養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中輕度認(rèn)知障礙老年人干預(yù)措施的研究進(jìn)展*

王嘉豪，何思涵，吳 瑤 綜述，陳正英 審校

(吉首大學(xué)，湖南 吉首 416000)

衰老會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙。隨著我國(guó)老齡人口的增加，認(rèn)知障礙發(fā)病率也逐年遞增。輕度認(rèn)知障礙(MCI)是健康的衰老和認(rèn)知障礙之間的過(guò)渡階段，并影響著10%～15%的65歲及以上老人。由于阿爾茨海默病(AD)治療藥物的研究進(jìn)展不大，研究人員逐漸將注意力轉(zhuǎn)移到如何推遲患者從MCI進(jìn)展到AD，這將大大降低AD的患病率和成本[1]?，F(xiàn)在家庭結(jié)構(gòu)呈“小型化”轉(zhuǎn)變趨勢(shì)，其相應(yīng)的家庭養(yǎng)老功能也隨之減弱，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老已經(jīng)不能滿足老人的照護(hù)需求，故越來(lái)越多的老人傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[2]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)水平的高低將直接影響老年人的生活質(zhì)量。護(hù)理人員合理有效的護(hù)理及對(duì)MCI專業(yè)知識(shí)的掌握程度是MCI老人生活質(zhì)量的重要影響因素[3]。基于此，更多研究停留在MCI亞型的干預(yù)和護(hù)理上[4]。MCI不僅是從健康的衰老過(guò)渡到認(rèn)知障礙的重要階段，也是最適合施加各種干預(yù)措施、預(yù)防措施及其他治療方案的階段[5]，所以對(duì)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI干預(yù)措施現(xiàn)狀的了解顯得極為重要。本文結(jié)合MCI干預(yù)措施和國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 MCI簡(jiǎn)介

MCI最早由神經(jīng)病學(xué)學(xué)者于1997年提出[6]，被認(rèn)為是一種常見老年疾病。其特點(diǎn)是記憶力、注意力和認(rèn)知功能下降，且不會(huì)明顯干擾到個(gè)人的日?；顒?dòng)，但會(huì)逐漸演化成認(rèn)知功能障礙，轉(zhuǎn)化率高達(dá)10%～15%[7]。

2 MCI干預(yù)措施

2.1藥物干預(yù) 目前，臨床上主要利用性激素、膽堿酯酶抑制劑、促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥等非甾體抗炎藥對(duì)MCI進(jìn)行治療，但是上述藥物的臨床效果一直都存在較多爭(zhēng)議。例如，臨床上采用銀杏葉延緩認(rèn)知能力下降，銀杏中提取出來(lái)的菇類和黃酮類活性成分能有效清除自由基并對(duì)神經(jīng)形成良好保護(hù)[8-12]。而2008年的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，老人在使用銀杏葉后MCI發(fā)生率并未發(fā)生明顯改變。臨床開展了銀杏葉制劑合并多奈呱齊的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用銀杏葉對(duì)正常老年人記憶力下降有一定的緩解效果，但是對(duì)MCI老人的癡呆轉(zhuǎn)化并未發(fā)揮出阻止效果。藥物干預(yù)不僅會(huì)受到臨床治療效果的質(zhì)疑，而且藥物治療成本較高，老年人及家庭也會(huì)承受較大經(jīng)濟(jì)壓力[13]。

2.2非藥物干預(yù)

2.2.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)一直以來(lái)都是有效改善疾病狀態(tài)的一種關(guān)鍵手段，其對(duì)MCI老年人同樣具有極高的現(xiàn)時(shí)價(jià)值[14-16]。作為一種能有效改善認(rèn)知能力的方式，運(yùn)動(dòng)可以提升老年人的手足協(xié)調(diào)性和身體平衡能力，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的學(xué)習(xí)過(guò)程可以促進(jìn)老年人將注意力集中于分配、記憶力及執(zhí)行能力方面，形成有效的維護(hù)和保護(hù)作用。老年醫(yī)學(xué)對(duì)有氧訓(xùn)練更加關(guān)注。世界各國(guó)都在針對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行研究，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在MCI方面的積極作用也得到了肯定，但在研究中也發(fā)現(xiàn)了很多不足之處。例如，在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)過(guò)程中，很難真正做到老年人與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)者雙盲，導(dǎo)致研究結(jié)果會(huì)存在不可消除的偏倚[17]；從醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的角度看，MCI老年患者的樣本數(shù)量仍然較少，性別比例也存在嚴(yán)重失衡問(wèn)題；運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，運(yùn)動(dòng)混合模式仍然存在，無(wú)法明確具體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的干預(yù)效果，單一運(yùn)動(dòng)干預(yù)又存在干預(yù)時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)設(shè)施不足、隨訪等多種問(wèn)題[18]。此外，老年人的安全問(wèn)題在運(yùn)動(dòng)干預(yù)中還無(wú)法得到有效解決，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)果不具備極強(qiáng)的說(shuō)服力。

2.2.2傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù) 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知干預(yù)及傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)是2種主要的認(rèn)知干預(yù)方式。認(rèn)知干預(yù)可以有效改善MCI老人狀況，在臨床的發(fā)展前景良好。傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)具有成本低、易掌握、易執(zhí)行、終身受益等眾多優(yōu)點(diǎn)，這與我國(guó)衛(wèi)生資源不均衡、不充分的現(xiàn)狀符合[19]。隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，以計(jì)算機(jī)軟件及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)形成的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化認(rèn)知訓(xùn)練，全面調(diào)動(dòng)受試者的視覺、聽覺、觸覺等，讓受試者通過(guò)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)來(lái)改善認(rèn)知能力。計(jì)算機(jī)認(rèn)知輔助與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練在方法上具有較大差異，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，各類文獻(xiàn)也不具備可比性。認(rèn)知訓(xùn)練也需要在流程上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才能進(jìn)一步提升研究數(shù)據(jù)的可比性，讓研究結(jié)果更加客觀。

2.2.3嚴(yán)肅游戲干預(yù) 嚴(yán)肅游戲是一種新型的認(rèn)知干預(yù)模式，其主要以應(yīng)用為目的開展游戲，游戲內(nèi)容為知識(shí)技巧傳授和專業(yè)化訓(xùn)練。瑞士學(xué)者皮亞杰提出的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論是嚴(yán)肅游戲設(shè)計(jì)和使用的基礎(chǔ)。構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論主要是圍繞學(xué)習(xí)主體，突出學(xué)習(xí)主體在過(guò)程中的探索主動(dòng)性、積極性，并引導(dǎo)學(xué)習(xí)者通過(guò)新的感官輸入來(lái)構(gòu)建新內(nèi)容，在學(xué)習(xí)中融入自身以往的信念和知識(shí)，最終激發(fā)學(xué)習(xí)者的自主性，讓其成為知識(shí)的主動(dòng)構(gòu)建者。構(gòu)建主義的重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)習(xí)者在探索世界活動(dòng)中創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，讓老年人在學(xué)習(xí)和探索游戲中獲得知識(shí)，改善認(rèn)知能力。國(guó)外有關(guān)嚴(yán)肅游戲的研究發(fā)現(xiàn)，MCI老人對(duì)嚴(yán)肅游戲的接受程度較高，嚴(yán)肅游戲?qū)夏耆说恼J(rèn)知能力和身心狀態(tài)都有積極的促進(jìn)作用。

ANDERSON等[20]在其研究中指出，針對(duì)認(rèn)知障礙可以將嚴(yán)肅游戲劃分為3種，第1種游戲能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知刺激和改善，這種嚴(yán)肅游戲可以讓老年人的注意力及記憶力都得到改善。GHORAANI等[21]針對(duì)61例MCI老人開展了6個(gè)月的“Complete Brain Workout”訓(xùn)練，其間訓(xùn)練次數(shù)達(dá)到20次，發(fā)現(xiàn)老年人的注意力、記憶力及生活能力都得到明顯改善。第2種游戲的主要目的是提升身體健康水平，這種嚴(yán)肅游戲可以改善MCI老人的身體平衡控制水平和身體功能。ANSART等[22]選取30位MCI老人開展Wii-Fit前瞻性訓(xùn)練試驗(yàn)，每天引導(dǎo)老人進(jìn)行30 min運(yùn)動(dòng)游戲，每周開展5次，經(jīng)過(guò)8周訓(xùn)練后，觀察組老人的移動(dòng)能力、步態(tài)均勻性都有了明顯改善。第3種屬于社交能力游戲，其主要目的是提升MCI老人的社會(huì)交往、心理健康水平，讓老人能夠抽離負(fù)面情緒，提升自我幸福感。MIMURA等[23]針對(duì)干預(yù)組老人開展了為期3周的Sport Bowling游戲干預(yù)，每周4次，每次訓(xùn)練15 min，對(duì)照組老人僅讓其觀看電視節(jié)目，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組老人的獲得感、成就感更高，積極情緒體驗(yàn)更加豐富。

2.2.4其他干預(yù)措施 對(duì)于MCI的其他干預(yù)措施包括音樂療法、動(dòng)物療法、心理干預(yù)等。音樂療法是通過(guò)音樂可調(diào)節(jié)人的生理和心理，以達(dá)到消除負(fù)面心理狀態(tài)、改進(jìn)生理健康的目的。認(rèn)知障礙患者在接受音樂干預(yù)時(shí)，人體組織會(huì)與音波的振動(dòng)達(dá)成共振狀態(tài)，改善和調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，最終提升腦功能[24]。動(dòng)物療法是近年才出現(xiàn)的一種干預(yù)措施，其讓受過(guò)訓(xùn)練的動(dòng)物與認(rèn)知功能障礙患者長(zhǎng)期相處，可以愉悅患者的身心，提升患者的自我認(rèn)知能力[25]。目前，國(guó)外動(dòng)物干預(yù)運(yùn)用較多，采用的動(dòng)物有海豚、狗、毛驢、企鵝等。認(rèn)知功能的衰減不僅影響患者的身體健康，還會(huì)抑制患者的心境狀態(tài)，甚至引發(fā)抑郁癥。心理干預(yù)主要針對(duì)患者的抑郁、焦慮等負(fù)性心理進(jìn)行系統(tǒng)性治療[26]。值得一提的是，目前心理干預(yù)在改善MCI的應(yīng)用中尚存在爭(zhēng)議，但仍為MCI的治療提供了新的方向。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理優(yōu)勢(shì)及現(xiàn)存問(wèn)題

目前，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)已逐步進(jìn)入醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合的階段，不僅可以提供日常生活的服務(wù)與照料，同時(shí)還能提供一定的康復(fù)支持、保健支持、疾病預(yù)防等專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[27]。由于養(yǎng)老需求性質(zhì)導(dǎo)向，護(hù)理人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來(lái)的發(fā)展中必定會(huì)成為核心之一，這種發(fā)展趨勢(shì)也將更有利于護(hù)理工作的開展，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)掌握程度提出來(lái)挑戰(zhàn)[28]。與此同時(shí)，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人在養(yǎng)老服務(wù)需求上的滿足感也會(huì)逐漸提升，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)也將逐漸轉(zhuǎn)變成“醫(yī)療+養(yǎng)老”服務(wù)。

國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要存在的問(wèn)題表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)、政策、人才及機(jī)構(gòu)模式等多個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)上因?yàn)闄C(jī)構(gòu)的資金收入來(lái)源單一，支出降不下來(lái)，導(dǎo)致其進(jìn)退兩難；人才上，由于機(jī)構(gòu)的社會(huì)性質(zhì)為非營(yíng)利性，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、薪酬較低，吸引不到人才；政策上，由于新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是在原養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上加入醫(yī)療服務(wù)，大部分地區(qū)的醫(yī)保政策都沒有將其納入范圍，導(dǎo)致許多費(fèi)用不能報(bào)銷，增加了家庭負(fù)擔(dān)[29]；由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于起步階段，大多數(shù)人都不太熟悉，仍喜歡選擇傳統(tǒng)方式就醫(yī)。在模式上，可以考慮以醫(yī)養(yǎng)為基礎(chǔ)，分散出多種模式，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室，醫(yī)院定期派遣專家出診機(jī)構(gòu)，醫(yī)院與機(jī)構(gòu)建立深層次合作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年病房職能同化等[30]。

4 小結(jié)與展望

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，向MCI患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理相當(dāng)有必要，不僅可以有效降低MCI到老年癡呆的轉(zhuǎn)化率，也可以提升老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于剛剛步入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”階段，各方面都有待完善。大多數(shù)機(jī)構(gòu)從傳統(tǒng)養(yǎng)老模式過(guò)渡到“新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”，無(wú)論是專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備，還是專業(yè)人才、薪酬待遇都不能得到有效發(fā)展，加之“有病就醫(yī)”的觀念，讓更多的老年人或者家庭成員傾向于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)地位尷尬，較難做出突破性發(fā)展[31]。

MCI患者由于認(rèn)知功能存在障礙，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已經(jīng)不能滿足其日常生活需要及照護(hù)需求。在實(shí)施干預(yù)措施改善認(rèn)知功能的過(guò)程中，非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”的出現(xiàn)，相對(duì)于醫(yī)院將更適合MCI患者。但由于機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)水平還相對(duì)較低，還需要更多改進(jìn)才能滿足MCI患者的照護(hù)需求。

當(dāng)前，限制發(fā)展的最大障礙是資金不足。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金籌集單一及發(fā)展資金有限的問(wèn)題，可以考慮以下多種方式來(lái)緩解：(1)設(shè)立愛心基金會(huì)，獲取更多的社會(huì)支持。人們都希望獲得高性價(jià)比養(yǎng)老服務(wù)，可以通過(guò)一定的宣傳讓更多的人投身養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)、建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。(2)開設(shè)責(zé)任制社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，讓人們?cè)谇鄩涯陼r(shí)期定期向責(zé)任制機(jī)構(gòu)繳納一定的養(yǎng)老金，通過(guò)養(yǎng)老金的支撐，有效支持社區(qū)負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，而社區(qū)負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則可以讓負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)繳納期限達(dá)標(biāo)的老年人在晚年時(shí)免費(fèi)享受養(yǎng)老服務(wù)或提供廉價(jià)但性價(jià)比更高的養(yǎng)老服務(wù)。