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    精神科暴力行為與臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理研究新進(jìn)展

    2022-12-06 20:07:46盧玉梅天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院天津300454
    首都食品與醫(yī)藥 2022年12期
    關(guān)鍵詞:暴力行為精神科風(fēng)險(xiǎn)管理

    盧玉梅(天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院,天津 300454)

    精神科暴力行為是臨床較為常見的一種情況,施暴者多為精神科疾病患者。暴力行為指的是精神障礙患者在各種社會(huì)因素、心理因素、精神癥狀影響下,突發(fā)自殺、傷人、毀物、自傷等沖動(dòng)行為,常見情況為攻擊行為。暴力行為的發(fā)生具有突發(fā)性、沖動(dòng)性、不可預(yù)測(cè)性、隱蔽性、隨機(jī)性等特點(diǎn),該種行為對(duì)于精神科醫(yī)護(hù)人員的安全存在較大威脅,同時(shí)對(duì)于患者及被攻擊者均有不同程度傷害。隨著公民法律意識(shí)的增強(qiáng),各類醫(yī)療糾紛案件逐漸增多,中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,有98.5%的醫(yī)院均發(fā)生過醫(yī)療糾紛,不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成了困擾,同時(shí)也影響了醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理工作具有直接性、動(dòng)態(tài)性、具體性、連續(xù)性等特點(diǎn),與患者接觸機(jī)會(huì)越多,發(fā)生不良事件的可能性越大。相較于其他科室,精神科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與治療技術(shù)相對(duì)較為滯后,導(dǎo)致精神科在護(hù)理過程中蘊(yùn)藏更大風(fēng)險(xiǎn)。故有效識(shí)別精神科暴力行為,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理,提高護(hù)理工作中不安全因素的審視工作,強(qiáng)化護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,提升應(yīng)變能力,對(duì)保證精神科患者與醫(yī)護(hù)人員安全,減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。近年來,許多學(xué)者對(duì)于精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施了研究,現(xiàn)進(jìn)行以下綜述。

    1 精神科暴力行為發(fā)生及發(fā)展

    1.1 離床護(hù)士為暴力傷害的主要對(duì)象 相關(guān)研究指出,精神科住院患者的暴力行為發(fā)生率高達(dá)29.6%,護(hù)理人員是暴力行為攻擊的主要對(duì)象,被攻擊率高達(dá)93.8%-96.55%。暴力行為可導(dǎo)致護(hù)理人員受到不同程度的傷害,對(duì)護(hù)理人員的工作積極性以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性存在較為嚴(yán)重的影響。

    1.2 暴力傷害發(fā)生的工作時(shí)段及狀態(tài) 精神科護(hù)理工作具有較強(qiáng)的協(xié)調(diào)性,無論哪個(gè)地點(diǎn)、崗位、班次的護(hù)理人員,均有可能受到暴力行為的傷害。相關(guān)研究表示,精神科暴力行為多在白班時(shí)發(fā)生,發(fā)生率約為63.33%。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)發(fā)生的可能性最高,為57.6%,其次是對(duì)患者約束時(shí),占比為53.7%[1]。

    1.3 暴力行為的發(fā)生因素與原因 臨床認(rèn)為,精神科暴力行為的發(fā)生主要受社會(huì)因素、心理因素、生理因素的綜合影響,誘發(fā)暴力行為的因素主要涉及:①入院方式和住院時(shí)間。在精神科患者住院期間,發(fā)生暴力行為的可能性更高,一般發(fā)生于入院后1周。②家族史或者既往暴力行為史。研究表明,既往存在暴力行為或者有家族史的患者,發(fā)生暴力行為的可能性更高。③基本信息。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn),在精神科暴力行為的發(fā)生中,婚姻、文化程度、性別、年齡均為暴力行為發(fā)生因素,其中青年、男性、未婚、文化程度低等患者更易發(fā)生暴力行為[2]。造成暴力行為的常見原因主要包括工作人員態(tài)度、藥物不良反應(yīng)、疾病本身、住院環(huán)境等。經(jīng)研究證實(shí),46.32%的暴力行為患者主要受精神癥狀支配,暴力行為的發(fā)生與自知力存在反比關(guān)系,由于患者缺乏自知力,對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)較為缺乏,被動(dòng)住院時(shí)極易出現(xiàn)恐懼、焦躁情緒,對(duì)于醫(yī)護(hù)人員存在敵對(duì)行為,進(jìn)而可發(fā)生暴力行為。

    1.4 常見暴力行為疾病與表現(xiàn)形式 暴力行為主要發(fā)生于有精神分裂癥狀,物質(zhì)濫用、精神疾病伴人格障礙、首發(fā)未治精神分裂癥等患者在妄想、幻想等精神癥狀的支配以及住院環(huán)境影響下。此外,癲癇所致精神障礙、情感性精神障礙、嗜酒所致精神障礙、偏執(zhí)型精神障礙等患者同樣容易出現(xiàn)暴力行為。精神科患者的暴力行為主要表現(xiàn)為操縱、懷疑、攻擊、反社會(huì)、過度活動(dòng)等。暴力行為根據(jù)對(duì)于人身、財(cái)務(wù)的毀損程度,可分成破壞性行為、辱罵性行為、攻擊性行為、易激惹、敵意、自傷等。暴力行為攻擊方式主要有兩種,分別是肢體攻擊與口頭攻擊,肢體攻擊主要是吐口水、咬人、踢人、打人、破壞物品等;口頭攻擊主要是威脅、謾罵、嘲笑、嘲諷等,其中徒手攻擊、牙咬為主要暴力行為手段。

    1.5 暴力行為識(shí)別 暴力行為的識(shí)別方式主要包括以下幾點(diǎn):①征兆識(shí)別。征兆識(shí)別主要有言語征兆、暴力病史、行為征兆、意識(shí)征兆、情感征兆等。言語征兆主要表現(xiàn)為具有敵意的語言威脅、語調(diào)高、抱怨、大聲快速說話、抗議、挑剔、質(zhì)問等,或者是過于關(guān)注病友、醫(yī)護(hù)人員的缺點(diǎn)等。行為征兆主要為動(dòng)作多而快、坐立不安、踱步、目露兇光、呼吸急促、搓手、面部緊張、敲打物品、表情懷疑等。暴力病史為暴力行為的主要發(fā)病基礎(chǔ),意識(shí)狀態(tài)主要是譫妄狀態(tài)、精神癥狀突然改變、記憶損傷、定向力差等,情感狀態(tài)主要是焦慮、敵意、憤怒、不滿、激動(dòng)、不安等[3]。②危險(xiǎn)物品識(shí)別。在晨間、午間、晚間護(hù)理以及患者家屬探視、外出返回病房時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格檢查是否存在危險(xiǎn)物品,例如毛巾、剃須刀片、玻璃類物品、腰帶、繩索類、筷子等,高度警惕以上物品,妥善進(jìn)行處理。

    2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

    2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理概念 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指的是在護(hù)理工作中全部難以確定的危險(xiǎn)因素,可直接或者間接造成患者傷殘后果的一切不安全行為。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理主要是對(duì)工作人員、患者、探視者可能存在的潛在傷害進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、糾正的過程。通過實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,可有效提升護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),可最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)發(fā)生率,能夠減少護(hù)理過程中明確存在或者潛在的危險(xiǎn)因素,對(duì)保證患者、醫(yī)護(hù)人員安全,提升醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義[4]。相較于其他科室,精神科患者特殊性較為明顯,多有自傷、自殺、毀物、拒絕治療、暴走、傷人等行為,且精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有復(fù)雜性、不確定性等特點(diǎn),故加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理具有必要性。

    2.2 我國(guó)精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀 我國(guó)精神科護(hù)理起步較晚,發(fā)展相對(duì)較為滯后,對(duì)于精神科暴力行為的研究仍舊處于起步階段,臨床在識(shí)別、評(píng)估、處理精神科暴力行為方面的經(jīng)驗(yàn)較為缺乏。目前,臨床已經(jīng)將國(guó)外研究精神科暴力行為的評(píng)估工具引入,通過漢化后結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況實(shí)施修訂,但是缺少大樣本研究數(shù)據(jù),具體應(yīng)用結(jié)果還需進(jìn)一步證實(shí),且目前我國(guó)缺少暴力行為風(fēng)險(xiǎn)管理體系,精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理效果并不理想。

    3 精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要是護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)于患者情況進(jìn)行具體判斷,保證心中有數(shù),有效減少護(hù)理行為盲目性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容主要涉及患者疾病診斷、病情評(píng)估、暴力病史、入院方式與時(shí)間等,目前國(guó)內(nèi)對(duì)于精神科暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要有以下幾點(diǎn)。

    3.1 臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估 臨床常用的護(hù)理評(píng)估為三級(jí)評(píng)估,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估后,分別由組長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)、簽字,確認(rèn)無誤后由責(zé)任護(hù)士每周重新評(píng)估1次,若患者病情發(fā)生顯著波動(dòng),則隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取不同管理措施,將高風(fēng)險(xiǎn)患者安置于監(jiān)護(hù)室,完善床頭交接制度,重視患者情緒與心理變化,加強(qiáng)護(hù)患交流,了解暴躁原因[5]。

    3.2 編制暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 我國(guó)目前自行編制且臨床應(yīng)用較多的量表為攻擊行為評(píng)估表,量表根據(jù)患者攻擊行為嚴(yán)重程度將其分成四個(gè)級(jí)別,分別是Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)評(píng)估內(nèi)容包括患者疾病診斷、人口學(xué)資料、癥狀表現(xiàn)等,男性精神分裂癥患者為Ⅰ級(jí)。Ⅱ級(jí)評(píng)估指的是激惹性增高、言語性攻擊、無對(duì)象抱怨、命令性幻聽、交談存在敵意等。Ⅲ級(jí)評(píng)估指的是主動(dòng)性語言攻擊、主動(dòng)或者被動(dòng)軀體攻擊等。Ⅳ級(jí)評(píng)估指的是主動(dòng)性的軀體攻擊,且攻擊行為在1d內(nèi)發(fā)生2次以上[6]。通過攻擊行為評(píng)估量表對(duì)住院患者進(jìn)行觀察,以充分評(píng)估為基礎(chǔ),對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行劃分,同時(shí)采取干預(yù)性措施,可最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)程度,預(yù)防不良事件。

    3.3 國(guó)外量表漢化修訂后評(píng)估 近年來,我國(guó)將國(guó)外較為成熟的暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行漢化,經(jīng)信效度檢測(cè)后運(yùn)用至國(guó)內(nèi)精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中,取得了較為理想的運(yùn)用效果。目前,常用的評(píng)估工具有:①BVC(布羅塞特暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表)。BVC被廣泛應(yīng)用于北美洲、歐洲,Almvik發(fā)展了該量表,量表主要評(píng)估行為是口頭威脅、易激惹、混亂、喧鬧、毀物、傷人行為,根據(jù)實(shí)際情況賦予各條目0-1分,0表示無風(fēng)險(xiǎn),1表示有風(fēng)險(xiǎn)。將各條目分值相加,評(píng)分越高,說明在未來24h內(nèi)出現(xiàn)攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)越高。我國(guó)首次引入該量表的時(shí)間為2012年,由姚秀鈺引入并對(duì)12名患者實(shí)施信度檢測(cè),結(jié)果顯示ICC(相關(guān)系數(shù))為0.67-0.94,量表總系數(shù)為0.94,表示中文版BVC信度良好,應(yīng)用價(jià)值理想[7]。該量表目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于暴力行為的評(píng)估中,具有耗時(shí)短、方法簡(jiǎn)單、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高、易接受等優(yōu)點(diǎn),但是研究發(fā)現(xiàn)該量表存在假陽性高、靈敏度偏低等缺點(diǎn)[8]。②HCR-20(20項(xiàng)臨床歷史風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)。HCR-20由Webster編制,主要是評(píng)估精神障礙患者發(fā)生暴力行為大小,預(yù)測(cè)效度較為理想,量表包括風(fēng)險(xiǎn)管理變量5個(gè)條目、臨床變量5個(gè)條目、歷史變量10個(gè)條目,各條目分值為0-2分,總分是0-40分,評(píng)分與暴力風(fēng)險(xiǎn)呈正比。HCR-20為結(jié)構(gòu)性評(píng)估量表之一,目前有16種語言版本,被廣泛應(yīng)用于20個(gè)國(guó)家。HCR-20主要是預(yù)測(cè)院外攻擊行為,時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月-5年,評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)。林雪潔對(duì)于HCR-20實(shí)施新調(diào)度研究,發(fā)現(xiàn)系數(shù)為0.820-0.965,重測(cè)信度為0.523-0.953,在男性住院患者的暴力行為評(píng)估中具有良好的信效度,適用性較強(qiáng),故得到廣泛應(yīng)用[9]。③V-Risk-10(攻擊風(fēng)險(xiǎn)篩查量表)。V-Risk-10以HCR-20量表、BVC量表為基礎(chǔ),長(zhǎng)期發(fā)展而成,共有10個(gè)條目。我國(guó)學(xué)者詹明心引入V-Risk-10量表并對(duì)英文版實(shí)施翻譯和修訂,通過對(duì)于精神分裂癥患者實(shí)施消毒與效度檢驗(yàn),以109例患者為評(píng)估對(duì)象完成測(cè)評(píng),結(jié)果顯示該量表具有良好的鑒別能力,相關(guān)系數(shù)為0.656-0.899,一致性系數(shù)為0.833,重測(cè)信度為0.536-1.000。V-Risk-10充分考慮了暴力行為發(fā)生的各種因素,使用于出院及住院患者,應(yīng)用過程中的接受性較高,但是準(zhǔn)確性并不高,且該量表需要細(xì)致地進(jìn)行觀察,最后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判定風(fēng)險(xiǎn)[10]。

    4 精神科暴力行為的臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

    4.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容 在精神科暴力行為的臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過程中,主要風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容為:①安全檢查工作。對(duì)于新入院的患者,必須要嚴(yán)格檢查隨身物品,對(duì)其進(jìn)行宣傳工作,嚴(yán)禁探視者攜帶打火機(jī)、繩子、刀、玻璃類等危險(xiǎn)物品進(jìn)入病房。每周對(duì)病區(qū)環(huán)境進(jìn)行安全檢查,包括固定設(shè)施、病區(qū)環(huán)境、桌椅、門鎖等,及時(shí)整改安全隱患,沒收危險(xiǎn)物品[11]。②重視環(huán)境改善。對(duì)于病區(qū)客觀存在或者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估與分析,有效明確安全隱患,積極落實(shí)預(yù)防措施。③正確認(rèn)識(shí)暴力行為。密切觀察早期暴力行為表現(xiàn),主要是行為、情緒、表情變化。④護(hù)理人員培訓(xùn)。注意與患者的交談距離,在處理暴力事件時(shí),首先需要保護(hù)患者安全,其次為護(hù)理人員、其他人員安全,處理過程中護(hù)理人員應(yīng)保持沉著冷靜、勇敢大膽[12]。⑤約束性保護(hù)。對(duì)于意識(shí)不清、嚴(yán)重沖動(dòng)的患者,尤其是文化程度較低、未婚、青年、男性等患者,在必要時(shí)可進(jìn)行保護(hù)性約束,加強(qiáng)巡視次數(shù),密切觀察患者情況,根據(jù)情況及時(shí)解除約束,同時(shí)做好情緒安撫工作。

    4.2 完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 在既往護(hù)理工作中,醫(yī)護(hù)人員僅憑借自身經(jīng)驗(yàn)判斷風(fēng)險(xiǎn)程度,難以進(jìn)行正確防范[13]。為有效識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)注重完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確定位,進(jìn)而為后續(xù)治療提供科學(xué)的依據(jù)。

    4.3 完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度 對(duì)精神科原有的護(hù)理操作流程的隱患、薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施流程再造,重建不完善流程,依據(jù)流程情況設(shè)計(jì)試點(diǎn)運(yùn)行,運(yùn)行3個(gè)月后對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析,提出整改措施并制定新的流程與制度,加強(qiáng)督導(dǎo)工作。要求護(hù)理人員每日進(jìn)行檢查,風(fēng)險(xiǎn)管理小組每周檢查1次,質(zhì)控小組每月檢查1次,將績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲制度掛鉤,對(duì)制度和人員進(jìn)行嚴(yán)格管理,保證精神科護(hù)理工作有序、規(guī)范進(jìn)行,進(jìn)而減少護(hù)理差錯(cuò)與糾紛[14]。根據(jù)精神科患者特點(diǎn),完善入院評(píng)估工作,加強(qiáng)安全防范措施,完善質(zhì)控檢查制度,充分保證患者安全[15-16]。

    4.4 加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn) 護(hù)理人員實(shí)施各項(xiàng)操作前,認(rèn)真履行告知義務(wù),維護(hù)患者隱私權(quán)、同意權(quán)、知情權(quán),與患者家屬簽訂住院協(xié)議書,提前告知特殊治療與護(hù)理行為,例如MECT治療、保護(hù)性約束、抗精神藥物不良反應(yīng)等。建立應(yīng)急預(yù)案,組織醫(yī)護(hù)人員積極模擬演練,保證護(hù)理人員良好掌握相關(guān)知識(shí)與操作方法,主動(dòng)承擔(dān)指導(dǎo)者的義務(wù),靈活采取防范措施,有效識(shí)別暴力行為風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性提升[17-19]。

    5 結(jié)束語

    我國(guó)精神科暴力行為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相對(duì)較為滯后,目前尚處于起步階段,暴力行為的發(fā)生主要與環(huán)境、社會(huì)、疾病等因素有關(guān),且具有隨機(jī)性、復(fù)雜性、不確定性等特點(diǎn)。通過加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,有效識(shí)別、評(píng)估、分析、防范風(fēng)險(xiǎn)事件,可減少風(fēng)險(xiǎn)事件與醫(yī)患糾紛,對(duì)促進(jìn)精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升具有重要意義。

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