雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合的研究進展*

李進昂 綜述，瞿康林，劉會春 審校

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科,安徽 蚌埠 233000)

膽總管結石(CBDS)是膽道外科的一種常見疾病，其發(fā)病率在膽道外科中排名第二，占膽道系統(tǒng)疾病的10%～20%[1]。CBDS引起的常見并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性重癥膽管炎、結石引發(fā)的梗阻性黃疸、感染性休克等。最新的指南建議，無論有無癥狀，CBDS都應進行治療；尤其是CBDS直徑超過5 mm且有癥狀患者應積極治療，以避免引起并發(fā)癥[2]。

CBDS的傳統(tǒng)治療方式包括藥物排石、開腹膽總管切開取石。同時，對于合并有膽管解剖異常的患者，可行膽總管十二指腸吻合術(CDS)、膽腸吻合術(CJS)合并Roux-en-Y術。近年來，隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術的發(fā)展，又誕生了新的手術方式，包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)、內(nèi)鏡下球囊擴張術(EPBD)、腹腔鏡下膽總管探查取石術(LCBDE)[3]。

在臨床治療CBDS的實際操作中，ERCP能否成功主要與結石的大小、質地、形狀相關，合并膽囊結石時需分兩步治療；ERCP可能造成十二次乳頭肌的不可逆行損傷，所引起的并發(fā)癥(膽道出血、胰腺炎)處理難度更高[1，3-4]。CZERWONKO等[5]研究表明，對于急診的患者行LCBDE的安全性更高。伴隨著腹腔鏡技術與微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，LCBDE在治療CSDS方面的微創(chuàng)性、有效性、安全性逐漸被體現(xiàn)。LCBDE閉合方式主要有放置T管引流和一期縫合2種。T管引流是較為傳統(tǒng)的手術方式[6]，主要用于膽道減壓、預防膽管狹窄、治療殘余膽管結石。然而，長時間的T管容易引起水-電解質失衡、膽管結石復發(fā)、膽道感染、膽管出血、壞死、狹窄、腸瘺等并發(fā)癥[7]。一期縫合是指不放置T管，膽管切口進行直接縫合。伴隨LCBDE技術的廣泛應用，膽道鏡探查術后行一期縫合也逐漸在臨床中被廣泛開展，但安全性及有效性仍存爭議。本文就雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合的適應證與禁忌證、手術方式、并發(fā)癥與預防，以及與T管引流的對比進行綜述。

1 一期縫合適應證與禁忌證

并非所有CBDS都適合進行一期縫合，術者應該嚴格把握手術適應證與禁忌證。根據(jù)國內(nèi)外學者的相關總結，一期縫合的適應證為[7-9]：(1)適用行膽管一期吻合膽管直徑，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的說法，目前認為膽總管直徑應在8 mm以上，否則膽管過細會增加取石困難、結石復發(fā)、膽漏與膽管狹窄的風險；(2)術前無急性胰腺炎、急性重癥膽管炎發(fā)作；(3)術中結石取凈，膽管壁上無殘余結石；(4)無合并有肝內(nèi)外膽管結石、寄生蟲感染、膽總管下端及周圍無惡性腫瘤；(5)術中可清楚暴露出膽管位置；(6)Oddi括約肌功能正常，膽總管壁無急性炎癥及水腫；(7)膽總管通暢無狹窄，取石過程無膽總管損傷。一期縫合禁忌證為：(1)患者身體情況較差(如肝硬化失代償期、心肺功能不能耐受全身麻醉等)；(2)膽總管下端狹窄，Oddi括約肌功能異常；(3)具有多次腹部手術史，建立氣腹較為困難；(4)患者術前評估存在膽道惡性腫瘤或惡變可能。ZHAN等[9]研究表明，年齡對一期縫合無影響，對于無手術禁忌的老年膽總結石患者行膽管一期縫合同樣安全有效。

2 手術方式與分類

雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合術的最新術式有：(1)單純一期縫合；(2)一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術；(3)一期縫合聯(lián)合外引流術。

2.1單純一期縫合 單純一期縫合為明確膽管下端無結石，直接對切口進行縫合。LCBDE手術采用標準的四孔法，置入Trocar，解剖膽囊三角，結扎并切斷膽囊動脈、膽囊管，順行切除膽囊。根據(jù)需要，可經(jīng)膽囊管行膽管造影，明確結石的位置、大小、數(shù)量。暴露出膽總管的前壁，沿膽總管的縱軸方向切開約1 cm的切口，根據(jù)術前評估的結石大小，可適當延長切口。經(jīng)主操作Trocar置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管，術中嵌塞的結石往往難以處理時，可采用碎石術，然后用網(wǎng)籃取凈結石。通過膽道鏡再次探查，明確肝內(nèi)外膽管無殘余結石，Oddi括約肌收縮良好，膽管無狹窄，排除手術禁忌后行一期縫合[7-9]。

一期縫合縫合經(jīng)量選用4-0或更細的可吸收縫線，因為可吸收線的組織反應較小，能降低術后膽管炎與膽漏的發(fā)生風險。針邊距應控制在1～2 mm為宜，縫合技術分為單層縫合與分層縫合。單層縫合中可根據(jù)術中手術習慣決定使用間斷縫合或是連續(xù)縫合，兩者無明顯優(yōu)劣之分，但臨床中由于倒刺線的廣泛應用，連續(xù)縫合相對更省事省力[10]。JIE等[11]研究顯示,在腹腔鏡膽總管取石一期縫合中也可以應用分層縫合技術，該技術可行、安全，具有膽漏少、住院時間縮短等優(yōu)點。具體選擇何種縫合方式，應根據(jù)患者情況和術者習慣決定。

2.2一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術 在經(jīng)LCBDE取凈結石后，可在膽道鏡輔助下，經(jīng)切口置入內(nèi)引流裝置，確定支架通過Oddi括約肌后釋放(術中操作較為困難時可借助探頭與導絲)，而后行膽管一期縫合。目前文獻中提及的內(nèi)引流裝置包括J管、雙J管、眼鏡蛇支架、輸尿管導管、豬尾巴管支架、可降解支架等[12-16]。J管引流在臨床上較為常見，J管可在定期內(nèi)自動脫落。內(nèi)引流的優(yōu)勢在于保持正常的膽汁流出通道，減少了膽汁流失；同時也可促進膽管減壓、預防膽漏、促進膽管壁生長、提高一期縫合成功率。即使Oddi括約肌有炎癥與水腫，內(nèi)引流裝置也可減輕水腫進，降低膽漏風險。內(nèi)引流也存在一定缺陷：內(nèi)引流的裝置管腔較細，如果泥沙樣結石與血凝塊堵塞管腔，容易誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等；內(nèi)引流裝置并非一定排出體外，部分患者需要經(jīng)內(nèi)鏡取出；因管腔較細，術后有殘余結石，難以經(jīng)管腔內(nèi)取石。

2.3一期縫合聯(lián)合外引流術 一期縫合聯(lián)合外引流術是對膽管切口行一期縫合的同時將膽汁引流到體外，與膽管內(nèi)引流作用相似。其主要有2種方式：(1)腹腔鏡膽總管探查一期縫合聯(lián)合鼻膽管引流術(ENBD)引流;(2)腹腔鏡膽總探查一期縫合聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(PTCD)引流。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合聯(lián)合ENBD可分為術前與術中放置。術前放置[17]：經(jīng)ERCP下留置鼻膽管引流管，密切觀察48～72 h無ERCP術后并發(fā)癥，再行LCBDE術。鼻膽管引流管起到引流膽汁的作用；術前行ERCP可明確膽道系統(tǒng)有無變異、結石大小和部位、膽管下端有無狹窄及惡性腫瘤；放置鼻膽管引流管對膽道起到減壓作用，擴大一期縫合的適應證。但術前行鼻膽管引流管會增加患者的住院費用、ERCP相關并發(fā)癥風險等。術中放置[18]：在腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合下，通過膽管切口放置鼻膽管引流管，在十二指腸鏡協(xié)助下引出體外。此種方法避免了上述弊端，能進行膽道減壓，也能擴大一期縫合的適應證。YANG等[19]通過臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，術前、術中放置鼻膽管引流管均不能明顯減少一期縫合術后并發(fā)癥，但會增加患者住院費用，延長患者住院時間。

雙鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術是指術前放PTCD。早期放置PTCD能降低膽道壓力，降低膽紅素水平，減少術中出血，提高患者術后耐受，但也存在延長住院時長、增加患者痛苦等弊端。丁雪梅等[20]認為,相對于術前放置鼻膽管引流管，該方法可避免行ERCP的并發(fā)癥，引流效果好、設備操作要求低、相關費用低等優(yōu)勢，PTCD+LCBDE+PC更具有微創(chuàng)性、有效性、安全性，值得臨床推廣應用。

3 并發(fā)癥與處理

雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合的術后并發(fā)癥包括膽漏、膽道狹窄、結石殘留及復發(fā)、膽道出血、急性胰腺炎、胃腸道損傷、傷口感染、肺炎等[7-9]，可因手術的不同出現(xiàn)支架脫離移位、支架脫落引起穿孔等情況。除膽漏、膽道狹窄、殘余結石及復發(fā)外，其他并發(fā)癥的發(fā)病概率較低，本文不再一一展開綜述。無論是何種術后并發(fā)癥，規(guī)范的手術操作與豐富的手術經(jīng)驗都是降低其發(fā)生率的重要因素。

3.1膽漏 膽漏是一期縫合中最常見的并發(fā)癥。有報道稱，膽漏發(fā)生率為1.6%～13.1%[21]，常見原因包括[7-9，21-22]：(1)患者有糖尿病，膽總管直徑低于1 cm；(2)手術者的經(jīng)驗與技術有待提高，但分層縫合可降低膽漏風險；(3)術前低血漿清蛋白水平是膽漏的獨立危險因素，可能是因為低蛋白血癥會導致膽管切口處纖維結締組織生長緩慢；(4)術后膽道流通不暢，引起膽管壁張力高；(5)二次手術患者術后膽漏風險增加。為降低膽漏發(fā)生率，應該嚴格把握手術的適應證；術者應該加強訓練，提高術者的手術經(jīng)驗；積極完善術前準備，改善患者術前的身體狀況；一期縫合聯(lián)合內(nèi)外引流可降低膽道壓力，減輕膽道水腫，降低術后膽漏風險。ZHANG等[22]研究表明，在一期縫合中應用人體纖維蛋白膠可降低膽漏風險。在處置方面，一期縫合膽漏程度較輕，經(jīng)過保守治療后一般可以痊愈。較為嚴重的膽漏可延長放置腹腔引流管時間，引流效果不佳的患者可在B超引導下行腹腔穿刺引流、PTCD、經(jīng)ERCP的ENBD等；保守治療后效果差的患者可行二次手術治療[10]。

3.2膽道狹窄 膽管是纖維肌性管道，反復的炎癥及術中損傷會導致纖維結締組織增生、管壁增厚、管腔內(nèi)形成瘢痕結痂，進而導致膽管狹窄[23]。常見的原因有[10,24]：(1)術中膽管壁出血，過度電凝，造成膽管壁的損傷；(2)合并有糖尿病，膽總管細長，一期縫合膽道狹窄風險增加；(3)術者的經(jīng)驗與操作。為避免膽道狹窄，術中對于膽管壁出血應避免過度電凝；嚴格把握手術的適應證；術中可選用倒刺線進行縫合，針邊距應控制在1～2 mm為宜，術者應提高手術操作；對可能存在膽管狹窄的患者，可一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流，放置可自行脫離支架管，以起到減壓支撐的作用。在處置方面[10，25]，一般對于無癥狀的膽管狹窄的患者主張隨訪觀察；有臨床癥狀膽管狹窄患者，可首選經(jīng)ERCP球囊擴張術，效果不好可行經(jīng)ERCP支架置入術，但支架的植入有長期膽道感染和誘發(fā)胰腺炎的風險；對于嚴重膽道狹窄或較為年輕的患者，Roux-en-Y是目前最好的膽道引流方法之一。

3.3結石殘留與復發(fā) 結石殘留是指取石術后未能將所有的結石清出體外，導致結石無法排出而持續(xù)存在體內(nèi)的狀態(tài)。文獻報道稱，一期縫合結石殘留率較低，這可能與一期縫合的適應證有關[9]。結石殘留原因主要有[26]：(1)術前準備完善不充分，未能完善B超、磁共振胰膽管造影等相關檢查；(2)結石取凈后，未進行膽道探查或膽道造影；(3)術者不能熟練地操作膽道鏡，術中存在漏查。為避免結石殘余，術者應嚴格把握適應證，規(guī)范和提高手術操作，完善術前準備。結石復發(fā)是指取石術后2年后再次發(fā)現(xiàn)結石，常見原因有[27]：膽道感染、膽道與Oddi括約肌功能異常、術后膽管狹窄、遺傳、生活習慣等。對于可能復發(fā)結石的患者，術中應取凈結石；囑患者定期復查；口服熊去氧膽酸等藥物；積極治療膽道感染；注意生活習慣等。在處置方面[26]，對于結石殘留及復發(fā)，可再次行二次膽道探查，雖然再次手術的風險增高，但LCBDE仍是治療的重要手段，可在結石殘留及復查中推廣應用。對于心肺功能差、不能接受麻醉的高齡患者，ERCP+EST或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)也是可行的選擇。

4 與T管引流的比較

多項研究表明[7-9，27]，一期縫合相較于T管引流可降低住院時間，減少住院費用、腸道功能恢復時間，避免T管引流的并發(fā)癥等。術中直接進行一期縫合能縮短手術時長，保持膽汁流出道的正常生理，加速腸道恢復，促進患者康復，減少住院時長。與此相對，T管引流易阻斷肝腸循環(huán)，誘發(fā)水電解質紊亂；T管移位易導致膽管成角，誘發(fā)膽管結石復發(fā)；長期膽管壓迫膽管壁，會導致膽管上皮瘢痕化，造成膽管狹窄；T管的拔出與脫落容易誘發(fā)膽汁性腹膜炎；部分患者會因T管產(chǎn)生心理負擔，影響術后生活質量。此外，與傳統(tǒng)T管引流比較，一期縫合更具有微創(chuàng)性。一期縫合雖有諸多優(yōu)勢，但不能完全替代T管引流，應嚴格把握手術的適應證。

5 小 結

伴隨LCBDE臨床廣泛應用時，一期縫合越來越被接受，其更具有微創(chuàng)性，還能避免T管引流的并發(fā)癥。雖然一期縫合適應證未能達成共識，但隨著臨床應用的開展、新技術的提出，適應證也將得到相應的拓展，診療和操作流程會更加規(guī)范。目前，各方面研究表明，一期縫合與T管引流相輔相成，T管引流仍是解決CBDS的主流術式，不同術者經(jīng)驗與技術、醫(yī)療器械也會對術后并發(fā)癥產(chǎn)生影響。醫(yī)生在選擇一期縫合進行治療時，應積極完善患者術前檢查，嚴格把握手術適應證與禁忌證，提高自身技術水平，及時合理處置并發(fā)癥。