基于絡(luò)病理論探析通絡(luò)法在中醫(yī)眼科臨床中的應(yīng)用

吳成亮，羅向霞，張鈺潔，蘇梅貴，王瑞，唐艷紅

絡(luò)病是指各種致病因素?fù)p傷絡(luò)脈，破壞其正常生理功能，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻不通的一種病理狀態(tài)[1]。絡(luò)病病因固然復(fù)雜，但絡(luò)脈不通是諸多絡(luò)病的共同病機(jī)，故臨床常以“通絡(luò)”作為絡(luò)病的治療原則。眼內(nèi)血管是終末端血管，屬中醫(yī)絡(luò)脈范疇，目絡(luò)是絡(luò)脈在眼內(nèi)的分支，是滲灌氣血津液，溝通眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的通路，具有絡(luò)脈的生理功能和病理特點(diǎn)。因此，眼內(nèi)血管病變的論治可以從絡(luò)病著手。近年來，隨著對(duì)通絡(luò)法的深入研究與總結(jié)，一些醫(yī)家開始重視通絡(luò)法在眼病中的應(yīng)用，根據(jù)目絡(luò)易瘀易滯的特點(diǎn)，結(jié)合具體病機(jī)運(yùn)用通絡(luò)法，療效可觀，為通絡(luò)法治療疑難眼病提供了諸多思路。

1 通絡(luò)法發(fā)展概況

通絡(luò)法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之絡(luò)脈理論，詳細(xì)論述了絡(luò)脈的循行分布、生理病理特點(diǎn)及診治方法，為通絡(luò)法的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[2]。漢代張仲景所著的《金匱要略》[3]書中，系統(tǒng)地論述了血痹、虛勞、水腫等部分絡(luò)病的病因病機(jī)及辨治方法，仲景雖未明言“通絡(luò)”之法，但通絡(luò)的論治思維實(shí)質(zhì)上已蘊(yùn)藏其中，為通絡(luò)法之臨床運(yùn)用奠定了證治基礎(chǔ)。至明清時(shí)期，葉天士認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，并提出了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，建立了比較完備的中醫(yī)絡(luò)病理論體系，并開創(chuàng)性地提出了葉氏辛味通絡(luò)四法，即辛潤通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)，通絡(luò)法至此基本定型，為諸多疑難雜癥的治療提供了新思路[4]。至20 世紀(jì)90 年代起，吳以嶺教授等研究絡(luò)脈絡(luò)病理論，出版了《絡(luò)病學(xué)》專著，并根據(jù)絡(luò)病理論研制出通心絡(luò)膠囊等新藥，運(yùn)用于臨床收效良好[5]。

2 通絡(luò)法理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代研究[6]表明，絡(luò)脈與微血管高度相似，絡(luò)病與微循環(huán)改變的關(guān)系為臨床應(yīng)用通絡(luò)法治療絡(luò)病、改善微循環(huán)提供了理論依據(jù)。絡(luò)病的病因病機(jī)與諸多眼病的發(fā)生發(fā)展密不可分，從絡(luò)病理論角度可以充分揭示疑難眼病的病理變化機(jī)制，為臨床運(yùn)用通絡(luò)法治療眼部絡(luò)病提供了理論依據(jù)。

2.1 絡(luò)病病因病機(jī)

絡(luò)病作為一種病理狀態(tài)，在臨床多種外感病及內(nèi)傷雜病中皆可出現(xiàn)，各種病理因素侵襲絡(luò)脈均可出現(xiàn)絡(luò)病[6]。六淫外邪傷人肌表先犯陽絡(luò)，溫邪、疫癘從口鼻而入傷及肺絡(luò)或胃腸之絡(luò)[7]；七情過極，絡(luò)氣郁滯，早期常表現(xiàn)為臟腑功能紊亂，隨著病程日久則引起種種形質(zhì)損傷的病理改變，痰濕瘀血停滯絡(luò)脈臨床更為常見，病久入絡(luò)則反映了隨著病程的延長，慢性遷延難治性疾病由氣到血、由功能性病變到器質(zhì)性病變的慢性病理過程[8]；此外，飲食起居不節(jié)、金刃蟲獸外傷亦可導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，或?yàn)楦鞣N出血，或?yàn)轲魪U截癱諸癥。

2.2 絡(luò)病與微循環(huán)改變的關(guān)系

隨著現(xiàn)代學(xué)者對(duì)絡(luò)脈的深入研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)絡(luò)脈與微循環(huán)有著密切的聯(lián)系，微循環(huán)與絡(luò)脈在分布、走行、吻合等特點(diǎn)上有其相似之處，微循環(huán)的生理功能與絡(luò)脈的滲灌氣血、濡養(yǎng)組織以及營、血、津液的互滲互化作用相似?；诮j(luò)脈與微循環(huán)的密切聯(lián)系，有學(xué)者認(rèn)為絡(luò)病的病理基礎(chǔ)可能是血瘀證，病理實(shí)質(zhì)可能是微循環(huán)改變[9]。血瘀證是中醫(yī)常見證型之一，與微循環(huán)改變關(guān)系密切，西醫(yī)學(xué)的微循環(huán)改變，實(shí)質(zhì)上是古代中醫(yī)血瘀理論的一個(gè)重要的具體的客觀指標(biāo)，血瘀證則是中醫(yī)學(xué)對(duì)微循環(huán)障礙一類疾病的病理概括[10]。絡(luò)病、微循環(huán)障礙、血瘀證三者之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系，如絡(luò)脈病變時(shí)，即可有血瘀的癥狀和體征，又可觀測(cè)到微循環(huán)及血液流變學(xué)異常的客觀指標(biāo)，而血瘀證日久亦屬于絡(luò)病的范疇，因而，活血化瘀是治療血瘀證、改善微循環(huán)及血液流變學(xué)異常的重要方法，也是通絡(luò)的重要方法之一[11]。

2.3 絡(luò)病與眼病的關(guān)系

《證治準(zhǔn)繩·七竅門》[12]中言：“內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦下，連臟腑，通暢血?dú)馔鶃恚宰逃谀??！闭f明絡(luò)脈是溝通五臟六腑與眼的通路，眼病與絡(luò)病的關(guān)系重要且密切。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，《靈樞經(jīng)》[13]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，目絡(luò)即為目中之絡(luò)，為絡(luò)脈在眼部的延伸，具有滲灌氣血、聯(lián)系臟腑的作用。氣、血、水（津液）同行于目絡(luò)之中，氣推動(dòng)血與津液在目絡(luò)中運(yùn)行，血滲于絡(luò)外而為津液，津液進(jìn)入絡(luò)內(nèi)則為血，故目絡(luò)為氣、血、津液相互聯(lián)系的樞紐。一旦目絡(luò)瘀阻，則氣、血、津液代謝紊亂，氣郁血滯而致缺血，血滲絡(luò)外而成水腫，故《血證論》[14]指出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction，RVO）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）和前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）出現(xiàn)瘀阻時(shí)，均可在相應(yīng)部位出現(xiàn)水腫[15-17]。目絡(luò)瘀阻所致眼底組織水腫常因瘀阻絡(luò)脈，津血運(yùn)行受阻，滲于絡(luò)外聚而為水所致[18]。龐贊襄[19]認(rèn)為只有目絡(luò)氣血通暢，臟腑之精氣才能上灌注于目而為精明奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。張銘連[20]基于絡(luò)脈理論并結(jié)合多年的眼科臨床實(shí)踐提出了目絡(luò)學(xué)說，認(rèn)為目絡(luò)疾病的主要病因?yàn)闊?、毒、痰、濕、郁、瘀、虛，目絡(luò)瘀阻是其主要病機(jī)。

3 通絡(luò)法代表藥物及在眼科的應(yīng)用

3.1 通絡(luò)法及代表藥物

通絡(luò)法可以從祛邪和扶正兩個(gè)角度進(jìn)行分類。祛邪通絡(luò)法是通過祛除痹阻于絡(luò)中的邪氣，以達(dá)到疏通絡(luò)脈、流通氣血目的的常用治法，根據(jù)不同致病因素分為化瘀、化痰、化濕、理氣、祛風(fēng)、祛寒、清熱幾類，再與活血通絡(luò)藥配伍應(yīng)用?；隹蛇x用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭等；化痰可選用旋覆花、橘紅、杏仁、瓜蔞、貝母等；化濕可選用薏苡仁、茵陳、桑枝、半夏、橘紅、杏仁等；理氣可選用香附、枳殼、柴胡、烏藥等；祛風(fēng)可選用羌活、防風(fēng)、秦艽、桂枝；祛寒可選用麻黃、細(xì)辛、桂枝、附子等；清熱可選用金銀花、連翹、山梔、大黃、黃芩、黃連等。扶正通絡(luò)法是根據(jù)虛則補(bǔ)之的治療原則，補(bǔ)益絡(luò)脈中不足的氣血陰陽，以恢復(fù)絡(luò)脈的正常生理功能[21]，根據(jù)病損性質(zhì)可分為益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽4 類。益氣可選用黨參、人參、黃芪等，養(yǎng)血可選用當(dāng)歸、雞血藤、白芍等，滋陰可選用生地黃、熟地黃、玄參、白芍、鱉甲、龜板、牡蠣等，溫陽可選用吳茱萸、人參、桂枝、附子、干姜等。

3.2 通絡(luò)法在中醫(yī)眼科臨床中的應(yīng)用

3.2.1 AION 岳軍[22]認(rèn)為該病的主要病機(jī)為肝氣郁滯、血瘀絡(luò)阻、氣血津液出入升降不利、玄府壅塞、目絡(luò)失榮等，故需解而疏之，根據(jù)中醫(yī)辨證運(yùn)用疏肝解郁通絡(luò)湯加減治療本病。臨床療效表明舒肝解郁通絡(luò)湯可明顯提高AION 患者的視力指數(shù)，改善血液流變學(xué)與圖形視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP），且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。蔡文靜[23]認(rèn)為，本病病機(jī)當(dāng)屬精血不足、絡(luò)脈受阻或氣血虛損，目絡(luò)失養(yǎng)。臨床應(yīng)以“益氣溫陽通絡(luò)法”治療本病，運(yùn)用益氣活血通絡(luò)之補(bǔ)陽還五湯治本，理氣化瘀之血府逐瘀湯治標(biāo)，二方合用共奏益氣、通絡(luò)、溫陽功效?；颊呖诜兴幒?，眼部干澀、視物模糊等癥狀均較前改善。因此，AION無論病因如何，最終都會(huì)導(dǎo)致目絡(luò)失養(yǎng)，在臨床辨治中應(yīng)注意病機(jī)的轉(zhuǎn)歸，適時(shí)予以補(bǔ)益之法。

3.2.2 DR 臨床多采用西藥治療，可緩解臨床癥狀，但不能阻止病情惡化，治療效果欠佳[24]。以中醫(yī)絡(luò)病進(jìn)行辨證論治，從全身出發(fā)根據(jù)病機(jī)合理用藥，優(yōu)勢(shì)明顯。郭婷婷等[25]認(rèn)為本病病機(jī)為陰虛日久傷及氣血津液導(dǎo)致目絡(luò)瘀阻、目絡(luò)失養(yǎng)。臨床以益氣養(yǎng)陰為本、活血通絡(luò)為標(biāo)，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方（水蛭、澤瀉、雞血藤、葛根、蒲黃、熟地黃、黃精、黃芪）可有效改善非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的視力水平及血液流變學(xué)指標(biāo)，用藥安全可靠。史薇等[26]認(rèn)為本病不囿于消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的傳統(tǒng)病機(jī)理論，從升降失常，濕濁中阻，絡(luò)脈瘀滯病機(jī)出發(fā)，制定調(diào)升降、化濁瘀、通目絡(luò)治則，應(yīng)用升清降濁通絡(luò)明目方（黃芪、蒼術(shù)、大黃、枳實(shí)、厚樸、肉桂、玄參、山藥、丹參、澤蘭、三七、益母草、山楂、決明子、澤瀉、黃連、瓜蔞、密蒙花）聯(lián)合西藥規(guī)范控制血糖、血脂、血壓治療早期DR，通過調(diào)升降、化濁瘀、通絡(luò)明目可糾正血糖、血脂代謝紊亂，改善微循環(huán)，對(duì)控制和改善眼底病變進(jìn)展具有較好的療效，對(duì)提高視力具有積極的作用。DR 辨證多屬虛實(shí)夾雜之證，有氣血陰陽虛衰致目絡(luò)瘀阻者，有形實(shí)邪阻滯致目絡(luò)失養(yǎng)者，臨床應(yīng)首攻邪實(shí)，以防疾病有變，并佐以扶正補(bǔ)益之法。

3.2.3 RVO RVO 是僅次于DR的第2位最常見的視網(wǎng)膜血管病，可引起不可逆視力損害[27]。謝立科[28]從絡(luò)病理論論治本病，認(rèn)為本病病機(jī)為“絡(luò)損積阻”，治療上主張祛積通絡(luò)，自擬祛積通絡(luò)方（桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風(fēng)）治療本病有較好效果。劉楚玉[29]認(rèn)為本病病因雖然復(fù)雜，但究其病機(jī)皆為絡(luò)脈痹阻、瘀血阻滯目絡(luò)。治療當(dāng)從病理產(chǎn)物的形成及清除瘀血、水腫為首要任務(wù)入手，以養(yǎng)血之法，防止新的病理產(chǎn)物形成，以活血通絡(luò)利水之法給予中藥口服可取得良好效果。RVO 病機(jī)總屬絡(luò)脈瘀阻、血不循經(jīng)，故血瘀是其核心病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)注意及時(shí)祛瘀通絡(luò)，適當(dāng)佐以養(yǎng)血之法，避免再次出血。

3.2.4 外傷性視神經(jīng)病變 外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是由外傷損害視神經(jīng)，引起視力下降或視野缺損的病變。李汝杰等[30]認(rèn)為本病病位在于目絡(luò)，外傷后氣血瘀滯使絡(luò)脈不通，精血不能上榮于目，目絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致本病發(fā)生。運(yùn)用中藥驗(yàn)方“祛瘀通絡(luò)明目湯”聯(lián)合針刺治療，方中重用桃仁、紅花活血化瘀，枳殼、桔梗理氣通絡(luò)，配合針刺能明顯改善局部缺血缺氧狀態(tài)、加速血液循環(huán)，在改善視功能、減輕組織水腫方面療效明顯。TON初起多為有形實(shí)邪阻滯目絡(luò)，日久則易致目絡(luò)失養(yǎng)，臨床運(yùn)用活血化瘀之法時(shí)，應(yīng)顧護(hù)正氣，根據(jù)病機(jī)變化及時(shí)補(bǔ)益氣血。

3.2.5 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy,PCV）是典型的脈絡(luò)膜血管病變[31]，中醫(yī)屬絡(luò)病范疇。趙芳等[32]認(rèn)為本病病機(jī)總屬絡(luò)阻血瘀，在治療方面，目絡(luò)虛損者宜養(yǎng)血剔絡(luò)化瘀，目絡(luò)阻滯者宜活血剔絡(luò)化瘀，絡(luò)損血溢者宜止血剔絡(luò)化瘀，在疾病發(fā)展的各個(gè)階段酌情使用健脾益氣等扶正藥，使祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀。在用藥上，重視蟲類藥物與活血化瘀藥的聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)蟲類搜剔絡(luò)脈，如蜈蚣、全蝎、地龍等，如此方能獲得良效。

3.2.6 瞼板腺功能障礙 瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）性干眼臨床上很常見，瞼板腺功能損傷可致使脂質(zhì)分泌不足，破壞正常淚膜結(jié)構(gòu)，加速淚液的蒸發(fā)，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。周尚昆[33]認(rèn)為本病中醫(yī)病機(jī)為“陰虛血少，血絡(luò)不通”，將“活血通絡(luò)養(yǎng)陰”作為其治療原則，根據(jù)此治則創(chuàng)立了“養(yǎng)血通絡(luò)潤目湯”，方中諸藥合用起到了養(yǎng)血活血、滋陰潤燥、通絡(luò)潤目的功效。結(jié)合應(yīng)用“養(yǎng)血通絡(luò)潤目湯”和單純采用玻璃酸鈉滴眼液相比，養(yǎng)血通絡(luò)潤目湯能明顯改善患者主觀癥狀，促進(jìn)淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT），優(yōu)于單純玻璃酸鈉滴眼液治療。瞼板腺功能障礙性干眼臨床治療上主要集中在清和補(bǔ)2 個(gè)方面，以緩解局部癥狀為主，而從絡(luò)病理論進(jìn)行論治，在清補(bǔ)的基礎(chǔ)上運(yùn)用通絡(luò)之法，能全面調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，在治本及治標(biāo)方面皆收效穩(wěn)固。

4 小結(jié)

絡(luò)病廣泛存在于內(nèi)傷雜病和外感病中，臨床上常以通絡(luò)為治療大法。目絡(luò)屬于絡(luò)脈重要組成部分，目內(nèi)絡(luò)脈眾多且纖細(xì)易瘀，邪氣入絡(luò)，難于消除，致使病情漫長，成為眾多眼病難以取效的主要原因，所謂“久病入絡(luò)”，基于絡(luò)病在眼病中的客觀存在，以通絡(luò)為眼部絡(luò)病治療總則毋庸置疑。病邪入絡(luò)，多傷血分，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”[34]，目以血為本，故眼科絡(luò)病多屬血病，如缺血性眼病，外傷性眼病、視網(wǎng)膜血管病、脈絡(luò)膜血管病等。因此，眼部絡(luò)病宜通其血脈，以祛除病邪和瘀血，疏通眼部絡(luò)脈，根據(jù)其虛實(shí)靈活運(yùn)用祛邪或扶正通絡(luò)法，虛者常治以益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰之法，實(shí)者常用理氣、化瘀、化痰、祛濕等治法，虛實(shí)夾雜者則分清虛實(shí)標(biāo)本，多法合用，但無論虛實(shí)都應(yīng)配伍活血通絡(luò)藥或蟲草類通絡(luò)藥，使通絡(luò)之法貫穿治療始終。

絡(luò)病理論經(jīng)過千年的發(fā)展已趨近完善，通絡(luò)法作為絡(luò)病治療大法，已經(jīng)在臨床各類疾病中得以應(yīng)用，通絡(luò)法應(yīng)用于眼科絡(luò)病治療，也取得了非?？捎^的療效。對(duì)于中醫(yī)眼科臨床而言，關(guān)鍵在于如何提高絡(luò)病辨證能力，靈活準(zhǔn)確地運(yùn)用通絡(luò)法治療眼科絡(luò)病，拓展通絡(luò)法在眼病治療的應(yīng)用層面，優(yōu)化方藥組合，為臨床攻克疑難眼病開拓更精準(zhǔn)、更系統(tǒng)化的絡(luò)病辨治體系。