田旭東診療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)舉隅

楊鵬飛，田旭東，李彥龍，徐中，武正權(quán)，賞莉

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院脾胃病診療中心，甘肅 蘭州 730050）

胃食管反流?。╣astro esophageal reflux disease，GERD）系胃內(nèi)容物反流入食管引發(fā)的一系列癥狀及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量［1］，同時(shí)也是非心臟源性胸痛及非肺源性咳嗽的主要病因［2］，不僅影響人們的幸福指數(shù)，更是耗費(fèi)大量醫(yī)療資源。GERD 的發(fā)病率高，全球總患病率約為13%，但地區(qū)差異較大，相關(guān)研究調(diào)查表明西安地區(qū)發(fā)病率為16.98%，其發(fā)病與功能性消化不良、腸易激綜合征存在相關(guān)性［3－4］。目前共識將雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療8～12 周無效者定義為難治性胃食管反流?。?］。中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，對GERD診療有獨(dú)到的認(rèn)識，2017版中醫(yī)診療專家共識將GERD 的病理因素概括為虛實(shí)兩端，實(shí)者為痰、熱、濕、郁、氣、瘀，虛者在脾。然起病之初實(shí)證居多，隨著病情發(fā)展多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜［1］。各家名醫(yī)在治療GERD 過程中更是各有心得、各具特色，極大豐富了中醫(yī)藥治療GERD的思路與方法。

導(dǎo)師田旭東教授為甘肅省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病的診療30 余年，深刻把握脾胃病發(fā)病的本質(zhì)與傳變規(guī)律，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對胃食管反流病的診療造詣頗深，成立了甘肅省中醫(yī)院胃食管反流病專病門診，靈活運(yùn)用健脾助運(yùn)、通腑降逆、開郁化痰等多種治法。筆者有幸侍診3年，深感其用藥精妙，茲將所經(jīng)驗(yàn)及思路加以總結(jié)概括如下，以供同道交流。

1 觀其病癥，逆亂為發(fā)病之標(biāo)

田師認(rèn)為，GERD脾虛為本，逆亂為標(biāo)。致逆之因多為寒、熱、燥、濕客居脾胃，復(fù)以飲食不節(jié)、情志不舒，致脾胃功能紊亂，升降失常，胃氣不降反升，胃內(nèi)之物隨氣上升，刺激食道，表現(xiàn)出反酸、燒心及胸骨后燒灼等癥狀。脾主運(yùn)化，主要包括運(yùn)化水谷及津液的代謝。脾氣主升，將食物之精上傳于肺，肺朝百脈，化生氣血，散布全身，津液四布，濡潤臟腑，胃腑得其濡潤則可行氣受納之功；胃氣主降，推動水谷下行腸腑，腸腑以通為用，以通為補(bǔ)，凡可影響胃腸通暢者皆能誘發(fā)氣機(jī)逆亂。脾升胃降是機(jī)體正常運(yùn)行的原動力，故有“氣機(jī)升降之中樞”之言。然脾土功能的正常運(yùn)行，還需依賴肺之肅降、肝木疏導(dǎo)、腎陽溫煦，若脾土虛弱，運(yùn)化失常，則氣血無所化生、津液不行，停滯中焦釀化痰濕，郁而化熱、膠結(jié)中焦；土弱木強(qiáng)、膽氣犯胃，則口干口苦，胃氣上逆，則食欲下降，反酸噪雜；諸多因素呈虛實(shí)夾雜之象，在辨證時(shí)著重所犯何逆。

2 察其病理，脾虛為致病之本

2.1 脾氣虛則升降失常

升降理論首見于《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下，則生飱泄；濁氣在上，則生?脹”。氣機(jī)運(yùn)動包括脾升胃降、肝膽升發(fā)、肺宣發(fā)肅降，各臟生理功能的正常是氣機(jī)運(yùn)行通暢的保證［6］。生理狀態(tài)下，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，形成氣機(jī)運(yùn)動的循環(huán)，脾胃為升降之中樞，調(diào)暢氣機(jī)的運(yùn)行。后世又針對脾升與胃降分別論治，李東垣遵循脾胃氣機(jī)升降之理，遣方用藥注重升發(fā)脾之陽氣，尤重循其升生之性［7］，病理狀態(tài)下，脾胃功能減弱，當(dāng)升者不升或不升反降，當(dāng)降者不降或不降反升，是為逆亂。

《寓意草》中記載“中脘之氣旺，則水谷之清氣，上升于肺，而灌輸百脈；水谷之濁氣，下達(dá)于大小腸，從便溺而消”。脾胃的健運(yùn)，依賴于肝氣的條達(dá)，然脾土虛弱，則易被肝木所乘，肝氣橫逆犯脾，脾運(yùn)失健、胃納失和，食滯、痰濕相互膠結(jié)，復(fù)以情志失舒，終致氣機(jī)運(yùn)行失常，脾氣不升、胃氣不降，中焦脾胃失其功用，脾胃內(nèi)傷百病由生，成為GERD的發(fā)病關(guān)鍵［8］。

2.2 脾氣虛則納運(yùn)失司

《景岳全書·脾胃》對脾胃功能的記載：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣”，脾為胃行其津液，水谷入胃，經(jīng)其腐熟，還需脾氣運(yùn)化散精布及全身，二者相輔相成，為脾胃的生理特性之一。程杏軒在《醫(yī)述》中云：“食物入胃，有氣有質(zhì)……得脾氣一吸，則胃氣有助，食物之精得以盡留，至其有質(zhì)無氣，乃縱之使去”。其中“氣”指精微之氣，“質(zhì)”指糟粕物質(zhì)。脾氣散精上歸于肺，食物之精得以盡留也是脾氣散精的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾土虛弱，則受納運(yùn)化之功內(nèi)感外傷均可損傷脾胃納化之職，受納失常，則腹脹、嘈雜；運(yùn)化失常，則精微物質(zhì)無以布散，或食后思睡，或四肢無力，調(diào)整脾胃運(yùn)化可安五臟。

2.3 脾氣虛則痰濕內(nèi)生

《醫(yī)學(xué)讀書記》中云：“土具沖和之德，而為生物之本，沖和者，不燥不濕……是以濕土宜燥，燥土宜潤，便歸于平”。這與吳鞠通提倡的“治中焦如衡，非平不安”不謀而合。脾為胃行其津液，將津液上輸于肺，通過肺的宣降運(yùn)動，布散全身，亦可隨脾胃自身升降、運(yùn)化流轉(zhuǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”。生理狀態(tài)下，脾為陰土，喜燥惡濕，濕邪重濁黏滯，易困脾陽，致脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，津液不能轉(zhuǎn)輸布散，停滯中焦，釀為痰飲，脹滿痞塞，阻塞運(yùn)行，夾并他邪，易寒易熱，表現(xiàn)為胃脘痞滿脹悶、乏力納差、使氣機(jī)逆亂，發(fā)為反酸。

3 復(fù)其生理，健脾為治病之根

3.1 健脾先運(yùn)脾，運(yùn)脾必調(diào)氣

田師認(rèn)為，GERD 主要系胃腸動力疾病，脾主運(yùn)化、主四肢肌肉，而內(nèi)臟平滑肌亦屬于機(jī)體肌肉系統(tǒng)，脾氣虛弱者，不能化生氣血，榮及四肢，肌肉瘦削無力，司外揣內(nèi)，腸腑肌肉不能有效推導(dǎo)水谷運(yùn)行，停滯中焦，阻礙氣機(jī)，《素問·痿論》將之概括為“脾主身之肌肉”，治療時(shí)理應(yīng)健脾。然脾土虛弱，一味使用滋補(bǔ)藥品，則易使脾土壅滯，氣機(jī)不行，水液運(yùn)行停滯，變生痰濕，再用滋補(bǔ)，則犯實(shí)實(shí)之戒，故臨證還需在健脾基礎(chǔ)上加用調(diào)氣和胃之品，使氣機(jī)得以舒展，脾胃化生精微、滋補(bǔ)之品能運(yùn)及周身，營養(yǎng)臟腑，腸腑得其滋養(yǎng)，復(fù)其通降之性，則逆氣自除，如《醫(yī)學(xué)傳心錄》述：“吐酸者，俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”［9］。以健脾助運(yùn)復(fù)脾主運(yùn)化之功協(xié)助六腑通降之性，為治本之法。

3.2 通腑降逆氣，開郁化痰濕

六腑以通為用，以降為和，實(shí)而不能滿。田師認(rèn)為，胃氣主降，將水谷傳輸至腸腑，腸腑泌別清濁，傳化糟粕，健康狀態(tài)下機(jī)體腑氣通暢，氣機(jī)調(diào)和。若腸腑不通，或因津枯干結(jié)、或因水濕停滯，糟粕不能下行，阻礙氣機(jī)，則可上逆作酸，故應(yīng)通腑降逆，腑氣通則逆氣除；然六腑之氣又依賴氣機(jī)中樞正常運(yùn)轉(zhuǎn)，中焦脾土虛弱，易被木氣所乘，成肝郁脾虛之象，氣機(jī)不舒，水液不行，聚濕成痰，郁而化熱，釀為反酸，如《醫(yī)學(xué)入門·郁》云：“然氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不消，而成癥痞，六者皆相因?yàn)椴??！保?0］臨證時(shí)應(yīng)行氣開郁為首，郁結(jié)之氣得以舒展，則水濕得以流轉(zhuǎn)，痰氣自化，諸癥自平。

4 驗(yàn)案舉隅

患者代某，女，54歲，2021年3月11日初診。訴“反酸燒心伴咽喉不適2年”，間斷服用“雷貝拉唑、莫沙必利”治療，服藥時(shí)癥狀部分緩解，停藥后復(fù)發(fā)?？滔掳Y見：反酸、燒心、胸骨后燒灼伴咽喉部不適，脘腹痞滿，口中黏膩，不苦，睡眠尚可，大便偏稀，舌胖有齒痕，苔膩，脈濡緩。2020年9月胃鏡提示：1.反流性食管炎（B級）；2.慢性萎縮性胃炎（C1）。本次門診完善高分辨率食管測壓（HRM）結(jié)果提示：LES低壓。西醫(yī)診斷：1.反流性食管炎；2.慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病，辨證為中虛氣逆證。治宜健脾助運(yùn)、和胃降逆。方藥用運(yùn)脾湯。組方：黨參30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炒麥芽15 g，仙鶴草30 g，佛手10 g，枳殼15 g，石菖蒲20 g，甘草10 g共14劑，每日1劑，水煎分早、晚2次口服。

2021年3月25日二診：反酸、燒心較前好轉(zhuǎn)十分之七八，偶有脘腹嘈雜，口中黏膩感減輕，舌胖，齒痕變淺，苔薄，脈象濡緩，加用浙貝母15 g，海螵蛸10 g，繼服14劑。

2021年4月8日三診：訴反酸、燒心基本緩解，進(jìn)一步鞏固治療，舌淡，苔薄，脈象濡細(xì)。將炒白術(shù)易為生白術(shù)15 g，繼服7劑。

后隨診2 個(gè)月，癥狀無明顯反復(fù)，6月10 完善胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎，食管測壓結(jié)果未見異常。

按語：患者反酸、燒心，舌胖有齒痕，苔膩，為濕盛之象，反酸系濕阻中焦、胃氣上逆所致，脘腹痞滿，大便偏稀可為佐證，然脾主水液代謝，水濕不化為脾虛所致，復(fù)以HRM 監(jiān)測提示LESP降低，即食管下段壓力降低、收縮功能下降，依脾主化生氣血榮肌肉四肢之理，循健脾助運(yùn)之法，選運(yùn)脾湯，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾、滲濕和中，共為君藥，奏四君子湯之義；枳殼善理氣寬中、行氣消脹，佛手疏肝理氣和胃，二藥合用增強(qiáng)調(diào)氣運(yùn)脾之功，又兼疏肝解郁之效，以防木郁克土，共為臣藥；炒麥芽行氣消食，石菖蒲性溫化濕和胃，二藥合用，如仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之妙，痰濕從中而化，共為佐藥；仙鶴草補(bǔ)中焦之虛，亦有強(qiáng)壯之效，炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)癥狀部分緩解，偶有嘈雜不適，予海螵蛸與浙貝母以斂酸、清降痰氣，三診時(shí)癥狀基本緩解，易炒白術(shù)為生白術(shù)，取其健脾之功，全方在益氣健脾的基礎(chǔ)上行氣調(diào)氣，使上逆之氣除、痰濕從中化、中虛得以補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，寓補(bǔ)于通。