葡萄膜炎的中醫(yī)臨證思維與循證研究

金明

葡萄膜炎（uveitis）是一類(lèi)臨床常見(jiàn)的致盲性眼病，約35%的葡萄膜炎患者存在明顯的視力障礙或法律盲[1-2]，主要影響青壯年人，中位發(fā)病年齡為36 歲[3]，治療棘手，易反復(fù)發(fā)作。葡萄膜血供豐富、終末部位血流緩慢、機(jī)體血液中有害物質(zhì)、免疫復(fù)合物易在此滯留等生理病理特點(diǎn)決定了其病因復(fù)雜性，既可以通過(guò)病原體局部感染致病，又可以因其他部位毒素經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入眼內(nèi)或鄰近器官炎癥波及而致，同時(shí)也是免疫性疾病容易發(fā)生的部位。盡管依其部位可以發(fā)生虹膜（前部）、睫狀體（中部）、脈絡(luò)膜（后部）的炎癥，但從廣義而言，葡萄膜炎可波及視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體、視神經(jīng)等范圍[4]。因此，葡萄膜炎發(fā)病率很高，每年約為20～50/10萬(wàn)，在眼科疾病中占比高達(dá)5.7%～8.2%[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，葡萄膜炎歸屬于“瞳神緊小”“瞳神干缺”等范疇。本病病因病機(jī)復(fù)雜，包括外感六淫、內(nèi)傷七情、外傷、飲食、勞倦等多重因素，致眼部及臟腑同時(shí)受損，以癥候重、可失明、多復(fù)發(fā)、不易痊愈為特點(diǎn)。依據(jù)病程分為前驅(qū)期、發(fā)作期、恢復(fù)期、遷延期。前驅(qū)期和發(fā)作期多為火強(qiáng)搏水，乃為邪氣盛、陰不虛的實(shí)證；恢復(fù)期或慢性期多為陰虛火旺、氣血瘀滯、虛實(shí)夾雜之證。臨床證型依據(jù)前、中、后部位之葡萄膜炎的病情轉(zhuǎn)機(jī)可分為肝經(jīng)風(fēng)熱證、肝膽火熾證、風(fēng)濕夾熱證、痰瘀互結(jié)證、陰虛火旺證、脾腎陽(yáng)虛證[6]。但臨床實(shí)踐中并非孤立存在，往往多證共存。

1 辨病與辨證的臨證體會(huì)

1.1 葡萄膜炎肝經(jīng)風(fēng)熱證

眼眶疼痛、畏光、流淚，持續(xù)1～2 日，全身可伴頭痛、惡心、眩暈、發(fā)熱等癥。眼底可見(jiàn)黃斑區(qū)輕度水腫，視盤(pán)正?；蛏珴陕约t；眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)：炎癥局限在視盤(pán)周?chē)瑹晒鉂B漏以視乳頭為主；吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）：早期黃斑區(qū)出現(xiàn)弱熒光，晚期呈邊界清晰之弱熒光黑斑。中醫(yī)辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱，瞳仁緊??；可選用《眼科篡要》新制柴連湯以疏風(fēng)散熱，清瀉肝郁。方中既用蔓荊子、荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)散熱，熱邪從上焦而散，再以龍膽草、黃連、黃芩、山梔、木通等清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，佐以柴胡、赤芍、甘草疏肝緩急，解郁明目。從經(jīng)驗(yàn)而言，確診葡萄膜炎并非難事，早期局部糖皮質(zhì)激素、睫狀體麻痹劑眼藥為常規(guī)治療，患者發(fā)病初期不一定接受中醫(yī)治療，而反復(fù)發(fā)作者如遇再次發(fā)作初期，也是正虛邪實(shí)之體，應(yīng)遵循初期犯目之治療原則。

1.2 發(fā)作期肝膽火熾證

如小柳原田氏綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH），發(fā)病多在1 周以上，患者以視物不清或驟降為主訴。眼底視盤(pán)水腫，色澤發(fā)紅，視網(wǎng)膜后極部及脈絡(luò)膜水腫增厚，呈多灶性灰白色病損。FFA：視網(wǎng)膜色素上皮水平大量點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，并逐漸擴(kuò)大，來(lái)自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的熒光素進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙，可形成多湖狀熒光積存，視盤(pán)亦可見(jiàn)熒光滲漏。ICGA：早期脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部見(jiàn)弱熒光黑斑，晚期融合成局灶性弱熒光，并見(jiàn)大量強(qiáng)熒光灶。癥候因病而異，可伴耳鳴、聽(tīng)力下降、脫發(fā)、假性腦膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)顱神經(jīng)麻痹及視神經(jīng)炎，腦脊液中淋巴細(xì)胞增加等表現(xiàn)，提示熱入肝膽，郁而化火，肝膽實(shí)火；或濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽濕熱。邪熱循經(jīng)上擾，伴頭痛眩暈，目赤腫痛，耳聾耳鳴，引發(fā)心火還可發(fā)生口舌生瘡；濕熱壅滯，可有脅肋脹痛；濕熱下注，伴小便淋濁，陰癢陰腫、帶下粘稠。如白塞氏?。˙ehcet’s disease，BD）患者，上焦眼部炎癥伴口腔潰瘍、中焦胃腸道潰瘍，下有陰癢陰腫生殖器潰瘍，外灼皮膚致毛囊炎樣皮疹或痤瘡皮疹及結(jié)節(jié)性紅斑，內(nèi)入營(yíng)血導(dǎo)致皮下血栓性靜脈炎等，實(shí)屬三焦?jié)駸巅帐??？蛇x用《醫(yī)方集解》[7]龍膽瀉肝湯既清肝實(shí)火，又清三焦?jié)駸?。方中龍膽草、山梔、黃芩清瀉肝火；車(chē)前子、澤瀉、木通清熱利濕；生地黃、柴胡、當(dāng)歸、甘草疏肝養(yǎng)血，和中明目。此方特色為瀉中有補(bǔ)，降中有升；祛邪不傷正，瀉火不伐胃。

1.3 發(fā)作期風(fēng)濕夾熱證

葡萄膜炎患者反復(fù)發(fā)作者則癥候不同，曾用糖皮質(zhì)激素沖擊、或正在用口服糖皮質(zhì)激素遞減期、或用免疫抑制劑過(guò)程中的再次發(fā)作，全身癥候雖非像BD 典型，但體質(zhì)為虛實(shí)夾雜。無(wú)論何種類(lèi)型的葡萄膜炎，只要眼底呈現(xiàn)發(fā)作期的病變，仍需驅(qū)邪為主，施以急則治標(biāo)的原則。風(fēng)濕夾熱型患者往往是邪熱壅盛，腎陰不足?？蛇x用《原機(jī)啟微》[8]抑陽(yáng)酒連散，抑陽(yáng)緩陰，祛風(fēng)散邪，方中以山梔、黃芩、寒水石、黃連清邪熱；生地黃、黃柏、知母既清邪熱，善補(bǔ)腎水；前胡、羌活、白芷、蔓荊子、獨(dú)活、防己上達(dá)頭目，祛風(fēng)止痛；黃芩、黃連酒制，引藥上行于頭面，此方特點(diǎn)上可升陽(yáng)疏風(fēng)，下可利濕通絡(luò)，共奏清熱祛風(fēng)舒絡(luò)功能。

1.4 發(fā)作期痰瘀互結(jié)證

如BD，病程較長(zhǎng)，氣血不足，多瘀多痰。臨床特點(diǎn)為視力減退，常導(dǎo)致失明，視網(wǎng)膜血管阻塞性病變反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致不可逆性改變。FFA：常見(jiàn)后極部部分毛細(xì)血管消失，拱環(huán)擴(kuò)大邊界不清晰；早期視網(wǎng)膜血管彌漫滲漏，后期血管結(jié)構(gòu)著染，視乳頭滲漏晚期新生血管形成。一旦眼底有新生血管形成，說(shuō)明眼底缺血缺氧十分嚴(yán)重，這是痰瘀互結(jié)證的典型表現(xiàn)。此時(shí)，中醫(yī)僅為輔助治療，大多患者已接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療、或眼底激光光凝、或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）玻璃體腔內(nèi)注藥。中藥輔助療法可選用《原機(jī)啟微》[8]還陰救苦湯，此方針對(duì)邪熱亢盛、氣血郁結(jié)，既可清熱解毒，又可活血散瘀。黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、連翹清肝瀉火，清利濕熱；川芎、紅花、歸尾行血通絡(luò)；柴胡、防風(fēng)、桔梗、知母、生地黃、羌活、藁本、細(xì)辛升陽(yáng)散邪；升麻、蒼術(shù)、甘草培元益氣。在此方基礎(chǔ)上根據(jù)癥候隨癥加減，加黃芪、黨參益氣助陽(yáng)健脾利濕；加桃仁、紅花活血化瘀，有助于眼底出血、滲出、水腫吸收。

1.5 葡萄膜炎恢復(fù)期

如VKH，急性炎癥得以控制，眼底呈晚霞樣改變，可見(jiàn)Dalen-Fuchs 結(jié)節(jié)及其萎縮灶，F(xiàn)FA：早期視網(wǎng)膜后極部散在少量熒光點(diǎn)，晚期視乳頭呈強(qiáng)熒光；ICGA：早期視網(wǎng)膜后極部散在少量熒光點(diǎn)及斑狀強(qiáng)熒光，晚期中周部散在弱熒光黑斑及彌漫型脈絡(luò)膜染色。進(jìn)入正虛邪留階段，眼底病變尚未完全消退，但臟腑受損功能失調(diào)。患者多接受大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑控制免疫反應(yīng)，但機(jī)體抵抗力下降，或?yàn)楦文I陰虛，可選用六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎；或?yàn)殛幪摶鹜?，可用知柏地黃湯滋陰降火；或遷延不愈致脾腎陽(yáng)虛證，可用右歸丸、人參養(yǎng)榮湯配合附子理中湯溫腎固陽(yáng)，益氣升陽(yáng)，陰陽(yáng)俱補(bǔ)。目的均為避免復(fù)發(fā)，通過(guò)調(diào)理機(jī)體，改善眼底遷延性病變。以上方劑可以隨癥加減。這個(gè)階段正是中醫(yī)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)聯(lián)合用藥，增效減毒，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，防止再?gòu)?fù)發(fā)都是非常有用的。

2 文獻(xiàn)研究為臨床提供客觀依據(jù)

2007 年本課題組曾經(jīng)做過(guò)“關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助的葡萄膜炎方證研究”，自行設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，內(nèi)容中不但包括古籍中病名、病因病機(jī)、癥候、病案、治法、方藥等，也列入了現(xiàn)代眼科學(xué)相對(duì)應(yīng)的病名、病因、臨床表現(xiàn)及治療原則等。

2.1 研究思路

古籍中對(duì)葡萄膜炎的記載因缺乏眼底表現(xiàn)僅限于前節(jié)炎癥描述居多，如果將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眼底表現(xiàn)、伴全身免疫系統(tǒng)疾病的相關(guān)癥狀、病因、病理、病程等相關(guān)內(nèi)容輸入，有助于中醫(yī)病因病機(jī)、證候演變、方藥配伍等與現(xiàn)代葡萄膜炎描述保持一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，并及時(shí)對(duì)檢索文獻(xiàn)糾偏，使“古方今用”更具有客觀性及科學(xué)性。

2.2 古籍錄入

共查閱了《秘傳眼科龍木論》[9]《原機(jī)啟微》[8]《銀海精微》[10]《明目至寶》[11]《審視瑤涵》[12]《證治準(zhǔn)繩》[13]《目經(jīng)大成》[14]7 部眼科專著，對(duì)瞳神緊小、瞳神干缺、視瞻昏渺為主要檢索條目進(jìn)行檢索，同時(shí)兼顧其他眼科病證如“強(qiáng)陽(yáng)摶實(shí)陰之病”等與葡萄膜炎癥狀描述相似的疾病，收錄大量古籍文獻(xiàn)中關(guān)于葡萄膜炎的相關(guān)信息并錄入專業(yè)軟件中，并加以人工標(biāo)引；利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)葡萄膜炎相關(guān)古代方劑進(jìn)行分析，得出古方運(yùn)用的初步結(jié)果；根據(jù)葡萄膜炎古方運(yùn)用思路，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐，探索葡萄膜炎中醫(yī)治療的原則方法。

2.3 研究結(jié)果

經(jīng)縱橫比對(duì)、層層去偽，逐條刪除，最后，提煉真正與葡萄膜炎相關(guān)的古方僅有25方，涉及葡萄膜炎發(fā)作期11 方、遷延期（慢性期）7 方、恢復(fù)期7 方。頻數(shù)設(shè)定3 次以上的藥物共37 味，其中頻數(shù)最高前15 味，分別是甘草、黃芩、黃連、生地黃、防風(fēng)、黃柏、知母、羌活、當(dāng)歸、菊花、人參、升麻、蔓荊子、細(xì)辛、川芎。

2.3.1 發(fā)作期 共有白蒺藜散、東垣瀉熱黃連湯、羚羊羌活湯、摩頂膏、清腎抑陽(yáng)丸、三花五子丸、五瀉湯、瀉肝湯、抑陽(yáng)酒連散、鎮(zhèn)肝散，龍膽瀉肝丸11 方。其中各方出現(xiàn)頻次高的藥物：黃芩、黃連、生地黃、黃柏、知母、防風(fēng)、羌活、蔓荊子、梔子、獨(dú)活、寒水石、菊花、決明子、車(chē)前子、防己、前胡、白芷、升麻、甘草。釋析葡萄膜炎發(fā)作期治法以清熱燥濕（苦寒直折）為主，輔以風(fēng)藥疏散風(fēng)邪；祛邪為主，因苦寒藥易伐傷中陽(yáng)、耗傷陰津，甘草、生地黃既固護(hù)中焦脾胃，又養(yǎng)陰生津頻次較高。

經(jīng)計(jì)算機(jī)聚類(lèi)得到的代表方劑重新與古代方劑進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)：發(fā)作期的代表方劑與“抑陽(yáng)酒連散”有高度的相似性，最符合其功效當(dāng)屬抑陽(yáng)酒連散。（1）組方：生地黃、獨(dú)活、黃柏、防風(fēng)、知母（各三分）、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、生草（各四分）、黃芩（酒制）、寒水石、梔子、黃連（酒制，各五分）、防己（三分）。（2）方解：生地黃補(bǔ)腎水真陰為君；獨(dú)活、黃柏、知母益腎水為臣；蔓荊子、羌活、防風(fēng)、白芷，升陽(yáng)之藥為佐者，謂既抑之，令其分而更不相犯也；生甘草、黃芩、梔子、寒水石、防己、黃連，不走之藥為使者，惟欲抑之，不欲祛除也。諸用酒制者，為引導(dǎo)也。經(jīng)總結(jié)分析葡萄膜炎不同病程的基本病機(jī)和相應(yīng)治法，發(fā)作期以濕熱蘊(yùn)結(jié)—清熱燥濕；肝經(jīng)風(fēng)熱或肝火上炎—疏風(fēng)散熱清肝降火為常見(jiàn)證治關(guān)系。

2.3.2 遷延期 補(bǔ)肝活血散、地黃丸、肝風(fēng)目暗洗劑、還睛散、還陰救苦丹、瀉膽散、巖電丸7 方，其中各方出現(xiàn)頻次高藥物：防風(fēng)、黃連、羌活、細(xì)辛、川芎、黃芩、當(dāng)歸、生地黃、知母、甘草、菊花、蒼術(shù)、人參、黃柏、柴胡、龍膽草、升麻、桔梗、連翹、蒿本、紅花、赤芍、石決明、白芷。釋析葡萄膜炎遷延期治法則以祛風(fēng)勝濕為主，兼以清熱養(yǎng)陰，佐以理氣活血之品，因其久病必兼瘀、久病入絡(luò)，務(wù)必使氣機(jī)條暢、血絡(luò)通利，才能保證攻補(bǔ)兼施時(shí)攻邪而不傷正，扶正而不戀邪。經(jīng)計(jì)算機(jī)聚類(lèi)分析，最符合其功效當(dāng)屬還陰救苦湯[7]，（1）組方：升麻、蒼術(shù)、炙甘草、柴胡、防風(fēng)、羌活（各半兩）、細(xì)辛（二錢(qián)）、蒿本（四錢(qián)）、川芎（一兩）、桔梗（半兩）、紅花（一錢(qián)）、歸尾（七錢(qián)）、黃連、黃芩、黃柏、知母、生地黃、連翹（各半兩）、龍膽草（三錢(qián)）。（2）方解：升麻、蒼術(shù)、炙甘草，諸主元?dú)鉃榫?，為損者溫之也；防風(fēng)、柴胡、羌活、細(xì)辛、蒿本，升陽(yáng)化滯為臣，為結(jié)者散之也；川芎、桔梗、紅花、當(dāng)歸尾，諸補(bǔ)行血脈為佐，為留者行之也；黃連、黃芩、黃柏、知母、連翹、生地黃、龍膽草，諸去除熱邪為使，為客者除之也。經(jīng)總結(jié)分析葡萄膜炎不同病程的基本病機(jī)和相應(yīng)治法，遷延期多見(jiàn)體質(zhì)為余邪未盡、正氣已虛、虛陽(yáng)上亢；攻補(bǔ)兼施時(shí)攻邪而不傷正，扶正而不戀邪；兼有痰濕—化痰利濕；兼有血瘀—養(yǎng)血活血。加入活血藥使氣機(jī)條暢；久病兼瘀、久病入絡(luò)，輔以清熱活血、益氣養(yǎng)血，則血絡(luò)通利。

2.3.3 恢復(fù)期 本次研究所載古文獻(xiàn)方劑中專門(mén)眼科補(bǔ)益之品較少，皆可依據(jù)內(nèi)科補(bǔ)益之品收納7方：人參、黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、生地黃、蒼術(shù)、當(dāng)歸。葡萄膜炎恢復(fù)期要以健脾益腎為主，兼以清余熱，積極扶正培補(bǔ)先后天之本同時(shí)，要防止“余燼”因風(fēng)邪引動(dòng)“死灰復(fù)燃”?；謴?fù)期體質(zhì)為余燼體虛階段；積極扶正培補(bǔ)先后天之本同時(shí)，要防止“余燼”因風(fēng)邪引“死灰復(fù)燃”。因古代文獻(xiàn)方劑多記載于內(nèi)科用藥，眼科專用補(bǔ)益方較少。如補(bǔ)脾益氣：補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯加減；滋補(bǔ)肝腎：六味地黃丸系列。根據(jù)辨證為脾腎虧虛，予健脾益氣，補(bǔ)腎益精；為肝腎陰虛，予滋補(bǔ)肝腎；為余熱未清，予養(yǎng)陰清熱。

3 小結(jié)

葡萄膜炎屬于難治性眼病，各期臨床表現(xiàn)為中醫(yī)辨病論治提供了客觀依據(jù)；臨床癥候?yàn)楸孀C論治中急則治標(biāo)、緩則治本、攻補(bǔ)兼施提供了臨證思路；實(shí)踐中方藥合理選用為精準(zhǔn)治療奠定了基礎(chǔ)；中藥在疾病不同階段的取舍和增用為葡萄膜炎患者機(jī)體相對(duì)平衡提供了保障。中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用治療葡萄膜炎具有一定優(yōu)勢(shì)，也是最佳選擇。

通過(guò)古籍文獻(xiàn)知識(shí)探索，借鑒其方藥加減化裁及古人潛方用藥之法，法隨證變，以方測(cè)證，才能舉一反三。特別是方藥的提煉和分布規(guī)律的聚類(lèi)分析，為臨床合理用方提供了循證依據(jù)。