左明煥從扶正祛邪及五行生化治療肺癌經(jīng)驗

李彬彬，王一同，左明煥，周 琴

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100011；2. 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069；3. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100068)

肺癌一直是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率位居前列的惡性腫瘤，嚴重威脅人們的生命健康。美國最新的流行病學調(diào)查顯示，2019年其國內(nèi)肺癌新發(fā)病例約23萬，死亡病例約15萬，發(fā)病率和病死率分別排名第二、第一[1]，國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示肺癌是我國發(fā)病率及病死率均為第一的惡性腫瘤[2]。當前主要的西醫(yī)治療方法是依據(jù)患者肺癌分期、病理結(jié)果及免疫組化，選擇手術、放化療或者靶向藥治療[3]，但放化療手段在控制腫瘤生長的同時往往伴隨著消化系統(tǒng)、骨髓造血系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等的不良反應，部分術后虛弱的患者無法耐受，生活質(zhì)量下降甚至被迫中止治療。近年來研究表明中醫(yī)藥治療與西醫(yī)治療手段結(jié)合可以減緩放化療不良反應,延長患者帶瘤生存時間，提高生存質(zhì)量[4-6]。

肺癌常見癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、體重下降等，按其臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)“肺積”“肺巖”“息賁”等范疇，對病名的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》?！端貑枴て娌≌摗份d:“病脅下滿，氣逆，二三歲不已……病名曰息積，此不妨于食?！薄峨y經(jīng)》載:“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯?！惫偶袑τ诜伟┎∫虿C的論述較為零散，《靈樞·九針》曰：“四時八風客于經(jīng)絡之中，為瘤病者也?！薄鹅`樞·百病始成》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄峨s病源流犀燭》曰:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊。”可見古代醫(yī)家認為肺癌的形成可責之于正氣不足、外邪侵襲，內(nèi)傷七情、情志不暢，痰瘀凝滯幾個方面，現(xiàn)代醫(yī)家通過對歷代古籍的查閱歸納總結(jié)出了基本規(guī)律，認為正氣虛損、內(nèi)外邪氣共同作用于人體是發(fā)病的主要原因，“正虛”有氣虛、陰虛、氣陰兩虛之別，“實邪”多集中在痰邪、毒邪與血瘀等[6-9]。

左明煥教授在30余載臨床工作中對肺癌的治療積累了豐富的經(jīng)驗，認為肺癌發(fā)病是以正虛為本，痰、瘀、濕、毒積聚為標，在臨床中多以培補正氣、化痰祛瘀、解毒散結(jié)、利水滲濕為法，隨證應用；注重臟腑之間五行生克聯(lián)系，兼顧肺、脾、腎三臟，喜用培土生金法、肺腎同治法調(diào)治上下。現(xiàn)將其治療肺癌的臨床經(jīng)驗總結(jié)論述如下。

1 扶正祛邪

1.1“養(yǎng)正積自除”，重視培補正氣 中醫(yī)認為正氣是人體抵御邪氣的重要屏障?！夺t(yī)宗必讀·積聚篇》 云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”隨著年齡的增長，人體正氣逐漸減退，若加之內(nèi)傷七情或外感邪氣，則臟腑虛弱，陰陽失和，氣血不通，積聚乃成。左教授[10]認為虛證是肺癌發(fā)生的重要條件，而肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程同樣可以加重虛證。肺主一身之氣，通朝百脈，與氣血運行密不可分，肺臟為病，呼吸受累，易致氣虛，若積聚已成，更加阻礙氣血運行，可致氣滯血瘀、痰凝濕阻，進一步耗傷正氣。所以左教授在治療早、中、晚期肺癌時均將補氣養(yǎng)正置于首要地位，常用藥物有生黃芪、太子參、靈芝、茯苓、陳皮、甘草等。其中生黃芪使用頻次最多，黃芪甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，可補氣升陽，固表止汗，排膿生肌，《本草求真》言黃芪“為補氣諸藥之最，是以有耆之稱”。生黃芪補氣之速優(yōu)于炙黃芪，且其托毒力大，更適用于腫瘤的治療。近年來的藥理研究表明，黃芪中所含的黃芪總苷、黃芪皂苷、黃芪多糖對多種腫瘤有抑制作用，是抗腫瘤的有效活性成分,并且可增強人體免疫功能[11]。左教授臨床中應用生黃芪往往從20～30 g起用，視患者證候的變化酌情加減，最高可用至50～60 g，她認為生黃芪補氣而不戀邪，對于沉疴既成，正虛弱甚的患者可放心大劑量應用，以達益氣升清救虛之功。肺為嬌臟，喜潤惡燥，常因粉塵煙毒等火熱燥邪之犯而灼傷陰津，致使肺臟體漸弱而功受損，正愈虛而邪愈實?，F(xiàn)代治療方法中的放化療及靶向藥治療亦多導致咽干、口渴、舌紅無苔少津等陰虛之癥。左教授認為肺臟腫瘤賴肺臟所化精氣津液而生，其喜好亦從“母體”，喜潤而惡燥，又因其性生長迅猛，索求無度，供應肺臟之津液往往被腫瘤攫取，盲目使用滋陰藥可能會導致“滋陰養(yǎng)瘤”之患，故在臨床中，左教授喜用漱口等外治之法改善口干、口腔潰瘍等癥狀，酌情應用小劑量滋陰藥物口服改善陰虛癥狀，加快肺臟正常功能的恢復。常用生脈散、沙參麥冬湯等加減，太子參、麥冬及五味子是左教授常用的“生脈散”，生脈散出自《醫(yī)學啟源》，原方由人參、麥冬及五味子組成。左教授常用太子參代替人參，因太子參雖補氣之力不及人參，但功擅生津潤肺，滋陰而不留滯；麥冬味甘，氣微寒，入肺、胃、心經(jīng)，可養(yǎng)陰生津、潤肺清心，《本草新編》云其“解肺燥殊驗，定嗽咳大有奇功”；五味子味酸，氣溫，入肺、腎二經(jīng)，可生津止渴，斂耗散之肺金，但正因其性收斂，有礙肺氣宣發(fā)之力，故應用劑量頗小，一般少于6 g，三者配伍巧妙，合之可達益氣生津、潤燥止咳之效。北沙參與麥冬亦為左教授常用藥對，出自《溫病條辨》所載沙參麥冬湯，是吳鞠通為溫病后期燥傷肺胃陰分而創(chuàng)立，北沙參味甘、淡，性微寒，入肺胃經(jīng)，《本草從新》云其“專補肺陰，清肺火，治久咳肺痿”。兩藥合用清中有補，外用及內(nèi)服均可合陰虛火旺之證。

1.2化痰祛瘀、解毒散結(jié)，攻邪以扶正 左教授認為肺癌的根本病機為“本虛標實”，即正氣虧虛為本，痰凝血瘀、濕阻毒聚為標。在肺癌的發(fā)展過程中，由于正虛邪實，氣血不通而成瘤體，瘤體形成后阻遏氣血津液的運行，會進一步加重痰、瘀、濕、毒的積聚，使疾病預后轉(zhuǎn)差，故在扶正的同時也要重視祛邪，才能更好地控制疾病的發(fā)展。左教授臨床常用的化痰藥物有清半夏、陳皮、浙貝母、瓜蔞、桑白皮等；清熱解毒散結(jié)藥物有白花蛇舌草、半枝蓮、生半夏、土貝母、玄參、夏枯草等；活血祛瘀藥為莪術、雞血藤、當歸等。清半夏為生半夏用白礬加工炮制后入藥者，毒性及辛燥之性降低，化痰作用增強，與陳皮相配正是二陳湯的加減。二陳湯為治痰基本方，出自《太平惠民和劑局方》，左教授在臨床中善用二陳湯加減以消痰濕，常合用浙貝母、瓜蔞增強化痰之力，若辨證為痰熱阻肺則加用桑白皮、枇杷葉等以清熱化痰。白花蛇舌草、半枝蓮與玄參為左教授常用清熱解毒藥物。生半夏性辛溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，主燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。左教授經(jīng)過多年的臨床實踐，認為10～15 g生半夏先煎半小時后已無毒性，可起到很好的軟堅散結(jié)作用。土貝母苦、微寒，歸肺、脾經(jīng)，可解毒消腫散結(jié)；夏枯草辛、苦、寒，歸肝、膽經(jīng)，可清火明目，散結(jié)消腫，兩者均可增強散結(jié)消腫之功，夏枯草用于肝火犯肺的證型時療效更佳。莪術性溫，味辛、苦，歸肝、脾經(jīng)，具有行氣破血、消積止痛之功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，莪術油及莪術提取物均具有抗腫瘤的作用，對直腸癌、胃癌、肝癌、肺癌、宮頸癌、乳腺癌、食道癌、喉癌等多種腫瘤細胞均具有抑制作用[12]，左教授用之以活血化瘀，與黃芪、靈芝等補氣之品同用以達氣行血亦通之效。

2 五行生化

2.1培土生金理氣機，兼以利濕醒脾土 根據(jù)五行相生理論，脾為肺之母，故肺氣不足，“子盜母氣”累及脾臟，終致肺脾兩虛；此外，脾為后天之本，化生五谷精微充養(yǎng)臟腑，脾升清胃降濁，中焦樞紐可調(diào)節(jié)全身氣機，氣機暢則積自除。故左教授在治療肺癌時不忘顧護脾胃、調(diào)節(jié)中焦氣機，以達“培土生金、肺脾兼治”之功，藥物有焦神曲、雞內(nèi)金、火麻仁、旋覆花、砂仁、瓦楞子、麥芽等，焦神曲、雞內(nèi)金、麥芽均可健脾消積導滯，肺癌患者體內(nèi)氣機紊亂、胃氣不舒，或者經(jīng)過放化療后脾失健運、運化無力，往往會出現(xiàn)消化不良、惡心嘔吐、呃逆反酸的癥狀，焦神曲、雞內(nèi)金與麥芽可消食化積，健脾和胃；加用旋復花降逆止嘔，瓦楞子制酸止痛。脾臟亦為水液代謝的樞紐，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！笨梢娝旱拇x與脾的升清和肺的宣降功能密切相關。肺癌患者肺脾氣虛，運化失司，氣不化水，可致水濕困脾，臨床可見納呆、大便溏瀉、舌苔厚膩等癥狀，故左教授在健脾消食之外常加入茯苓、豬苓、生薏苡仁以利水滲濕，酌加小劑量辛溫之砂仁以溫中燥濕、醒脾開胃?，F(xiàn)代研究表明薏苡仁有明顯的抗腫瘤作用，其抗腫瘤成分眾多，對癌癥的預防和治療均有良好的效果[13],故左教授臨床應用生薏苡仁時不拘泥于脾虛濕盛之證，無明顯禁忌證時均可應用。

2.2肺腎同治調(diào)水源；利水以治標，溫陽以治本左教授認為中晚期肺癌遷延日久，正氣漸虛，久病及腎。腎者，主水，為先天之本，《醫(yī)方集解》云“肺為水之上源，腎為水之下源”，即水液代謝的平衡依賴于肺的宣降功能和腎的氣化功能。若腎陽虛衰，溫煦不及，無力運化水液，則水飲停留于胸脅之處，形成胸腔積液。胸腔積液為肺癌常見并發(fā)癥，患者往往喘息難言、不得臥，故先遵“急則治其標”之理，左教授多用葶藶大棗瀉肺湯加減以行水平喘。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，葶藶子辛、苦，大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，有瀉肺平喘，行水消腫之功?！侗静萁?jīng)百種錄》：“葶藶滑潤而香，專瀉肺氣，肺如水源，故能瀉肺即能瀉水，凡積聚寒熱從水氣來者，此藥主之?！陛闼炞铀幮载夂?，大棗甘緩和中，緩和藥性，加用桑白皮、澤瀉、豬苓等藥增強瀉肺利水滲濕之功?！秳e錄》云“葶藶子,久服令人虛”，故左教授一般應用于胸腔積液量較大時，且中病即止，在癥狀得到緩解后用開肺氣、溫腎陽之法以求治本。經(jīng)云“壯火食氣”，左教授主張補陽宣通之藥均應平和，藥物偏性不宜太過，常用牛膝、肉桂、肉豆蔻等藥物以補腎溫陽，“益火之源以消陰翳”，佐以桔梗等藥以宣肺氣，如此則肺氣得宣，腎陽得復，水氣自去。

3 病案舉隅

案1：患者，男，58歲。初診日期：2019年7月1日。患者2019年1月始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，偶伴胸痛、無咯血，1月17日檢查胸部CT示：左肺下葉見一腫物約3.8 cm×3.6 cm×3.5 cm，縱隔及左肺門可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者短徑約1.9 cm，腹部CT、顱腦CT及骨顯像未見明顯異常，活檢示“左肺小細胞肺癌”，于2019年1月23日—6月20日行4次化療及27次放療，化療方案為“依托泊苷+順鉑”，2019年6月21日復查顯示：左肺下葉腫物較前縮小，大小約2.9 cm×2.3 cm×2.5 cm，縱隔及左肺門淋巴結(jié)較前變化不大，血常規(guī)、腫瘤標志物及生化無明顯異常?？滔掳Y：乏力甚，間斷咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏，量較少?，F(xiàn)無胸痛及喘憋， 口干無口苦，無潮熱汗出，無畏冷喜暖，大便2～3次/d，不成形，無腹痛腹脹，偶惡心，無嘔吐，進食量減少，眠可，小便可，舌暗紅苔白膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：肺癌，小細胞肺癌，T2N2M0。中醫(yī)診斷：肺積。證型：氣陰兩虛、痰濕互阻。治法：益氣養(yǎng)陰，利濕化痰。方藥：生黃芪30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、浙貝母10 g、雞血藤15 g、當歸10 g、雞內(nèi)金30 g、生甘草10 g、姜半夏9 g、靈芝15 g、豬苓15 g、生薏苡仁30 g、丹參10 g、太子參15 g、百合20 g、白花蛇舌草10 g、旋覆花15 g。每日1劑，早晚分服。

二診(7月12日)：患者咳嗽、咳痰減輕，仍乏力，偶口干，無惡心嘔吐，大便成形偏稀，約2次/d，食欲好轉(zhuǎn)，舌暗苔白，脈弦細。證屬氣陰兩虛、痰濁阻滯。濕氣已去，胃氣得舒，但脾肺氣虛仍在，故上方生黃芪加至40 g，改姜半夏為生半夏9 g(先煎半小時)，去豬苓，加炒白術、山藥各15 g。后以此方調(diào)理，隨訪至2020年12月，患者病情穩(wěn)定，復查癌灶未擴大。

[按] 本案為尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的小細胞肺癌病例，治療較為及時。患者年過半百，正氣不足，好發(fā)疾病。左教授認為氣陰兩虛為其病理基礎，肺氣不足，子盜母氣，加上該患者平素飲食不規(guī)律，導致脾氣失健，肺脾為津液轉(zhuǎn)輸?shù)闹匾K器，氣虛無力推動津液運行，代謝失常，痰濕由生。人體正常津液無法化生，加之放化療后氣陰愈傷，故立法益氣養(yǎng)陰、利濕化痰，以期恢復氣-津液代謝。以生黃芪、茯苓、靈芝培補正氣，以百合、太子參滋陰益氣，以茯苓、陳皮、浙貝母、豬苓、生薏苡仁祛除痰濕之邪，患者脾胃不和，以雞內(nèi)金、旋覆花、姜半夏健脾開胃止嘔。二診患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，但乏力仍在，故加大生黃芪用量，加炒白術、山藥培土生金。濕氣已去大半，恐利濕過多有傷陰之嫌，故去豬苓。患者脾胃既安，可酌量加生半夏增強化痰散結(jié)之力。患者續(xù)服此方，未見不虞。

案2：患者，男，69歲。初診日期：2020年8月23日?；颊?020年7月因胸悶干咳就診于醫(yī)院行胸部CT示：右肺占位。于2020年7月15日行右肺下葉病灶楔形切除術。病理報告：右肺下葉病灶，肺組織1塊3 cm×2 cm×1.5 cm，切面見一結(jié)節(jié)，1.6 cm×1.0 cm×0.6 cm，肺組織內(nèi)腺癌浸潤(中分化)，切除干凈；肺組織內(nèi)未見癌(右肺下葉，肺葉一塊大小10 cm×7 cm×4 cm)。未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，術后未行放化療，規(guī)律復查未見異常。2020年8月16日復查胸部CT示：右肺下葉術后，右側(cè)少量胸腔積液，余未見明顯異常?？滔掳Y：間斷胸悶，長時間行走后喘憋，偶咳嗽無痰，后背發(fā)沉，腰膝酸軟，口干口苦，白日汗出多，無潮熱盜汗，無發(fā)熱惡寒，納可眠差，入睡困難，偶腹脹無腹痛，無惡心嘔吐，二便調(diào)，舌紅苔白膩，脈沉細數(shù)。西醫(yī)診斷：肺癌，右肺腺癌，T1N0M0。中醫(yī)診斷：肺積。證型：肺腎兩虛、水飲停肺、熱毒壅滯。治法：健肺補腎，利水平喘兼清熱解毒。方藥：生黃芪30 g、土貝母10 g、澤瀉6 g、豬苓15 g、炒杏仁6 g、夏枯草10 g、茯苓15 g、玄參12 g、清半夏9 g、陳皮10 g、三七粉6 g、牛膝15 g、狗脊12 g、白花蛇舌草15 g、生薏苡仁20 g、半枝蓮10 g、生甘草10 g、云芝6 g、炒棗仁30 g、茯神20 g。每日1劑，早晚分服。

二診(9月7日)：胸悶喘憋好轉(zhuǎn)，間斷咳嗽，近來自覺后背惡寒，無發(fā)熱汗出，睡眠好轉(zhuǎn)，余無明顯變化，舌淡紅苔白微膩，脈沉細。熱邪已去大半，上方去夏枯草及玄參，加肉桂9 g。

復診(9月25日)：已無明顯喘憋及咳嗽，無惡寒發(fā)熱，精神轉(zhuǎn)好，腰膝酸軟緩解，復查CT顯示已無胸腔積液，未見轉(zhuǎn)移復發(fā)，舌淡紅苔薄白，脈沉細。上方去澤瀉、炒杏仁，加枇杷葉15 g、桔梗12 g。囑患者守方服用，未見不適。

[按] 此患者年近古稀，臟腑功能虛衰，正虛邪盛，癌瘤乃生。肺金生腎水，同時肺主氣，司呼吸，而腎主納氣，可見肺腎兩臟關系密切。本案中肺腎不足導致津液運化失常，聚于胸脅之中，阻礙氣機運轉(zhuǎn)；加之肺氣失宣、腎氣不固，導致喘憋的加重。當務之急是利水平喘以治標，故以澤瀉合豬苓利水、炒杏仁宣肺平喘。同時不忘固本，以牛膝、狗脊補腎強骨，生黃芪大補肺氣。此患者兼有熱象，用白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、玄參以清熱解毒，后復診顯示熱象已去大半，水飲得泄，故去夏枯草、玄參、澤瀉，同時以枇杷葉、桔梗替代炒杏仁，以防耗散肺氣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。