ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)測工具的研究進展*

王伊鈳 綜述，宋劍平，韓曉旭，王 雅 審校

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院護理部，浙江 杭州 310003；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

我國心血管疾病(CVD)危險因素流行趨勢日益顯著，導(dǎo)致CVD患病人數(shù)持續(xù)增加。目前全球CVD粗略患病4.856億例，患病率和病死率較2007年分別增長28.5%和21.1%[1]，心血管病死率在我國居民疾病死亡構(gòu)成中高居首位[2]。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，有發(fā)病急、進展快、病死率高的特點[3-4]，患者具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物水平升高并有動態(tài)演變，心電圖有典型的ST段抬高[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報數(shù)據(jù)，我國13億人口每年新發(fā)STEMI例數(shù)約21.6萬[5]。STEMI急性期的治療關(guān)鍵是快速再灌注[6]，PCI仍是治療STEMI的重要手段[7]。主要不良心血管事件(MACEs)是評價STEMI預(yù)后的重要指標(biāo)[8]，然而約20%的急性心肌梗死幸存者會在第1年發(fā)生第2次MACEs[6]。目前有許多STEMI患者預(yù)后的評估工具，特點側(cè)重不一。例如原發(fā)性血管成形術(shù)心肌梗死試驗(PAMI)的使用價值已被證實不如全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)、Zwolle風(fēng)險評估等；改良早期預(yù)警評分(MEWS)、重要性早期預(yù)警評分(ViEWS)及英國國家早期預(yù)警評分(NEWS)需要對意識形態(tài)生命體征做出評價，易受主觀影響[9]。本文將對GRACE，HEART(History、ECG、Age、Risks、Troponim)，年齡、血肌酐和射血分?jǐn)?shù)(ACEF)，TIMI，CHADS2(Congestive heart failure、Hypertension、Age、Diabetes Mellitus、Prior Stroke or Transient ischemic attack)和Zwolle及衍生工具進行綜述，從不同角度闡述風(fēng)險預(yù)測工具的特點，旨在探索適合中國STEMI患者的風(fēng)險預(yù)測工具并為醫(yī)護人員的選擇提供參考和依據(jù)。

1 心肌梗死預(yù)后評估的意義

疾病預(yù)測是現(xiàn)代健康管理的關(guān)鍵步驟，一個準(zhǔn)確性高的風(fēng)險預(yù)測工具可以幫助預(yù)警、管理、治療和護理相關(guān)疾病。影響PCI后STEMI患者發(fā)生MACEs的因素諸多。有研究表明，綜合控制多種風(fēng)險因素對未來CVD及其病死率的降低具有重大意義。運用合理的風(fēng)險預(yù)測工具對患者進行風(fēng)險分層，可幫助預(yù)測患者病情走向，對高風(fēng)險患者進行早期干預(yù)治療，對低風(fēng)險患者定期隨訪和改變其生活方式，可以減少不良結(jié)局發(fā)生。

2 6種STEMI預(yù)測工具及衍生工具的預(yù)測因子

6種風(fēng)險預(yù)測工具及衍生工具的預(yù)測因子多為客觀可測量的數(shù)據(jù)，少數(shù)需要醫(yī)護人員作出簡單的主觀評價，可實施、易操作。

2.1GRACE及衍生工具的預(yù)測因子和評估能力 GRACE病毒是目前臨床上應(yīng)用廣泛的CVD評估工具之一，其預(yù)測因子包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐值、Killip評分、院前心搏驟停、ST段偏移、心肌酶升高，可評估在一般臨床實踐治療中的所有急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者住院死亡風(fēng)險[10]。GRACE在ACS患者住院期間死亡風(fēng)險評估能力為0.84，在STEMI患者中死亡風(fēng)險評估能力為0.83。國內(nèi)外研究顯示，GRACE可預(yù)測住院期間至5年內(nèi)STEMI患者的死亡及MACEs發(fā)生情況[11]。GRACE2.0由FOX等[12]建立，旨在讓推導(dǎo)和驗證更準(zhǔn)確。GRACE2.0有8個預(yù)測因子(24 h內(nèi)使用利尿劑、腎功能不全、年齡、初始收縮壓、初始脈搏、入院時心搏驟停、心肌酶升高、ST段偏移)，可預(yù)測PCI后住院期間及PCI后6個月、1年、3年的病死率或MACEs發(fā)生率，可提供超過90%完整多變量模型的預(yù)測精準(zhǔn)度。其利用腎功能不全病史和24 h內(nèi)使用利尿劑等指標(biāo)代替原工具中Killip分級、血清肌酐水平，在STEMI患者中1年的死亡風(fēng)險評估能力為0.84，在ACS患者中1年和3年的死亡風(fēng)險評估能力為0.82。

2.2HEART及衍生工具的預(yù)測因子和評估能力 SIX等[13]建立HEART初期是為了在不確定性和缺乏醫(yī)學(xué)文獻指導(dǎo)的情況下幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷和治療選擇，主要對胸痛患者進行快速危險分層。HEART預(yù)測因子包括懷疑缺血性胸痛、年齡、有病史(冠狀動脈重建史、心肌梗死、中風(fēng)、外周動脈疾)、肌鈣蛋白、心電圖異常，預(yù)測PCI后住院期間，PCI后30 d、6周、3個月、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。我國學(xué)者王偉等[14]對急性胸痛患者6周的MACEs發(fā)生率進行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)HEART的評估能力為0.915，遠(yuǎn)高于GRACE(0.709)和TIMI(0.778)。改良HEART[15]增添了有助于提高急診高危胸痛區(qū)分情況的預(yù)測因子D-二聚體。結(jié)果顯示，改良HEART對STEMI組3個月MACEs的預(yù)測準(zhǔn)確率為94.2%，高于GRACE(46.5%)；對ACS患者3個月MACEs的評估能力為0.792，較GRACE(0.698)更為優(yōu)越。

2.3ACEF及衍生工具的預(yù)測因子和評估能力 RANUCCI等[16]開發(fā)僅包含3個預(yù)測因子的ACEF，旨在驗證基于有限因素下?lián)衿谛行呐K外科手術(shù)30 d的死亡風(fēng)險。ACEF的預(yù)測PCI后住院期間，PCI后30 d、6個月、1年、2年的病死率或MACEs發(fā)生率。RODRIGUEZ-RAMOS等[17]的研究中，ACEF對住院期間未行冠狀動脈介入治療的STEMI患者病死率和MACEs發(fā)生率的判別能力僅次于GRACE(0.66vs.0.70，0.62vs.0.64)。我國一項大樣本研究證實，ACEF對于PCI后患者2年病死率預(yù)測能力(0.740)較SYNTAXⅡ等復(fù)雜預(yù)測工具更具優(yōu)勢[18]。楊昕宇等[19]研究顯示，ACEF在STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACEs的評估能力為0.784，這與REINDL等[20]的研究結(jié)果相似。REINDL等[20]建立了更符合STEMI患者PCI后發(fā)生MACEs的風(fēng)險預(yù)測工具ACEF-STEMI，用Δ估算的腎小球濾過率(eGRF)，即PCI后3 d內(nèi)降低小于10 mL/(min·1.73 m2)代替原工具中的血清肌酐水平，并添加糖尿病史、前壁心肌梗死和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。ACEF-STEMI對6、12個月的MACEs風(fēng)險評估能力為0.86和0.87，較ACEF(0.72、0.71)有明顯改善。

2.4TIMI的預(yù)測因子和評估能力 MORROW等[21]研發(fā)的TIMI旨在預(yù)測STEMI溶栓患者30 d的死亡情況。TIMI的預(yù)測因子包括年齡、有病史(糖尿病、高血壓、心絞痛)、收縮壓、心率、Killip評分、體重、前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯、發(fā)病至治療時間大于4 h等。預(yù)測PCI后7 d、30 d、6個月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。與復(fù)雜的多變量工具比較，TIMI顯示出了優(yōu)異的預(yù)測性能(0.784vs.0.779)，不僅能可靠地辨識出高風(fēng)險患者，同時在低風(fēng)險患者中也保持良好的辨識度。陳諍等[22]研究表明，TIMI和GRACE對STEMI患者12個月MACEs發(fā)生率的評估能力只表現(xiàn)出了微小的差距(0.791vs.0.798)。也有研究顯示，TIMI對STEMI患者住院期間，術(shù)后6個月、1年、3年死亡預(yù)測的評估能力不及GRACE(0.738vs.0.766，0.713vs.0.778，0.711vs.0.789，0.684vs.0.767)，但對院內(nèi)死亡的預(yù)測能將TIMI的價值最大化[23]。

2.5CHADS2及衍生工具的預(yù)測因子和評估能力 CHADS2由GAGE等[24]研發(fā)，用于評估心房顫動患者腦卒中或血栓事件。CHADS2的預(yù)測因子包括年齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史等，預(yù)測PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。LIP等[25]在原基礎(chǔ)上增添男性、吸煙、血脂異常等指標(biāo)，形成新工具CHA2DS2-VASc。預(yù)測PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。安貞醫(yī)院研究證實[26]，單因素分析顯示CHADS2是PCI后ACS患者6個月發(fā)生MACEs良好的預(yù)測因子。在多因素分析中，CHA2DS2-VASc是評估該類患者發(fā)生MACEs強有力的預(yù)測因子，且該工具的判別能力優(yōu)于GRACE(0.614vs.0.598)。另一項研究表明[27]，CHADS2可有效用于STEMI患者長期的MACEs預(yù)測，且對該類患者6個月MACEs的評估能力僅次于TIMI(0.697vs.0.709)，對該類患者6個月非致死性心腦血管事件的評估能力優(yōu)于TIMI(0.612vs.0.594)。

2.6Zwolle的預(yù)測因子和評估能力 Zwolle由LUCA等[28]建立，旨在預(yù)測STEMI接受初次血管成形術(shù)的患者30 d病死率。其預(yù)測因子包括Killip評分、病變血管血流TIMI分級、年齡、三支病變、前壁心肌梗死、缺血至治療時間大于4 h，預(yù)測PCI后30 d，PCI后6個月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。研究顯示，該工具表現(xiàn)了出色的預(yù)測能力(0.907)；即使在風(fēng)險評分較低的患者中(≤3分)也表現(xiàn)出了穩(wěn)定的評估能力(0.762)，可幫助大量低風(fēng)險STEMI患者在初次血管成形術(shù)后安全地早期出院。LIM等[29]證實，Zwolle對低風(fēng)險STEMI患者30 d的MACEs和死亡預(yù)測能力分別為0.79和0.98，與以往研究結(jié)果一致。一項包含6種工具的比較研究結(jié)果顯示，Zwolle在PCI患者遠(yuǎn)期(3～5年)病死率的鑒別上不如GRACE，但在STEMI患者因急性失代償性心力衰竭2年再入院率的預(yù)測上，較其他工具有更優(yōu)越的校準(zhǔn)能力[11]。

3 6種STEMI風(fēng)險預(yù)測工具的比較

6種STEMI預(yù)測工具及衍生工具除所需預(yù)測因子的不同外，還存在工具開發(fā)時的適用人群、局限性差異。

3.16種工具及衍生工具的適用人群研究 GRACE是規(guī)模最大的多國觀察性隊列研究，總共納入超過10萬例ACS患者(30個國家，247家醫(yī)院)用于驗證該工具的判別能力。結(jié)果顯示，該工具提供了極好的評估死亡風(fēng)險能力。我國各個心血管中心研究顯示，GRACE在ACS患者術(shù)后5年內(nèi)均可提供有用的死亡或MACEs預(yù)測價值[11]。GRACE2.0納入來自GRACE注冊中心(14個國家和94家醫(yī)院)的32 037例ACS患者，對出院患者1、3年的死亡風(fēng)險仍有優(yōu)秀的判別能力[12]，但我國至今未進行GRACE2.0的外部驗證，該工具適用性有待考察。

HEART建立初期只選用了122例急診科胸痛患者，王偉等[14]將378例急性胸痛患者作為研究對象，調(diào)查其6周內(nèi)MACEs的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，HEART有超過TIMI和GRACE的預(yù)測能力。唐開放等[15]對1 901例急診胸痛患者進行了3個月的MACEs隨訪，結(jié)果顯示，改良HEART的預(yù)測準(zhǔn)確性要高于HEART，且對ACS亞組STEMI的預(yù)測準(zhǔn)確性可達(dá)94.2%。

ACEF由接受擇期心臟手術(shù)的4 557例成人患者分析建立，結(jié)果顯示，在冠狀動脈外科手術(shù)中有良好的死亡預(yù)測價值。我國相關(guān)研究結(jié)果顯示[18]，ACEF是10 072例PCI后患者2年全因死亡的獨立預(yù)測因子，預(yù)測能力毫不亞于甚至優(yōu)于復(fù)雜的多變量工具。ACEF-STEMI的研究隊列由410例STEMI患者組成，結(jié)果顯示ACEF-STEMI分別在6、12個月的MACEs評估能力要優(yōu)于ACEF。然而ACEF-STEMI較為小眾，在我國并沒有驗證隊列。

TIMI由全球超過800家醫(yī)院的15 078例STEMI患者建立，旨在預(yù)測30 d的死亡情況。結(jié)果顯示，TIMI預(yù)測能力可與完整的多變量模型相媲美[21]。高曉津等[30]采用TIMI和GRACE對STEMI患者院內(nèi)死亡進行預(yù)測，納入全國31個省107家醫(yī)院的STEMI患者17 886 例，結(jié)果顯示，TIMI和GRACE對STEMI患者院內(nèi)死亡的評估能力幾乎等同(0.795 6vs.0.809 6)。在我國的另一項726例心肌梗死患者的研究中[23]，TIMI對STEMI患者住院期間，PCI后6個月、1年、3年死亡預(yù)測的評估能力卻不及GRACE。

CHADS2、CHA2DS2-VASc分別納入1 733例非風(fēng)濕性房顫患者和1 084例房顫患者建立，旨在評估房顫患者血栓事件，隨后被各國學(xué)者用于評價ACS患者預(yù)后。我國安貞醫(yī)院對915例PCI后ACS患者進行研究，結(jié)果顯示CHADS2和CHA2DS2-VASc都是該類患者6個月發(fā)生MACEs良好的預(yù)測因子[26]。萬槐斌等[27]納入570例STEMI患者檢驗CHADS2的 6個月MACEs評估能力，結(jié)果顯示，其預(yù)測能力與TIMI不相上下。

Zwolle是LUCA等[28]根據(jù)1 791例因STEMI接受初次血管成形術(shù)的患者構(gòu)建，旨在預(yù)測30 d病死率。LIM等[29]對183例STEMI患者進研究，發(fā)現(xiàn)按Zwolle分級的低風(fēng)險STEMI患者在30 d內(nèi)有較低的MACEs風(fēng)險和病死率?？梢钥闯?，Zwolle對PCI后STEMI患者早期預(yù)后存在較好的警示作用。但由于該工具未在我國推廣，所以評估價值未知。

3.26種工具及衍生工具的局限性 每個工具都各有其局限性，例如GRACE計算復(fù)雜，變量多、分值細(xì)，不易于在床旁進行快速評估；GRACE2.0驗證隊列中有77%的患者是白種人，亞洲患者群體匱乏，并不一定契合中國STEMI患者；HEART更多被急診科胸痛患者使用，檢驗STEMI患者預(yù)后的研究較少；ACEF在75歲以上PCI后STEMI患者中缺乏預(yù)測能力；TIMI在多數(shù)研究中的預(yù)測價值等于或次于GRACE；CHADS2在個別研究中顯示出與TIMI相似的評估能力；Zwolle在中國STEMI患者中缺乏檢驗證據(jù)。各衍生工具評估能力只停留在建立初期，是否適用于我國患者還需進一步驗證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，以上6種CVD風(fēng)險預(yù)測工具及衍生工具均可作為STEMI患者再灌注后短期或長期死亡和MACEs風(fēng)險的預(yù)測工具，雖然各有其局限性，但可起到有效的警示作用，為STEMI患者的預(yù)后管理提供參考價值。簡單的預(yù)測工具如ACEF，有可媲美多變量復(fù)雜工具的能力；GRACE可作為STEMI患者長期預(yù)后的評估工具，其結(jié)果保持了較高的精準(zhǔn)度。但這6種CVD工具的研發(fā)缺乏中國患者隊列驗證，由于疾病特征在不同地域、種族、經(jīng)濟發(fā)展水平間存在巨大差異，這些工具并非高度契合我國STEMI人群。醫(yī)護人員在CVD的救治和康復(fù)中占據(jù)了不可替代的位置，所以研發(fā)以我國心血管病患者為主體，便捷、精確度高且適合臨床使用的STEMI風(fēng)險預(yù)測工具刻不容緩。