shù)及對(duì)側(cè)輸卵管切除術(shù)，若具有切除子宮的指征及需求，也可行全子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。推薦盡可能行雙側(cè)卵巢切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。

5 MOGCT的手術(shù)治療

5.1 初次手術(shù)

5.1.1 保留生育功能手術(shù)（fertility-sparing surgery，F(xiàn)SS ） 參見本團(tuán)隊(duì)制定的《卵巢惡性腫瘤保留生育功能的中國專家共識(shí)（2022年版）》[65]。

5.1.2 早期患者全面分期手術(shù) 早期MOGCT全面分期手術(shù)包括：腹腔沖洗液或腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、可疑病變多點(diǎn)活檢、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)以及子宮切除術(shù)。但MOGCT全面分期手術(shù)的必要性和范圍仍有爭議[22]。Billmire等[66]對(duì)兒童MOGCT的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，未施行全面分期手術(shù)對(duì)患兒的生存率無不良影響。該研究顯示，全面分期手術(shù)中最常省略的是雙側(cè)淋巴結(jié)活檢（97%）、對(duì)側(cè)卵巢活檢（59%）和網(wǎng)膜切除術(shù)（36%）。本共識(shí)推薦全面分期手術(shù)原則：①收集腹腔沖洗液或腹腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；②全面探查腹膜并切除可疑病變，若全面探查腹膜未見異?？尚懈鼓るS機(jī)活檢；③大網(wǎng)膜切除術(shù)，特別推薦切除粘連或異常網(wǎng)膜；④患側(cè)附件切除術(shù)。

MOGCT患者首次手術(shù)時(shí)系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃存有爭議。Kumar等[67]研究報(bào)道，28%的無性細(xì)胞瘤和24%的非無性細(xì)胞瘤合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，因此主張淋巴結(jié)切除術(shù)。但監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（surveillance,epidemiology,and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫的多因素分析顯示，淋巴結(jié)清掃術(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均不影響MOGCT患者的總體生存率[68]。早期患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃只能明確分期，但不改善預(yù)后[66]。大多數(shù)未經(jīng)全面分期手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不考慮初始手術(shù)分期的程度，都有較好的腫瘤結(jié)局[69]。因此，本共識(shí)推薦早期MOGCT全面分期手術(shù)，可不行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)；術(shù)前探查或術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常時(shí)，可考慮淋巴結(jié)切除[70-71]。術(shù)后無化療指征的患者如Ⅰ期無性細(xì)胞瘤或ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤，仍考慮行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[4]。

5.1.3 晚期患者的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary debulking surgery，PDS） 20%～30%的MOGCT患者診斷時(shí)已發(fā)展至晚期，PDS后殘余病灶大小是MOGCT患者復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立預(yù)后因素[32,72]。MOGCT患者PDS的原則是盡可能切除肉眼所見腫瘤，手術(shù)步驟如下：①術(shù)前充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；②做一個(gè)足夠長的腹部縱行切口；③抽取腹腔積液或盆、腹腔沖洗液進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查；④術(shù)中快速冰凍病理檢查；⑤全面探查盆、腹腔，特別注意橫膈、雙側(cè)結(jié)腸旁溝，切除所有受累的網(wǎng)膜，切除盆、腹腔轉(zhuǎn)移灶，切除全子宮和雙附件（卵巢動(dòng)靜脈高位斷扎），必要時(shí)游離輸尿管；⑥根據(jù)術(shù)中探查情況，切除受累的腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟和/或遠(yuǎn)端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等臟器；⑦盡可能剝離切除受累的腹膜，包括膈肌表面的腫瘤；⑧以下情況應(yīng)考慮行腹膜后（腹主動(dòng)脈旁和盆腔）淋巴結(jié)切除，a.臨床擬診Ⅱ期及以下的病例，以準(zhǔn)確分期，b.腹膜后淋巴結(jié)明顯增大者，以縮減腫瘤；⑨盡最大努力切除所有病灶，使殘留病灶最大徑不超過1 cm，爭取達(dá)到無肉眼可見殘留病灶；⑩術(shù)后詳細(xì)記錄病灶形態(tài)和范圍、手術(shù)方式和名稱、殘留病灶部位及大小等。

對(duì)于接受減瘤手術(shù)后輔助化療的MOGCT患者，不完全減瘤和完全減瘤患者二次探查術(shù)時(shí)分別有9.4%和4.4%存在病變[72]。Karalok等[73]研究中，58%的患者達(dá)到R0切除，16%的患者達(dá)到R1切除，22%的患者腫瘤殘留＞1 cm，3組患者的5年無病生存率（disease-free survival，DFS）分別為93%、75%和29%，提示晚期MOGCT的手術(shù)目標(biāo)為R0切除。

晚期MOCGT患者理想減瘤手術(shù)時(shí)不推薦切除臨床陰性淋巴結(jié)。一項(xiàng)有關(guān)卵巢腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)（lymphadenectomy in ovarian neoplasm，LION）的前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)，切除術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查評(píng)估陰性的淋巴結(jié)無助于改善PFS或OS[74]。

合并卵巢外播散，術(shù)前評(píng)估無法達(dá)到R0切除且不適合PDS的部分Ⅱ期患者、Ⅲ～Ⅳ期患者，可先行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）[71]?；熐皯?yīng)進(jìn)行細(xì)針抽吸穿刺活檢、腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查或腹腔鏡探查取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，腫瘤囊性部分不宜作為穿刺位點(diǎn)[4]。

推薦意見：Ⅰ期無性細(xì)胞瘤或ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤，建議全面分期手術(shù)（推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)）后密切隨訪。其余早期MOGCT，術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，不推薦淋巴結(jié)切除術(shù)（推薦級(jí)別：2B類）。晚期患者的初始手術(shù)目標(biāo)為R0切除，不推薦常規(guī)切除術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查陰性的淋巴結(jié)（推薦級(jí)別：2A類）。

5.2 二次手術(shù)

5.2.1 未全面分期MOGCT 的再分期手術(shù) 對(duì)于卵巢腫瘤剔除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)或診斷的MOGCT，可進(jìn)行再分期手術(shù)以明確分期，指導(dǎo)后續(xù)治療或有助于改善預(yù)后。Williams等[72]收集了117例MOGCT患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者可以從再分期手術(shù)中獲益。對(duì)于Ⅰ期無性細(xì)胞瘤或ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤患者，若影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均提示有殘余病灶，且患者有生育要求，建議行FSS；若無生育要求，則行全面再分期手術(shù)。對(duì)于ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤患者，若影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物（如β-HCG和AFP等）陰性，推薦切除殘余卵巢，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[71]。

其他病理類型的MOGCT，若術(shù)后影像學(xué)提示病灶殘留，且患者有生育要求，推薦行FSS；若無生育要求，則行再分期手術(shù)或化療。若術(shù)后影像學(xué)未見病灶殘留，也可直接進(jìn)行化療。處理流程，詳見圖1。

圖1 未全面分期手術(shù)的MOGCT 患者的治療選擇

推薦意見：對(duì)于未全面分期手術(shù)的ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤，影像學(xué)陰性但標(biāo)志物陽性，可考慮觀察，密切隨訪；影像學(xué)和標(biāo)志物雙陰性則密切隨訪；若影像學(xué)和標(biāo)志物均提示腫瘤殘余，渴望保留生育功能者推薦行FSS，無生育需求者則行全面分期手術(shù)（推薦級(jí)別：2B類）。對(duì)于未全面分期手術(shù)的其他分期及病理類型的患者，影像學(xué)提示腫瘤殘余，渴望保留生育功能者行FSS，無生育需求者則行全面分期手術(shù)或化療（推薦級(jí)別：2A類）。

5.2.2 二次減瘤術(shù) 部分復(fù)發(fā)MOGCT患者可以通過二次減瘤術(shù)獲益[75]。Li等[76-77]對(duì)晚期MOGCT患者接受二次減瘤手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，二次減瘤達(dá)到R0切除的患者5年生存率為61%，未達(dá)R0切除的患者5年生存率為14%。復(fù)發(fā)性未成熟畸胎瘤患者行二次減瘤手術(shù)，手術(shù)達(dá)到R0切除的患者預(yù)后良好。充分的二次減瘤手術(shù)可切除復(fù)發(fā)的未成熟畸胎瘤，提高輔助化療療效和治愈的可能性大[78-79]。

首次手術(shù)及輔助化療后仍有殘留腫物（腹膜、剩余卵巢和/或淋巴結(jié)等）的患者是二次手術(shù)治療的目標(biāo)人群，原因包括：①排除殘留腫瘤可能；②預(yù)防卵巢持續(xù)生長性畸胎瘤綜合征（growing teratoma syndrome，GTS）；③未成熟畸胎瘤逆轉(zhuǎn)為成熟畸胎瘤后仍有惡變潛能。對(duì)于影像學(xué)微小殘留病變的無性細(xì)胞瘤患者，可以在輔助化療的同時(shí)密切監(jiān)測[71]。

推薦意見：復(fù)發(fā)性MOGCT患者可能通過二次減瘤術(shù)獲益，手術(shù)達(dá)到R0切除的患者預(yù)后良好，化療后仍有殘余腫瘤病灶（腹膜、剩余卵巢和/或淋巴結(jié)等）是二次減瘤術(shù)的適應(yīng)證。（推薦級(jí)別：2B類）

6 化療

除Ⅰ期無性細(xì)胞瘤和Ⅰ期G1級(jí)未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT均推薦術(shù)后化療[4]。歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（European Society of Gynecologic Oncology，ESGO）聯(lián)合歐洲兒童腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Paediatric Oncology，SIOPE）指南建議，對(duì)于完全切除的ⅠA期且術(shù)后腫瘤標(biāo)志物正?；蜿幮缘腗OGCT，首選推薦密切隨訪。對(duì)于ⅠA期卵黃囊瘤患者，術(shù)后可補(bǔ)充2個(gè)周期的輔助化療[80]。本共識(shí)推薦除ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT均推薦術(shù)后輔助化療。歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指出，ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤定期復(fù)查；ⅠB～ⅠC期無性細(xì)胞瘤、ⅠA期G2～3級(jí)未成熟畸胎瘤及ⅠA～ⅠB期卵黃囊瘤，若手術(shù)詳細(xì)探查的臨床分期準(zhǔn)確，腫瘤標(biāo)志物陰性，患者有強(qiáng)烈生育需求且顧慮于化療對(duì)生育能力的損傷，可在完全知情同意的前提下密切監(jiān)測隨診[71]。

博來霉素+依托泊苷+順鉑（BEP）化療方案是MOGCT的一線化療方案[81]，其劑量及用法如下：第1～5天，順鉑20 mg/m2靜脈滴注；第1～5天，依托泊苷100 mg/m2靜脈滴注；第1、8、15天，博來霉素30 mg靜脈滴注。21天為1個(gè)周期，共治療3～4個(gè)周期。無性細(xì)胞瘤預(yù)后較好，從減輕細(xì)胞毒性的角度出發(fā)，部分ⅠB～Ⅲ期無性細(xì)胞瘤也可替換為依托泊苷+順鉑（EP）方案[82]。某些情況下，對(duì)于＞40歲、腎功能異常、腫瘤處于晚期及既往存在肺部疾病的患者，不耐受博來霉素肺毒性的可能性較大，可考慮不使用博來霉素，替代選用EP或依托泊苷+卡鉑（EC）方案，EC方案的劑量及用法如下：第1天，卡鉑400 mg/m2靜脈滴注；第1～3天，依托泊苷120 mg/m2靜脈滴注。28天為1個(gè)治療周期，共治療3個(gè)周期。

Ⅰ期MOGCT推薦3個(gè)周期化療，Ⅱ期及以上推薦4個(gè)周期化療，復(fù)發(fā)患者6～8個(gè)周期化療。為避免肺毒性，在第4個(gè)周期化療后不再聯(lián)合博來霉素（最大總累積劑量≤360 mg）[65]?；熯^程中注意腫瘤標(biāo)志物的監(jiān)測，推薦腫瘤標(biāo)志物正常后再鞏固化療2個(gè)周期。特別值得注意的是，第2個(gè)周期化療后若腫瘤標(biāo)志物下降不理想則視為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情延長化療周期，第4個(gè)周期化療后腫瘤標(biāo)志物未達(dá)到陰性，則判為化療無效，考慮更換化療方案。進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層國際生殖細(xì)胞共識(shí)分類（International Germ Cell Consensus Classification，IGCCC）標(biāo)準(zhǔn)[12]（表5）中的“預(yù)后一般”和“預(yù)后差”等級(jí)可以幫助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。

表5 評(píng)價(jià)預(yù)后的IGCCC標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)發(fā)性MOGCT推薦的二線化療方案：①可能有效的方案。大劑量化療+骨髓移植，或紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑（TIP）方案；②姑息化療方案。EP方案，或多西他賽，或多西他賽+卡鉑，或紫杉醇，或紫杉醇+異環(huán)磷酰胺，或紫杉醇+卡鉑，或紫杉醇+吉西他濱，或依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑（VIP）方案，或長春花堿+順鉑+異環(huán)磷酰胺（VeIP）方案，或長春新堿+達(dá)卡巴嗪+環(huán)磷酰胺（VAC）方案，或TIP方案[4]。

推薦意見：除ⅠA期無性細(xì)胞瘤以及ⅠA期G1級(jí)未成熟畸胎瘤外，其他類型及分期的MOGCT均推薦BEP方案化療。Ⅰ期推薦3個(gè)周期，Ⅱ期及以上推薦4個(gè)周期，復(fù)發(fā)患者6～8個(gè)周期，推薦在第4個(gè)周期后不再聯(lián)合博來霉素。不耐受博來霉素毒性或無性細(xì)胞瘤患者，建議使用EP或EC方案。VeIP/VIP/TIP/VAC等方案對(duì)生育能力的影響較大，可推薦用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性患者。（推薦級(jí)別：2B類）

7 妊娠期MOGCT

妊娠期附件腫塊的發(fā)生率為1%～6%，約4%為惡性腫瘤，其中MOGCT約占30%，最常見的MOGCT是未成熟畸胎瘤和無性細(xì)胞瘤[83]。妊娠12周后胎盤形成，妊娠12周前手術(shù)會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[83]。妊娠14周后胎盤可以提供足夠的激素維持妊娠，盆腹腔有可觀的手術(shù)操作空間；妊娠24周后，隨著子宮的進(jìn)一步增大，手術(shù)導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，故最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠14～24周[84]。若出現(xiàn)腹痛懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂，不論孕周如何，都應(yīng)立即手術(shù)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于妊娠20周之前[85]。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)造成胎兒不良事件（流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)）的發(fā)生率低于開腹手術(shù)[86-87]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是孕中期手術(shù)治療的首選方式。

一項(xiàng)對(duì)1170例妊娠合并惡性腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期化療導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較低，但可能會(huì)增加低體重兒和新生兒重癥監(jiān)護(hù)的可能[88]。妊娠5～10周是胎兒器官分化的關(guān)鍵期，此期間暴露于細(xì)胞毒性藥物會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)[84]。妊娠中晚期接受腫瘤化療，新生兒結(jié)局良好。為防止化療藥物對(duì)胎兒肝腎功能的損害以及母體和新生兒造血功能的抑制，建議在妊娠35周后和分娩前3周停止化療[89]。對(duì)于妊娠期MOGCT，BEP、EP和順鉑+長春新堿+博來霉素（PVB）方案的使用已有報(bào)道，對(duì)胎兒無明顯不良影響[90]。

推薦意見：妊娠期MOGCT患者的最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠14～24周，妊娠期化療胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較低，妊娠期若需化療應(yīng)在妊娠14周后進(jìn)行，推薦在妊娠35周后和分娩前3周停止化療。（推薦級(jí)別：2A類）

8 管理及隨訪

10%～20%的成熟畸胎瘤患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，大多發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)[33]，有生育要求的患者可在術(shù)后月經(jīng)正常來潮后備孕。MOGCT總體對(duì)化療敏感，但仍有10%～20%的患者復(fù)發(fā)[91]，其中約75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在初始治療結(jié)束后1年內(nèi)[80]，保留生育功能的MOGOT患者治療結(jié)束后的最佳妊娠時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見。術(shù)后早期妊娠有腫瘤復(fù)發(fā)的可能，而術(shù)后延遲妊娠，會(huì)因輸卵管粘連、患者年齡增大等降低生育能力?？紤]到術(shù)后輔助化療的不良反應(yīng)和處理妊娠期卵巢腫瘤的棘手性，建議在初始治療結(jié)束12個(gè)月后妊娠。另有研究表明，激素避孕不增加MOGCT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[92]，避孕方式可根據(jù)患者的需要自行選擇。

成熟畸胎瘤可通過定期復(fù)查婦科盆腔超聲進(jìn)行隨訪。推薦MOGCT規(guī)范治療后的前6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行體格、超聲和腫瘤標(biāo)志物檢查。經(jīng)典的血清腫瘤標(biāo)志物包括AFP、β-HCG、抑制素B、抗米勒管激素、糖類抗原125、CA19-9和LDH。腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)時(shí)，復(fù)查間隔可延長至2個(gè)月1次，第2年為3個(gè)月1次，第3年為3～6個(gè)月1次，第4～5年為6個(gè)月1次，此后每年復(fù)查1次直至第10年。最初隨訪的兩年內(nèi)，每6個(gè)月應(yīng)做一次胸部X線或低劑量CT檢查，腹部和盆腔MRI或CT[83]。

9 小結(jié)

本共識(shí)旨在為OGCT的臨床診療提出指導(dǎo)性建議，在共識(shí)制訂過程中，專家團(tuán)隊(duì)雖已廣泛檢索文獻(xiàn)集思廣益，唯恐掛一漏萬，仍難以面面俱到。故專家團(tuán)隊(duì)希冀在臨床診治過程中，綜合兼顧腫瘤病情、患者和家屬意愿以及不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平和資源，以期做到規(guī)范化和個(gè)體化處理。本共識(shí)不排除其他合理治療措施的可行性。參與本共識(shí)制定的專家與任何商業(yè)集團(tuán)均無利益沖突。

執(zhí)筆專家：梁栩芝（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；葉元（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；黃建邕（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；張頤（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王延洲（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；孫陽（福建省腫瘤醫(yī)院）；陳剛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；何海景（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

討論專家（排名不分先后）：王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；王永軍（北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院）；韋業(yè)平（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；王延洲（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；方梓羽（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科）；葉元（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；盧淮武（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；農(nóng)文政（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬廣西民族醫(yī)院）；孫陽（福建省腫瘤醫(yī)院）；劉軍秀（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；紀(jì)妹（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；劉暢（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；劉勛姣（廣西壯族自治區(qū)桂林市婦幼保健院）；劉梅（廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院）；劉淑娟（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；孫篷明（福建省婦幼保健院）；陳升才（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；陳司邦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；陳剛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；沈楊（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）；陳昌益（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）；楊英捷（貴州省腫瘤醫(yī)院）；李俊東（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；吳笑顏（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院）；何海景（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張頤（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳煜岊（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院）；況燕（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；周圣濤（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；趙仁峰（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）；姚德生（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；賀紅英（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院）；凌媚（廣西壯族自治區(qū)防城港市第一人民醫(yī)院）；黃建邕（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；梁栩芝（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；符淳（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；黃?。◤V西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；曾定元（廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院）；雷嘉（廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院）；蔡麗萍（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）