右美托咪定對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及早期功能恢復(fù)的影響

李大輝，陸 靜，李 露，程 偉*

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療方式[1]。TKA患者常發(fā)生術(shù)后睡眠障礙(Postoperative sleep disorder,PSD)，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒和非恢復(fù)性睡眠，術(shù)后第1周最為嚴(yán)重，并可持續(xù)6～8周甚至更長時間[2-3]。PSD會導(dǎo)致患者焦慮抑郁、認(rèn)知功能障礙、心血管事件、免疫功能下降，影響患者的術(shù)后康復(fù)[2,4]。疼痛是導(dǎo)致PSD的最主要原因，而PSD又會加重痛覺過敏，形成惡性循環(huán)[2]。術(shù)后疼痛也是限制TKA術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合阿片類藥物用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，可改善術(shù)后睡眠障礙和疼痛，并能減輕阿片類藥物引起的惡心嘔吐[5]。但關(guān)于右美托咪定用于TKA患者術(shù)后PCIA的最佳劑量的研究較少，并且少有研究關(guān)注右美托咪定對TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。本研究采用不同劑量的右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，評價不同劑量右美托咪定對TKA患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量、術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年8月-2022年1月我院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③擬行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；④體重指數(shù)18.5～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有聽覺、語言交流障礙或精神疾病，不能與醫(yī)師有效溝通者；②對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)<1年或3個月內(nèi)接受過其他手術(shù)者；③對研究中任何藥物過敏者；④吸煙、飲酒者；⑤合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙者；⑥合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表按1∶1∶1將患者隨機(jī)分至右美托咪定高劑量組(High-Dex組)、右美托咪定低劑量組(Low-Dex組)和對照組(C組)。試驗(yàn)過程中出現(xiàn)以下情況者退出本研究：①中途退出試驗(yàn)者或失訪者；②術(shù)后因嚴(yán)重惡心嘔吐等不良反應(yīng)而終止使用鎮(zhèn)痛泵者；③術(shù)后因意外情況入住ICU的患者。本研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：XYFY2021-KL100-02)，且患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均接受相同的麻醉方案。手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行，創(chuàng)面閉合前由外科醫(yī)生行關(guān)節(jié)腔周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛(羅哌卡因100 mg+氟比洛芬酯50 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml)。手術(shù)結(jié)束時根據(jù)分組情況連接鎮(zhèn)痛泵，具體分組：High-Dex組：舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定0.05 μg/(kg·h)+托烷司瓊6 mg；Low-Dex組：舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定0.025 μg/(kg·h)+托烷司瓊6 mg;C組：舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg。三組藥物均以生理鹽水稀釋至100 ml，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為：持續(xù)輸注劑量2 ml/h，PCIA劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后病房盡量為患者提供良好的睡眠環(huán)境，維持舒適室溫，減少夜間燈光、噪音干擾。每日予以依托考昔30 mg基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。鼓勵患者在NRS疼痛評分>4分時進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，連續(xù)2次自控鎮(zhèn)痛后，NRS疼痛評分仍大于4分，則靜脈注射氟比洛芬酯進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。若患者出現(xiàn)明顯惡心嘔吐，則予肌注甲氧氯普胺止吐，若患者惡心嘔吐癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，則停止使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists， ASA)分級、高血壓、糖尿病、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)評分、術(shù)前醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評分、手術(shù)時間、麻醉時間及丙泊酚、瑞芬太尼用量；②術(shù)后第1、2、3、7天AIS評分；③術(shù)后第1、2、3、7天關(guān)節(jié)活動度(ROM)；④術(shù)后6、12、24、48、72 h靜息狀態(tài)下NRS疼痛評分；⑤術(shù)后第1、2、3晚夜間NRS疼痛評分；⑥術(shù)后第1、2、3、7天活動時NRS疼痛評分；⑦術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率；⑧術(shù)后第1、2、3天Ramsay鎮(zhèn)靜評分；⑨術(shù)后惡心嘔吐、心動過緩、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率。AIS量表由8個條目組成，總分<4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，>6分為失眠[6]。NRS疼痛評分0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分 1分為煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為嗜睡、對指令反應(yīng)迅速，4分為淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒，5分為入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、對呼叫無反應(yīng)。HADS量由14個條目組成，其中7個條目評定焦慮(HADS-A)，7個條目評定抑郁(HADS-D)，每個條目計0～3分，得分越高，提示患者的焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線特征比較 三組患者術(shù)前一般情況、麻醉和手術(shù)特征相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組患者術(shù)后AIS評分比較 與C組相比，Low-Dex組患者術(shù)后第2、3天AIS評分低于C組(P<0.05)。High-Dex組患者術(shù)后第1、2、3、7天AIS評分低于C組(P<0.05)。High-Dex組患者術(shù)后第1天AIS評分低于Low-Dex組(P<0.05)，見表2。

表1 三組患者一般資料及術(shù)中資料比較

表2 三組患者不同時間點(diǎn)AIS評分比較

2.3 三組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動度對比 與C組相比，Low-Dex組患者術(shù)后第3天關(guān)節(jié)活動度更大(P<0.05)，High-Dex組患者術(shù)后第2、3天關(guān)節(jié)活動度更大(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者不同時間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 三組患者NRS疼痛評分比較

2.4.1 三組患者術(shù)后靜息NRS疼痛評分比較 與C組相比，Low-Dex組患者術(shù)后48 h靜息NRS疼痛評分明顯降低(P<0.05)，High-Dex組患者術(shù)后48、72 h靜息NRS疼痛評分明顯降低(P<0.05)，見表4。

2.4.2 三組患者夜間NRS疼痛評分比較 與C組相比，Low-Dex組患者術(shù)后第2晚夜間NRS疼痛評分明顯降低(P<0.05)，High-Dex組患者術(shù)后第2、3晚夜間NRS疼痛評分更低(P<0.05)，見表5。

表4 三組患者靜息時NRS疼痛評分比較

表5 三組患者夜間NRS疼痛評分比較

2.4.3 三組患者術(shù)后活動時NRS疼痛評分比較 與C組相比，High-Dex組患者術(shù)后第2、3天活動時NRS疼痛評分更低(P均<0.05)，見表6。

2.5 三組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 三組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表6 三組患者活動時NRS疼痛評分比較

表7 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.6 三組患者術(shù)后PCIA次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與C組相比，High-Dex組患者總PCIA次數(shù)更少(P<0.05)。三組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

表8 三組患者PCA次數(shù)(次)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.7 夜間疼痛評分與AIS評分的相關(guān)性分析 對夜間NRS疼痛評分與AIS評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析：患者夜間NRS疼痛評分與AIS評分存在明顯正相關(guān)關(guān)系(術(shù)后第1晚：r=0.516，P<0.001；術(shù)后第2晚：r=0.582,P<0.001；術(shù)后第3晚：r=0.604，P<0.001)。

2.8 活動時NRS疼痛評分與關(guān)節(jié)活動度相關(guān)性分析 對關(guān)節(jié)活動度與活動時NRS疼痛評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天關(guān)節(jié)活動度與活動時NRS疼痛評分無相關(guān)性(r=-0.132，P=0.159)；術(shù)后第2、3天關(guān)節(jié)活動度與活動時NRS疼痛評分存在高度相關(guān)性(術(shù)后第2天：r=-0.847，P<0.001；術(shù)后第3天：r=-0.865，P<0.001)；術(shù)后第7天關(guān)節(jié)活動度與活動時NRS疼痛評分存在中度相關(guān)性(r=-0.674，P<0.001)。

3 討論

右美托咪定作為PCIA的輔助用藥時，用藥劑量低于臨床常用鎮(zhèn)靜劑量。既往右美托咪定復(fù)合阿片類藥物用于PCIA的方案中，右美托咪定輸注速率為0.02～0.1 μg/(kg·h)，以0.05 μg/(kg·h)的用藥劑量最常見[7-10]。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)右美托咪定輸注速率大于0.05 μg/(kg·h)時，患者心動過緩發(fā)生率明顯增加。本研究所納入患者均為老年患者，且大多合并有系統(tǒng)性疾病，綜合考慮安全性及有效性，選擇0.025 μg/(kg·h)和0.05 μg/(kg·h)作為本試驗(yàn)用藥劑量。

本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后患者睡眠質(zhì)量明顯惡化，以術(shù)后第1天最為顯著，部分患者甚至整夜無法入睡，這與既往研究結(jié)果一致[11]。High-Dex組患者術(shù)后各時間點(diǎn)睡眠質(zhì)量均優(yōu)于C組，Low-Dex組患者術(shù)后第2、3天睡眠質(zhì)量優(yōu)于C組，這表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA，能有效改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。既往對喉切除患者的研究顯示，右美托咪定(4 μg/ml)聯(lián)合舒芬太尼能減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率，提高患者滿意度[10]。0.02～0.04 μg/(kg·h)右美托咪定與嗎啡聯(lián)合使用，可改善老年患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，未增加譫妄、心律失常、感染等不良事件的發(fā)生率[8]。右美托咪定可通過促進(jìn)內(nèi)源性非快速眼動睡眠途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示，右美托咪定減少N1期睡眠，增加N2期睡眠，改善睡眠結(jié)構(gòu)[7,12]。右美托咪定不會增加非快眼動睡眠N3期和快速眼動睡眠的時長，但右美托咪定誘導(dǎo)的N3期睡眠結(jié)構(gòu)在神經(jīng)生理學(xué)上近似于自然睡眠，并且不會影響精神警覺測試，這可能使患者在睡眠方面獲益，并降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[13]。

疼痛，尤其是夜間疼痛，是導(dǎo)致術(shù)后睡眠障礙的重要因素。本研究中，相比于C組，右美托咪定組患者術(shù)后靜息、活動和夜間疼痛均有不同程度的改善，夜間疼痛與當(dāng)晚AIS評分程度存在明顯正相關(guān)關(guān)系，這表明右美托咪定可能通過控制術(shù)后疼痛而改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于PCIA，能通過減少術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)，降低25%～28%的舒芬太尼累積消耗量[14]。Meta分析同樣表明，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后疼痛程度，減少舒芬太尼消耗量。本研究中，High-Dex組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)明顯少于C組，由于患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的情況，推測術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)減少是由于鎮(zhèn)痛作用，而不是鎮(zhèn)靜作用。

早期關(guān)節(jié)活動度是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)之一，術(shù)后5 d的關(guān)節(jié)活動度能有效預(yù)測術(shù)后12個月的關(guān)節(jié)活動度[15]。既往研究認(rèn)為，早期康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)應(yīng)在術(shù)后1周達(dá)到90°，2周內(nèi)達(dá)到術(shù)前活動度[16]。疼痛通常被認(rèn)為是限制早期康復(fù)訓(xùn)練和物理治療最重要的因素，術(shù)后活動時的疼痛會導(dǎo)致肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)活動度[17]。為改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，既往的實(shí)驗(yàn)在疼痛控制方面做了大量研究。Roberts等[18]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)內(nèi)收肌管阻滯能有效改善TKA患者術(shù)后疼痛，并且患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度更大。Mammoto等[19]發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后口服塞來昔布可改善術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)活動度。本研究中，High-Dex組患者術(shù)后第2、3天關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于C組，Low-Dex組患者術(shù)后第3天關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于C組。Spearman相關(guān)分析表明，活動時疼痛程度與關(guān)節(jié)活動度存在中到高度的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼PCIA可通過改善術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)。

過度鎮(zhèn)靜、低血壓、心動過緩是右美托咪定用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛時較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在本研究中，三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或低血壓的案例。High-Dex組和Low-Dex組發(fā)生心動過緩的患者例數(shù)略多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于本研究中所使用的右美托咪定劑量較低，小于臨床常用鎮(zhèn)靜劑量 [0.2～0.7 μg/(kg·h)]的1/4。此外，High-Dex組患者自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯更少，減少了舒芬太尼累計消耗量，這可能在緩解鎮(zhèn)靜及低血壓、心動過緩方面發(fā)揮了重要作用。既往試驗(yàn)中，右美托咪定能減少阿片類藥物引起的術(shù)后惡心嘔吐[20-21]。本試驗(yàn)中，High-Dex組和Low-Dex組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐的例數(shù)雖略少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于本研究的樣本量較小，不足以發(fā)現(xiàn)右美托咪定改善術(shù)后惡心嘔吐的差異。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼PCIA能有效改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量，控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。0.05 μg/(kg·h)的右美托咪定劑量對術(shù)后睡眠、疼痛和關(guān)節(jié)活動度的改善效果更好。