丙泊酚與環(huán)泊酚分別復(fù)合羥考酮對(duì)人流術(shù)麻醉效果的隨機(jī)對(duì)照研究

賈 暢，曹惠鵑，孫瑩杰，張曉東，李 健，刁玉剛，張鐵錚

0 引言

人工流產(chǎn)是婦科門(mén)診常見(jiàn)手術(shù)之一，雖然手術(shù)操作時(shí)間短，但對(duì)宮腔刺激較大，可致內(nèi)臟劇烈疼痛。臨床上多將丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物作為無(wú)痛人流術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[1-2]。丙泊酚靜脈刺激較大，且有明顯的呼吸和心血管抑制，而環(huán)泊酚是在丙泊酚基礎(chǔ)之上的新型靜脈麻醉藥物，具有可控性好、臨床安全性高等特點(diǎn)。因此，本研究將丙泊酚和環(huán)泊酚分別復(fù)合羥考酮應(yīng)用于無(wú)痛人流術(shù)，并對(duì)其麻醉效果及不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)：Y(2021)133號(hào))]，經(jīng)患者同意并自愿簽署知情同意書(shū)。選取2022年2-3月我院計(jì)劃生育門(mén)診自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠的人流術(shù)患者460例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)；排除對(duì)大豆及試驗(yàn)藥物過(guò)敏者、BMI>35 kg/m2或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、全身健康狀況不良、處于各種疾病的急性階段的患者，包括近期出現(xiàn)上呼吸道感染未愈、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)，吸毒、濫用藥物，心理障礙、精神疾病及不配合者。按隨機(jī)數(shù)字法將其分為A組(丙泊酚復(fù)合羥考酮)和B組(環(huán)泊酚復(fù)合羥考酮)。

1.2 方法 患者術(shù)前8 h 禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，面罩持續(xù)吸氧，參數(shù)設(shè)定為2 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。兩組患者先緩慢靜脈注射鹽酸羥考酮(0.04 mg/kg)，然后A組緩慢靜脈推注(>30 s)負(fù)荷劑量的丙泊酚(2 mg/kg)，B組緩慢靜脈推注負(fù)荷劑量的環(huán)泊酚(0.4 mg/kg)，待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中若有明顯體動(dòng)追加0.5 mg/kg丙泊酚或0.1 mg/kg環(huán)泊酚，平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)靜脈注射10 mg麻黃堿；心率低于50次/min 時(shí)注射0.5 mg阿托品；SpO2低于90%時(shí)，托下頜或同時(shí)面罩加壓給氧，必要時(shí)置入口咽通氣道。手術(shù)均由同一高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組患者用藥后靜脈注射痛、呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)、惡心、頭暈發(fā)生率；②不同時(shí)間點(diǎn)T0(注射藥物前)、T1(睫毛反射消失時(shí))、T2(宮腔操作時(shí))、T3 (結(jié)束喚醒時(shí))MAP、HR(心率)、RR(呼吸頻率)、SpO2(氧飽和度)和BIS(腦電雙頻指數(shù))情況；③記錄蘇醒時(shí)、蘇醒后30 min及蘇醒后1 h的VAS評(píng)分；④記錄蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；⑤患者離室時(shí)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)其對(duì)此次麻醉的滿(mǎn)意度(滿(mǎn)意：癥狀不明顯，腹痛輕或無(wú)，頭暈輕或無(wú)，惡心嘔吐輕或無(wú)；一般：頭暈，中度腹痛，惡心嘔吐輕；不滿(mǎn)意：重度腹痛，頭昏明顯，惡心嘔吐重)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者身高、年齡、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組用藥后靜脈注射痛為104例(45%)，B組靜脈注射痛為2例(1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組呼吸抑制為10例(4%)，B組呼吸抑制為2例(1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組體動(dòng)反應(yīng)、惡心、頭暈的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 生命體征的比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較，A組T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP顯著下降，SpO2顯著降低，HR在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)顯著減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，B組MAP在T1時(shí)點(diǎn)略有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SpO2、HR在各時(shí)點(diǎn)均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與A組比較，B組MAP、SpO2在T1、T2時(shí)點(diǎn)升高，HR在T1～T3時(shí)間點(diǎn)加快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各時(shí)點(diǎn)RR組間組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時(shí)刻兩組BIS值均下降至60以下，T3時(shí)點(diǎn)恢復(fù)至60以上，與T0時(shí)點(diǎn)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各時(shí)點(diǎn)BIS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)生命體征參數(shù)比較(n=230)

2.4 VAS評(píng)分比較 兩組患者蘇醒時(shí)VAS評(píng)分均為0分，蘇醒后30 min及蘇醒后1 h 兩組的VAS評(píng)分均≤3分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分)

2.5 蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和患者滿(mǎn)意度 兩組患者蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與A組比較，B組定向力恢復(fù)時(shí)間短且患者滿(mǎn)意度高。A組患者總滿(mǎn)意率為84%(192/230)，B組患者總滿(mǎn)意率為91%(209/230)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間

3 討論

肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸抑制、疼痛等問(wèn)題是門(mén)診人工流產(chǎn)麻醉的常見(jiàn)現(xiàn)象。目前，丙泊酚是我國(guó)無(wú)痛人流術(shù)中常用的鎮(zhèn)靜藥物，靜脈刺激較大，注射痛發(fā)生率高[3]。Schick等[4]在觀察丙泊酚中度及深度鎮(zhèn)靜中發(fā)現(xiàn)，中度鎮(zhèn)靜組有70%的患者發(fā)生亞臨床呼吸抑制，兩組呼吸不良事件發(fā)生率均高于40%，其呼吸抑制作用與GABA受體相關(guān)[5]。Duprey等[6]在美國(guó)FDA記錄的不良事件中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚相關(guān)的嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生率高達(dá)68%。環(huán)泊酚是在丙泊酚基礎(chǔ)之上的新的靜脈麻醉藥物，具有可控性好、臨床安全性高等特點(diǎn)[7]。因此，本研究將環(huán)泊酚應(yīng)用于門(mén)診人工流產(chǎn)麻醉中。

鹽酸羥考酮是一種半合成的阿片類(lèi)藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌的μ和κ受體具有激動(dòng)作用，臨床用于治療急性和慢性疼痛。既往研究表明，治療術(shù)后疼痛時(shí)，與其他靜脈注射阿片類(lèi)藥物芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼相比，羥考酮是一種安全高效的鎮(zhèn)痛藥，靜脈應(yīng)用起效更快，可獲得更好的疼痛控制及更少的嚴(yán)重不良事件[8-11]。因此，本研究將鹽酸羥考酮應(yīng)用于門(mén)診人工流產(chǎn)麻醉，以期獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良事件。

本研究中，丙泊酚復(fù)合羥考酮組患者注射痛發(fā)生率為45%，這與既往研究中復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物較單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚引起的注射痛發(fā)生率明顯降低一致[12-13]。與丙泊酚復(fù)合羥考酮相比較，環(huán)泊酚復(fù)合羥考酮的靜脈刺激程度顯著減輕，增加了患者舒適度。丙泊酚復(fù)合羥考酮組中有10例患者在注射丙泊酚后出現(xiàn)一過(guò)性SpO2下降，經(jīng)托下頜或面罩吸氧短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至90%以上，未發(fā)生頑固性低氧血癥，而環(huán)泊酚復(fù)合羥考酮組呼吸抑制的發(fā)生率顯著降低，表明與羥考酮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，環(huán)泊酚對(duì)呼吸的影響更小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組間組內(nèi)呼吸頻率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)兩組藥物組合對(duì)呼吸頻率影響不大，呼吸抑制和氧飽和度的下降可能與舌后墜及潮氣量減小有關(guān)。本研究結(jié)果中兩組藥物在呼吸抑制方面的比較與環(huán)泊酚臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)中的結(jié)果有所不同，本研究結(jié)果顯示，兩組呼吸抑制發(fā)生率均較低，考慮可能與持續(xù)吸氧、復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)不同有關(guān)。與丙泊酚復(fù)合羥考酮相比，環(huán)泊酚復(fù)合羥考酮在人流術(shù)中MAP和HR變化減小，表明環(huán)泊酚組術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定。兩組患者術(shù)中BIS值均處于40～60，鎮(zhèn)靜充分且蘇醒迅速，均未發(fā)生蘇醒延遲，表明兩組用藥均適用于人流手術(shù)，且環(huán)泊酚組定向力恢復(fù)更快。本研究結(jié)果表明，環(huán)泊酚復(fù)合鹽酸羥考酮用于人流手術(shù)麻醉，靜脈注射痛和呼吸抑制發(fā)生率低，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后恢復(fù)快且麻醉滿(mǎn)意度高。

綜上所述，環(huán)泊酚復(fù)合羥考酮用于無(wú)痛人流術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣應(yīng)用。