孫韜教授從“引火歸元”論治乳腺癌類更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)

周立捷，孫 韜，楊 婕，劉 娟，周 天

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3. 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

最新流行病學(xué)顯示，女性乳腺癌已超越肺癌成為全球癌癥發(fā)病率最高的癌種[1]，對(duì)女性的身心健康造成了嚴(yán)重的危害，且乳腺癌中約80%為激素依賴性乳腺癌[2]，內(nèi)分泌治療為這部分患者重要的治療方法。內(nèi)分泌治療藥物是通過抑制或阻斷雌激素合成，或阻斷雌激素與受體的結(jié)合，從而阻斷雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的刺激發(fā)揮其治療作用[3]，但同時(shí)也人為改變了機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境。大部分女性發(fā)生乳腺癌時(shí)多處于圍絕經(jīng)期前后這一階段[4-5]，自身的卵巢功能正進(jìn)行性衰退，體內(nèi)激素水平紊亂，為類更年期綜合征的發(fā)生提供了生理基礎(chǔ)。因此，在長期的內(nèi)分泌治療過程中，相當(dāng)一部分乳腺癌患者因體內(nèi)的雌激素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或卵巢功能過早衰退，從而出現(xiàn)潮熱汗出、五心煩熱、不寐、情緒不穩(wěn)、抑郁、腰膝疼痛、心悸、月經(jīng)紊亂等癥狀群，類似于更年期綜合征的表現(xiàn)。中醫(yī)將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”“郁證”“百合病”“臟躁”等病范疇，這些癥狀嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量和治療依從性，甚至導(dǎo)致患者不得不更換藥物或放棄內(nèi)分泌治療[6]。

孫韜教授師從儲(chǔ)大同教授、李峻嶺教授、全國名老中醫(yī)王沛教授，從事中醫(yī)臨床腫瘤治療30載,擅長用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療惡性腫瘤，特別在老年肺癌、乳腺癌治療方面具有獨(dú)特的見解和經(jīng)驗(yàn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療類更年期綜合征存在一定局限性，而孫韜教授在治療本病時(shí)，多從燮理腎中陰陽出發(fā)，注重患者當(dāng)前狀態(tài)以及乳腺癌各治療手段對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時(shí)病證結(jié)合，以滋水瀉火、溫腎益精、燮理陰陽、引火歸元為法，對(duì)患者進(jìn)行整體調(diào)治，可有效緩解乳腺癌患者類更年期癥狀，延緩腫瘤進(jìn)展，保障乳腺癌規(guī)范化內(nèi)分泌治療方案的有序進(jìn)行。

1 “引火歸元”釋義

“引火歸元”又稱引火歸原、引火歸源，源于《素問·至真要大論篇》中：“微者逆之，甚者從之?！辈⒃趶堉倬啊秱s病論》中得以運(yùn)用，如張仲景用腎氣丸治療陽氣衰微，虛陽浮越之消渴?！耙饸w元”一詞在張景岳《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》中首次提出，其原文曰:“陰根于陽，陽根于陰。凡病有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之……又如引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽也，此即水中取火，火中取水之義?！薄耙饸w元”之“火”，即腎中真陽，也稱相火、真火、命門之火，此火藏于水中，故又稱為“龍雷之火”。而“元”指陽氣所在之處，主要指命門腎宅，腎藏真陰而離真陽，為水火之臟，陰陽之宅。若腎的陰陽水火平衡失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽上浮，失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛，無根之火外越的火不歸元的病理狀態(tài)，日久易發(fā)展為陰陽兩虛[7]。是故引火歸元法意指引導(dǎo)腎上浮之虛火下歸于腎，是治療元陽浮越、相火上升，協(xié)調(diào)腎之陰陽的特殊方法。張景岳在《景岳全書》中將引火歸元法用于治療真陰虧虛，水不制火；或真陽衰敗，火不歸元的發(fā)熱病癥[8]。把握其命門失約、火不歸元的共同病機(jī)是“異病同治”的關(guān)鍵，臨證中引火歸元法在發(fā)熱、眩暈、失眠、耳聾、驚悸、咳喘、口瘡、月經(jīng)病、經(jīng)斷前后諸證等諸多病證皆有應(yīng)用。

2 陰陽失衡，火不歸元發(fā)為本病

2.1君相之火不安其位，發(fā)為乳巖 五行各一其性，而火有二，《素問·天元紀(jì)大論篇》曰“君火以明，相火以位”，說明君火在上，為一身之主宰；相火居下，系陽氣神明之根基，溫養(yǎng)全身；兩者各當(dāng)其位，各安其宅，升降出入，中氣斡旋，則氣立如故，神機(jī)不息[9]。如若先天積毒、憂愁憤怒積郁體內(nèi)、恣食辛辣或嗜酒而積滯于內(nèi)，內(nèi)外火相引，加之中土不固、陰精不守，二火失約束而肆意妄行，則金銷、水涸、木毀、土焦，百病叢生[10]。火不安其位，肆意亂竄，升降乖戾，致機(jī)體失其“陰陽沖和之氣”，氣血運(yùn)行及津液輸布受阻，痰瘀內(nèi)生。火本具有升騰、溫煦之性，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，妄火在局部聚集，血敗肉腐，癥瘕積聚乃成?；鸩谎５?，脾胃失其溫煦則運(yùn)化不足，氣血生化乏源，機(jī)體則虛象漸顯，故腫瘤虛、痰、瘀、毒等病機(jī)皆基于此，聚于乳絡(luò)，發(fā)為乳巖。

2.2真陰虧虛，龍火不藏，失約之火上奔 腎藏精，為先天之本，女子的生理病理表現(xiàn)隨著腎氣的充盛和衰退發(fā)生相應(yīng)的改變?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！睕_為血海，任主胞胎，沖任二脈隸屬于肝腎，調(diào)節(jié)全身氣血。乳巖發(fā)病之時(shí)，女子多年屆七七，此時(shí)腎氣日漸虧耗，天癸將竭，沖任空虛，此為類更年期綜合征發(fā)生的生理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，性激素屬“天癸”的范疇，天癸為腎中精氣，腎主導(dǎo)腎-天癸-沖任-胞宮軸，對(duì)女性生殖內(nèi)分泌發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。內(nèi)分泌治療過程中，通過抑制性激素，腎中陰陽失衡，沖任二脈失調(diào)，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸進(jìn)一步失常，患者提前進(jìn)入絕經(jīng)期，且較自然絕經(jīng)更易誘發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征。女子又以血為體，月經(jīng)的按時(shí)來潮，胎孕得以妊養(yǎng)、乳汁的化生滿溢等都以陰血為用，故女子常處于陰血不足的狀態(tài)。直至圍絕經(jīng)期之時(shí)，陰血耗傷最甚，加之患者經(jīng)過內(nèi)分泌等治療后，腎氣日漸衰竭，腎陰腎陽之間不相維系，腎陰不足，陰不潛陽，相火妄動(dòng)，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，離位上奔，外則出現(xiàn)顴紅目赤、五心煩熱、咽干口苦、手足心熱、心煩失眠、煩躁易怒等一派虛火上炎之象。肝腎乙癸同源，居于下焦，內(nèi)寄相火。肝木依賴腎水以生，使肝氣調(diào)達(dá)而不抑郁。乳腺癌患者大多處于絕經(jīng)前后這一階段，或經(jīng)過內(nèi)分泌治療后，導(dǎo)致患者人為地進(jìn)入圍絕經(jīng)期。絕經(jīng)前后沖任虛損，腎精耗傷，腎陰不足，母氣不及，不能涵養(yǎng)肝陰，虛陽外越，則顏面潮紅、烘熱多汗；腎陰虧于下，肝陽亢逆于上，則頭暈脹痛、煩躁易怒、耳鳴；肝腎內(nèi)寄之相火乃水中之火，宜“潛”、宜“伏”，水不制火則火亢為害，子盜母氣之時(shí)，相火妄動(dòng)，相火妄而上擾君火，導(dǎo)致產(chǎn)生焦慮、煩躁、易驚易怒、抑郁等更年期常見異常情緒。

2.3真陽衰敗，陰寒內(nèi)盛，無根之火外越 乳巖的發(fā)病在于正氣虧虛、氣血不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能減退，耗傷腎中真陽；放療為“熱毒之邪”，灼傷元?dú)饩换煂倏嗪煼?，更傷中焦脾胃；乳巖亦為消耗性疾病，病程日久，暗耗機(jī)體陽氣，導(dǎo)致命門相火受損，腎及命門失去相火溫養(yǎng)，臟腑失于溫運(yùn)，虛陽上??；或陰寒內(nèi)盛，虛陽上亢為害，不能潛藏于下，下焦亦陽氣不足，于是在一派無根之火上炎之中，兼見面色晦暗、氣短、神疲乏力、納差、消瘦、腹瀉、小便頻數(shù)、形寒肢冷等下寒的表現(xiàn)，并且稍不注意容易忽略其表現(xiàn)，反用清熱瀉火之法，往難獲效。女子以腎為本，腎內(nèi)藏元陰元陽，為一身陰陽之本，陰陽相互依存、互根互用，部分病證最初僅表現(xiàn)為腎陰虛或腎陽虛，日久陰損及陽、陽損及陰而致腎陰陽兩虛，最終致肝、脾、心等臟腑功能失調(diào)，全身氣血陰陽失衡。引火歸原法究其根本，為用溫?zé)崴幹委熽幪撽柨旱姆椒?，此處之火不?dú)是虛陽上浮之火，還有陰不涵陽之火，甚至陰寒內(nèi)盛、迫陽外越之火，故引火歸元法切中病機(jī)，對(duì)腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛證治療臨床常奏良效。

3 燮理陰陽，引火歸元為治療大法

3.1君相之火各安其本位，乳巖乃治 乳巖腫塊堅(jiān)硬如巖，是有形之邪，為“陰”特點(diǎn)。乳巖能量代謝旺盛，生長迅速，具有“陽”的特征，腫瘤具有“體陰用陽”的特點(diǎn)。腫瘤所需的陽氣皆來源于人體，病程日久，則表現(xiàn)為“陰陽俱虛”之證，其“陽虛”非陽氣絕對(duì)不足，而為離位之火上浮，過多的陽氣被腫瘤所用。故腫瘤患者局部的“陰盛陽亢”常與全身的“陰陽俱衰”相錯(cuò)雜，表現(xiàn)為局部代謝旺盛，長勢(shì)迅猛，侵襲能力強(qiáng)而全身肢冷畏寒，倦怠乏力，即“整體多虛多寒，局部多實(shí)多熱(毒)?！盵11]針對(duì)乳巖患者局部和整體的特點(diǎn)，孫韜教授認(rèn)為治療理念應(yīng)是梳理氣機(jī)，使離位之火安于本位，改善腫瘤和人體之間的能量分配。溫陽之法眾多，但是在補(bǔ)陽的同時(shí)，腫瘤也得到了補(bǔ)充，因此，補(bǔ)陽而不壅滯，在補(bǔ)陽的同時(shí)減少腫瘤對(duì)陽氣攝入行之有效的方法是引火歸元[12]。取引陽下行之意，減少腫瘤對(duì)陽氣的蓄積，加強(qiáng)命門對(duì)陽氣的收納，在抑制腫瘤生長的同時(shí)，人體的陽氣也得到了補(bǔ)充，君相之火各安其本位，氣血津液輸布正常，陰陽沖和，氣血生化泉源不竭，人體正氣充沛，乳巖乃治。

3.2水火相抱，陰平陽秘，類更年期諸癥自平 《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》曰：“陰陽原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離矣。”李可老中醫(yī)根據(jù)水火之間的關(guān)系，把火不歸源分為兩個(gè)基本證型:一是水淺不養(yǎng)龍，陰虛于下，則火失其制而離位上奔;二是水寒不藏龍，逼真火浮游于上，致成火不歸源之證[13]。孫韜教授認(rèn)為前者當(dāng)壯水?dāng)炕?，?dǎo)龍歸海，后者宜溫臟斂陽，火足則安。五臟之陰陽又皆以腎之陰陽為根本，故腎中陰陽失衡，終致肝、脾、心等臟腑功能失調(diào)，因此治療當(dāng)從燮理腎中陰陽入手，以引火歸元理論為基礎(chǔ)組方用藥，使機(jī)體恢復(fù)水火相抱，陰平陽秘的狀態(tài)，則類更年期綜合征諸證自平。

3.2.1壯水?dāng)炕?，?dǎo)龍歸海 類更年期綜合征發(fā)病其本在腎，婦女原本陰血不足，至經(jīng)斷前后陰血耗傷更甚，再加之內(nèi)分泌治療抑制性激素，放化療、手術(shù)等耗傷精血，致使腎中陰精更虛，陰陽失衡，腎水不足，不能上濟(jì)心火和涵養(yǎng)肝木，則機(jī)體處于陰虛火旺、陰不涵陽、失約之火上奔的病理狀態(tài)?！秾徱暚幒穂8]云：“腎者水臟也。水衰則龍雷之火無畏而亢上，故王啟玄曰‘壯水之主，以制陽光’，也即《經(jīng)》所謂求其屬而衰之?！惫蕦O韜教授治療時(shí)以鱉甲、龜甲、地骨皮、熟地、石斛、補(bǔ)骨脂、女貞子、墨旱蓮之類滋陰降火，再合以肉桂、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天等補(bǔ)腎助陽之品，以達(dá)引火歸元之效。代表方劑為陳士鐸所著《辨證錄》中引火湯、六味地黃丸、知柏地黃丸、二至丸等。引火湯中用大量熟地為君藥填精補(bǔ)髓，滋腎水之涸，張景岳所撰《本草正》云“熟地黃性平，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰……陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之……陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源？”巴戟天、麥冬為臣，巴戟天補(bǔ)腎助陽，引火歸元，陳士鐸認(rèn)為本證水虧火騰，用桂附引火歸元過于大熱，有耗水之弊，用巴戟天之甘溫，則不助其火，又不爍其水；麥門冬養(yǎng)陰清熱，陳士鐸認(rèn)為其能“瀉肺中之伏火”。北五味子為佐，能收降浮火，補(bǔ)養(yǎng)腎陰，引水火下行，安于腎宮；茯苓亦為佐，健脾祛濕，以防熟地等藥滋膩太過。全方意在滋養(yǎng)腎水，引火歸元，使相火歸于腎宅，上下同治，則諸癥可平。后世名老中醫(yī)李可將引火湯類方應(yīng)用于腎水不足、虛火上浮的諸多病癥中，其論述：“凡化、放療后，或久病耗傷腎陰，浮陽上奔，而見頭面升火，胸中轟轟發(fā)熱，面紅目赤，口舌生瘡，多屬火不歸原。大劑引火湯兩服必退?！盵14]六味地黃丸在《醫(yī)方考》中記載主治“腎虛不能制火者”，方中亦以熟地為君，以收補(bǔ)腎治本之功。二至丸出自明·吳旻輯的《扶壽精方》，由女貞子、墨旱蓮組成，皆有補(bǔ)益肝腎之陰的功效，適用于類更年期綜合征時(shí)肝腎陰虛所致的眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)及陰虛內(nèi)熱之潮熱、心煩等證[15]。

3.2.2溫臟斂陽，火足則安 乳巖發(fā)病在于正氣虧虛，部分患者本已有命門火虛之病機(jī)，加之手術(shù)、內(nèi)分泌治療、化療等損傷機(jī)體陽氣，而致命門相火損耗，虛火上??；或陰寒內(nèi)盛，虛陽上亢為害；或久病腎元虧損，陰陽兩虛，亦致命門失于溫養(yǎng)，無根之火外越。當(dāng)治以“益火之源以消陰翳”，選擇溫陽補(bǔ)腎之劑，達(dá)引火歸源之功。若陰寒內(nèi)盛，格陽于外的真寒假熱、真陽虛衰證，此時(shí)應(yīng)急溫命門，使浮陽歸元，防止陽氣虛浮而進(jìn)一步損耗。在臨床治療中，腎陽虛病緩者孫韜教授多用金匱腎氣丸類方加減，取其能微微生火，徐溫腎陽之功。腎陽漸足，火足則安，能納浮火歸元，且藥性不峻，不致化火。乳巖病程日久者，常見陰陽兩虛、寒熱錯(cuò)雜，當(dāng)腎之陰陽并補(bǔ)，根據(jù)“陰陽互根”的理論，孤陰不生，獨(dú)陽不長，腎陰不足時(shí)，可通過溫補(bǔ)腎陽之法，以“則陰得陽升而泉源不竭”；腎陽不足時(shí)，亦可通過滋養(yǎng)腎陰之法，以“則陽得陰助而生化無窮”，腎陰腎陽相輔相成，水火既濟(jì)，沖任以調(diào)。陰陽兩虛者孫韜教授多用二仙湯等陰中求陽、陽中求因、陰陽并補(bǔ)的方劑加減，二仙湯功專溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)理沖任，針對(duì)腎之陰陽俱虛于下，而又有虛火上炎的更年期綜合征癥狀，壯陽藥與滋陰藥同用，仙茅、仙靈脾、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，化生腎精；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，調(diào)理沖任，制約君藥溫?zé)嶂?；知母、黃柏為臣，瀉火而滋腎陰，陰陽并補(bǔ)以調(diào)陰陽。若病勢(shì)較急，陽根虛弱，已成陰盛格陽于上的戴陽證，則應(yīng)用白通湯一類，破陰回陽，使火得歸，然后再用緩藥圖之[16]。

3.2.3肝脾心腎同調(diào)，氣血兼顧 “相火以位”不僅有賴于心君鎮(zhèn)攝，還需要坎水藏納、中土斂藏、肝氣條達(dá)以及肺金肅降，五臟功能正常,則相火安其位，司其職[17]。腎中陰陽失衡，命門相火浮越之時(shí)，腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，心火失養(yǎng)，君火上炎；或乳巖患者本身情緒焦慮抑郁，又受放化療火熱毒邪的煎熬，導(dǎo)致心火妄動(dòng)，腎中之浮火亦隨之，治宜交通心腎、滋腎寧心。因此，心火妄動(dòng)、夜寐不安等癥狀明顯者，孫韜教授又以交泰丸、黃連阿膠湯、甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹等加減，常用藥物有黃連、肉桂、遠(yuǎn)志、淡竹葉、蓮子心、酸棗仁、柏子仁、百合等。代表方交泰丸以黃連清上炎之心火，肉桂溫下焦腎水，寒熱并用，可得水火既濟(jì)、君相安位、心腎交泰。而黃連阿膠湯能清心火，養(yǎng)心腎真陰，復(fù)“人身陰陽相抱”，心腎相交，虛火不浮越。肝腎乙癸同源，腎水不足，水不涵木導(dǎo)致的肝腎陰虛陽亢，治宜滋腎水以涵肝木；腎陰不足，肝失柔養(yǎng)，肝氣郁滯，當(dāng)疏肝解郁兼調(diào)理沖任；肝木易橫逆犯脾土，脾傷則運(yùn)化失職，痰濁內(nèi)生，當(dāng)先安未受邪之地，疏肝健脾并用。故腎虛肝郁、肝郁脾虛證明顯者，孫韜教授以滋水清肝飲、知柏地黃丸、丹梔逍遙散、四君子湯等加減合用，常用藥物有川楝子、佛手、香櫞、大腹皮、白芍、柴胡、香附、茯苓、白術(shù)、山藥等。代表方劑滋水清肝飲源自楊乘六之《醫(yī)宗己任編》，為滋腎清肝、滋陰降火的代表方之一，方中含六味地黃丸之三補(bǔ)三瀉以滋陰補(bǔ)肝腎，丹皮、柴胡、梔子、澤瀉疏肝瀉火，酸棗仁、白芍、當(dāng)歸身滋陰養(yǎng)血安神，梔子瀉心火除煩。諸藥合用，使腎陰充養(yǎng)、肝氣暢達(dá)、郁火得降，瀉木以降氣，補(bǔ)水以制火是也。

3.2.4善用散結(jié)藥，辨病與辨證相結(jié)合 類更年期綜合征不完全等同于更年期綜合征，關(guān)鍵在于類更年期綜合征是在乳腺癌的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的。因此孫韜教授治療時(shí)強(qiáng)調(diào)需辨病與辨證相結(jié)合，在辨證治療類更年期綜合征的同時(shí)，常加用一些行氣活血祛瘀的香附、乳香、沒藥、牡丹皮、雞血藤，攻毒抑癌抗腫瘤的白薇、夏枯草、半枝蓮、山慈菇、貓爪草等。善用化痰散結(jié)藥亦是孫教授治療腫瘤及其治療后不良反應(yīng)時(shí)的一大特色，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科特色專方二母化堅(jiān)湯為治療結(jié)節(jié)等癌前病變和腫瘤的基礎(chǔ)方，方由浙貝母、土貝母、夏枯草、牡蠣、鱉甲、香附、柴胡組成，全方共奏清熱解毒、祛瘀散結(jié)之效。孫韜教授在治療乳腺癌類更年期綜合征時(shí)，常沿用二母化堅(jiān)湯的治療思想，以土貝母、浙貝母化痰消腫，牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，香附、柴胡疏肝解郁，臨床常獲良效。

4 典型病案

患者，女，52歲，2020年11月14日于門診就診。病史：2019年2月因左側(cè)乳房觸及一腫塊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，雙乳B超提示左側(cè)乳腺實(shí)性占位(BI-RADS 5類)，腫瘤標(biāo)志物升高，遂于北京某醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：左乳腺癌(改良根治切除)，乳腺組織內(nèi)可見少量散在分布浸潤性導(dǎo)管癌組織。免疫組化顯示浸潤癌：ER(強(qiáng)+95%),PR(弱+1%)，HER-2(1+),Ki-67(5%)；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后于外院行CMF化療6次，放療25次，口服芳香化酶抑制劑阿那曲唑1 mg,每日1次治療一年余，51歲絕經(jīng)。主要癥見：乏力，時(shí)覺氣短，五心煩熱，潮熱盜汗，易怒，下肢寒，夜寐不安，納可，夜尿頻多，平素易腹瀉，舌暗紅有瘀斑，少苔，脈細(xì)無力。中醫(yī)診斷：乳巖；絕經(jīng)前后諸證。辨證屬陰陽兩虛，火不歸元證。西醫(yī)診斷：左乳腺癌改良根治術(shù)后、放化療后、內(nèi)分泌治療中。治法：燮理陰陽，引火歸元。孫韜教授自擬益腎化瘀安坤湯加減治療。處方：鱉甲30 g、熟地30 g、地骨皮15 g、香附30 g、太子參30 g、桑葉15 g、黃芪45 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉豆蔻10 g、干姜6 g、肉桂6 g、海螵蛸15 g、珍珠母15 g、靈芝30 g、百合30 g、浙貝母15 g、土貝母15 g、山慈姑6 g、白薇30 g、貓爪草6 g、焦神曲30 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服。

二診：2020年10月29日，患者自訴乏力、氣短自汗、腹瀉、夜尿頻多、下肢寒等癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有五心煩熱、潮熱盜汗，偶有外感，舌暗紅，稍有瘀斑，苔白，脈細(xì)無力。原方加知母30 g、防風(fēng)15 g、浮小麥15 g、黃芩10 g、蒼術(shù)10 g。14劑，煎服法同前。

三診：2020年11月13日，患者訴服上方后無明顯不適癥狀，患者精神尚可，五心煩熱、潮熱盜汗癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。上方減去防風(fēng)、黃芩、蒼術(shù)三味，繼服14劑，煎服法同前，鞏固療效?；颊咔榫w良好，對(duì)治療充滿信心，囑調(diào)暢情志，后定期門診復(fù)診調(diào)理，至今再未復(fù)發(fā)。

[按] 患者中年女性，乳腺癌術(shù)后放化療后，內(nèi)分泌治療中。孫韜教授在治腎陰不足、陰不潛陽，且病程日久，陰陽互損，致腎陰陽兩虛，而表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗、夜寐不安等一派虛火上炎之象中兼見腹瀉、下肢寒、夜尿頻多等下焦寒的寒熱錯(cuò)雜的癥狀時(shí)，用熟地、鱉甲、地骨皮以滋腎水之涸，導(dǎo)龍歸海，退熱除蒸；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、干姜、肉桂以溫脾暖腎、扶助陽氣、引火歸元。益陰瀉熱及甘溫扶陽同用，陰中求陽、陽中求陰、陰陽并補(bǔ)的配伍意義深刻，為治療陰陽俱虛于下、虛火炎于上之證提供了很好的思路。同時(shí)根據(jù)患者腎之陰陽俱虛于下,肝絡(luò)失養(yǎng)，兼見肝氣郁結(jié)、虛火上亢的復(fù)雜證候，注重疏補(bǔ)結(jié)合，以桑葉、香附平肝疏肝。善用散結(jié)藥，辨病與辨證相結(jié)合亦是孫韜教授的治療特色，方中用以浙貝母、土貝母、山慈姑、白薇、貓爪草共奏化痰散結(jié)以治其本，通行肝脈以治其經(jīng)之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[18]，山慈姑、白薇、貓爪草亦有攻毒抑癌抗腫瘤的功效。又根據(jù)乏力、氣短自汗之主癥以黃芪、太子參外固內(nèi)補(bǔ)以益氣固表、養(yǎng)陰生津；腎水虧虛，心火失養(yǎng)，君火上炎而致夜寐不安之主癥以靈芝、百合養(yǎng)心安神，海螵蛸、珍珠母重鎮(zhèn)安神，焦神曲以助礦石類藥物消化。全方溫而不燥，寒而凝滯，補(bǔ)而不溫?zé)?，?qiáng)腎無燥熱之偏，益精無凝滯之嫌，尤以溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉相火、滋腎陰、平衡陰陽、引火歸元等見長。

二診時(shí)患者仍有潮熱盜汗，偶有外感。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，肺之升降失司，衛(wèi)表不固，故津液外泄而為汗，且易于外感。腎者主蟄守位，腎陰、腎陽主司臟腑氣化過程，當(dāng)腎之陰陽自和平衡打破，陰不制其陽，則虛熱外擾，出現(xiàn)潮熱盜汗等癥狀。基于此，潮熱汗出偏重者還責(zé)之肺腎。孫韜教授在治療過程中兼以益肺固表，因此加防風(fēng)、浮小麥、黃芩、蒼術(shù)既可用以解郁清熱，又用以益氣固表止汗?；颊哧幪摶鹜Y狀明顯，加知母入腎經(jīng)以瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰。

5 小 結(jié)

乳腺癌類更年期綜合征是一類復(fù)合病證，既有乳腺癌內(nèi)分泌治療等綜合治療引起的不良反應(yīng)，又有乳腺癌的基礎(chǔ)癥狀存在。從中醫(yī)基礎(chǔ)之整體觀念出發(fā)，在治療過程中需兩者兼顧。類更年期綜合征病機(jī)與腎中陰陽失衡、虛火上浮密切相關(guān)，治療時(shí)以燮理陰陽、引火歸元為大法，注重疏肝理氣、健脾寧心、調(diào)攝沖任，同時(shí)病證結(jié)合，加用一些化痰散結(jié)、解毒祛瘀的抗腫瘤中藥，以減輕患者類更年期綜合征不適癥狀，改善患者生存質(zhì)量，保障乳腺癌規(guī)范化內(nèi)分泌治療方案的有序進(jìn)行，從而減少癌癥復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，達(dá)到延長患者生存期的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。