針灸治療術(shù)后胃腸功能紊亂分子機(jī)制和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

馮亮亮（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700）

術(shù)后胃腸功能紊亂（Postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）通常是指接受外科大手術(shù)后患者出現(xiàn)的一系列包括術(shù)后腸梗阻（POI）、惡心嘔吐、胃腸痙攣、消化功能異常等為表現(xiàn)的臨床綜合征。其發(fā)生機(jī)制為手術(shù)本身對胃腸道刺激，如本身為胃腸道手術(shù)和手術(shù)引起的術(shù)后植物神經(jīng)功能紊亂。術(shù)后胃腸功能紊亂是外科大手術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡和術(shù)后住院時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一。其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與圍手術(shù)期患者管理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療和護(hù)理均有關(guān)。在美國，術(shù)后胃腸功能紊亂并發(fā)癥的發(fā)生使得患者住院費(fèi)用增加15%，每年因術(shù)后胃腸功能紊亂而支付的費(fèi)用高達(dá)14.6億美元。惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹脹、腸鳴音不正常和/或腸道延遲排氣、排便是術(shù)后胃腸功能紊亂的主要特征和癥狀，然而上述癥狀并非術(shù)后胃腸功能紊亂所特有。因此，根據(jù)上述癥狀對術(shù)后胃腸功能紊亂作出診斷往往并不準(zhǔn)確。因此，Hedrick等人在2018年提出了一個(gè)評分系統(tǒng)，根據(jù)攝入量、惡心、嘔吐、體格檢查和癥狀持續(xù)時(shí)間（I-FEED），定義了三類術(shù)后胃腸道功能紊亂情況，有助于術(shù)后胃腸功能紊亂的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)。術(shù)后胃腸功能紊亂的特點(diǎn)就是腸鳴音出現(xiàn)減弱或消失[1-2]。臨床表現(xiàn)為惡心、便秘、疲乏等?；颊咴谕饪剖中g(shù)結(jié)束之后，如果出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能紊亂，不僅會(huì)影響患者的術(shù)后健康，還會(huì)引起患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)多臟器功能衰竭等癥狀[3-4]。雖然現(xiàn)在臨床也有一些辦法來恢復(fù)術(shù)后胃腸功能，但是在治療的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一定的局限性和副作用?，F(xiàn)在越來越多的人開始研究用針灸的方法促進(jìn)手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[5-6]。針灸的特點(diǎn)就是操作簡單、方便、安全，不會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

1 針灸治療術(shù)后胃腸功能紊亂的分子機(jī)制

大量臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了電針的效果，可以改善術(shù)后胃腸道功能紊亂[10]。電刺激足三里可以通過脊髓反射激活迷走神經(jīng)纖維促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)[11]。許多臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)電針可以刺激患者的胃腸道，使胃腸道反應(yīng)運(yùn)動(dòng)性增加，術(shù)后早期應(yīng)用電針可以促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)縮短排氣、排便時(shí)間[11]。據(jù)Iwa[12]等人報(bào)道，電針在清醒自由運(yùn)動(dòng)大鼠中的應(yīng)用，可能促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)并加速結(jié)腸通過骶骨傳出副交感神經(jīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)通路。電針可能有助于修復(fù)胃腸道損傷，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)形成屏障以及對抗炎癥反應(yīng)[13]。電針刺激足三里等穴位對人體有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示大鼠腸道損傷與黏膜屏障功能障礙通過激活膽堿能抗炎藥，導(dǎo)致失血途徑和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（已知分泌表皮生長因子）減少，促進(jìn)上皮細(xì)胞的恢復(fù)，從而降低了術(shù)后胃腸功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)[14]。

近年來，關(guān)于腦-腸軸在術(shù)后胃腸功能紊亂中的研究成為熱點(diǎn)。大腦影響感覺、胃腸道的運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌和體內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)，大腦對上述系統(tǒng)的影響和控制主要通過腦-腸軸來完成。腦-腸肽、迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)以及脊髓后角的神經(jīng)興奮性脊髓是大腦-腸道的所有可能調(diào)節(jié)胃腸功能的分子機(jī)制[15]。腦腸互動(dòng)是由多種物質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道中共同作用的結(jié)果。上述作為神經(jīng)遞質(zhì)和激素的細(xì)胞因子被統(tǒng)稱為腦-腸肽[16]。腦-腸肽廣泛調(diào)節(jié)胃腸功能，因此與術(shù)后胃腸功能紊亂密切相關(guān)。主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)包括組胺，5-HT、SP、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP），促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子相關(guān)肽等。主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)包括膽囊收縮素（CCK）、一氧化氮（NO）、去甲腎上腺素（東北）和VIP等[17]。臨床研究證實(shí)，腸道中5-HT的含量與胃腸道功能障礙患者的黏膜受損程度存在明顯的相關(guān)性。研究還發(fā)現(xiàn)EA可調(diào)節(jié)SP、SP受體和VIP的分泌[18]。上述研究均證實(shí)了腦-腸肽在術(shù)后胃腸功能紊亂調(diào)節(jié)中的重要作用。雖然電針治療術(shù)后胃腸道功能障礙的臨床有效性已被眾多臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，然而預(yù)防性針灸在圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用價(jià)值仍有待評價(jià)，尤其是高危患者（接受腹部手術(shù)）及其機(jī)制仍不清楚。目前關(guān)于電針灸治療術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床研究也存在一定的局限性。首先，主要結(jié)果指標(biāo)大多為主觀指標(biāo)，缺乏客觀證據(jù)和具體的量化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其次，如何保證術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行電針灸治療，并降低不同針灸方法和針灸醫(yī)師水平的異質(zhì)性是研究的難點(diǎn)。

2 針灸治療術(shù)后胃腸功能紊亂

2.1 電針方法 電針就是把毫針法和電生理效應(yīng)結(jié)合在一起，電針方法在使用的時(shí)候能夠比較客觀地控制好對患者的刺激量。電針方法在治療的時(shí)候一般以患者的足陽明胃經(jīng)穴位為主，在手術(shù)之后的6個(gè)小時(shí)以后開始治療，每天兩次，兩次之間需要間隔8個(gè)小時(shí)，1個(gè)療程要進(jìn)行2天[7-8]。我國的研究者王寬宇在研究的時(shí)候用120名患者分成兩組進(jìn)行試驗(yàn)，一組以正常的方式進(jìn)行治療，另一組以電針的方法進(jìn)行治療，治療一段時(shí)間之后對比兩組治療方法，發(fā)現(xiàn)使用電針治療的方法能夠明顯縮短患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)還能夠達(dá)到提前排氣的效果，并增加患者的免疫力[9]。

2.2 針刺方法 針刺方法就是根據(jù)患者身體的狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整針刺的方法，盡最大作用發(fā)揮穴位的雙向調(diào)節(jié)能力。針刺方法的特點(diǎn)就是操作簡單、效果高、無明顯的副作用，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在對患者腹部手術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)中[19-20]。我國的研究者王艷波發(fā)現(xiàn)，把普通針刺組的治療效果和單純西醫(yī)醫(yī)療組的治療效果進(jìn)行對比，針刺治療的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果更好，能夠非常好地改善患者手術(shù)之后的生活質(zhì)量[21]。

2.3 穴位注射方法 穴位注射方法主要依據(jù)藥物治療和經(jīng)絡(luò)理論把針刺和藥物對穴位的雙重刺激作用結(jié)合在一起。穴位注射方法選擇患者的雙側(cè)足三里，同時(shí)借助一些輔助藥物的幫助[22-23]。我國的研究者劉玉文在研究的時(shí)候選擇了60例手術(shù)之后的患者，分成兩組，一組用常規(guī)治療，另一組用穴位注射方法進(jìn)行治療[24]。治療一段時(shí)間之后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療方法治療成功率為64%，穴位注射方法治療成功率能夠達(dá)到94%，這說明穴位注射方法能夠有效地幫助患者恢復(fù)胃腸功能。

2.4 穴位敷貼方法 穴位敷貼方法是通過患者的皮膚把藥物吸收進(jìn)去，進(jìn)而刺激患者的穴位。穴位敷貼方法最大的特點(diǎn)就是安全[25]。穴位敷貼治療選擇的是患者的足三里穴位。雖然每個(gè)醫(yī)生治療的時(shí)候使用的處方都不一樣，但是大部分都是以行氣通腑、活血止痛為主[26]。有學(xué)者在研究的時(shí)候把患者分為參黃散組和安慰劑組進(jìn)行治療，兩組都在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上將敷貼藥物敷于患者穴位，每日1次，需要治療1個(gè)星期，兩組數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)參黃散組有效率為97%，安慰劑組治療率為90%，通過數(shù)據(jù)能夠知道參黃散敷貼對胃腸道腫瘤術(shù)術(shù)后情況更好[27]。

2.5 穴位埋線方法 穴位埋線法就是利用羊腸線來刺激患者的腧穴，幫助患者進(jìn)行治療。我國的研究者袁鳳在研究的時(shí)候把120例患者分成對照組和觀察組，對照組使用常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組使用穴位埋線方法治療[28]。治療一段時(shí)間之后發(fā)現(xiàn)穴位埋線組的患者第一次排氣和排便的時(shí)間都比對照組快，以此證明穴位埋線能夠幫助患者恢復(fù)胃腸功能。

2.6 耳針療法 耳針治療是對患者耳穴刺激達(dá)到治療的效果。每個(gè)人的耳部都有很多的穴位，這些穴位和人身體里面的臟器都有密切的關(guān)系。生物研究者發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病變的時(shí)候能夠通過經(jīng)絡(luò)傳到耳穴，刺激耳穴就可以達(dá)到治療的效果[29-32]。在治療的時(shí)候通過人耳朵的神經(jīng)末梢反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以此來對胃腸道的消化進(jìn)行控制，最終達(dá)到加快患者消化系統(tǒng)恢復(fù)的目的[33-35]。

2.7 其他針灸方法 除了上述幾種主要方法之外，治療的時(shí)候還可使用針刺結(jié)合中藥外敷、針刺結(jié)合中藥內(nèi)服等方法。我國的一些學(xué)者在研究的時(shí)候發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)治療加針灸的方法會(huì)比普通的治療方法更能幫助患者恢復(fù)身體健康。用針灸的方法治療術(shù)后胃腸功能紊亂最重要的就是找準(zhǔn)針灸介入治療的時(shí)間。在研究的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)之后的12-24個(gè)小時(shí)之間小腸能夠恢復(fù)蠕動(dòng)，在24-48個(gè)小時(shí)之間患者的胃會(huì)恢復(fù)工作，但是對針灸介入的時(shí)間還在深入研究中，大部分認(rèn)為在手術(shù)之后的6個(gè)小時(shí)是最佳的介入點(diǎn)?；颊呤褂冕樉闹委熤?，醫(yī)生對患者恢復(fù)胃腸功能的重要依據(jù)就是以首次肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間為主，雖然腸鳴音不能成為判斷的決定性因素，但是也和腸功能有一定的關(guān)系[36-38]。

3 展望

人們通過不斷的研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療方法對患者手術(shù)之后出現(xiàn)的胃腸功能紊亂治療越來越有幫助。因?yàn)獒樉淖陨淼奶攸c(diǎn)，使用針灸治療方法能在提高患者治療效果的基礎(chǔ)上給患者節(jié)省很多治療成本，讓大部分患者家庭減少很多經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。但是在以后的時(shí)間里為了能夠更好地幫助患者恢復(fù)治療，需要研究出更多更客觀、可行的方案，這樣才能讓針灸發(fā)揮出最大的作用，也可以幫助更多的病人恢復(fù)身體健康。