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    球囊擴張術(shù)對卒中后假性球麻痹引起吞咽障礙患者訓(xùn)練的可行性分析及質(zhì)量把控*

    2022-12-06 14:49:02楊春林包兄兄
    西部中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:飲水量牽拉導(dǎo)尿管

    楊春林,包兄兄

    甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

    目前,我國每年腦卒中新發(fā)病例超過200萬,因卒中死亡者超過150萬,腦卒中后有22%~65%的患者發(fā)生吞咽障礙[1]。卒中后假性球麻痹引起的吞咽功能障礙發(fā)病率高達(dá)51%~73%,臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、言語困難、發(fā)聲困難。球囊擴張術(shù)選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管(在無專用氣囊導(dǎo)管時)經(jīng)口腔插入食管到環(huán)咽肌下緣,再通過改變注氣量(或注水量)來改變球囊直徑,經(jīng)環(huán)咽肌下緣開始自下而上逐漸向上提拉而進(jìn)行擴張,從而幫助患者恢復(fù)吞咽功能。經(jīng)過反復(fù)機械擴張牽拉環(huán)咽肌,可以促進(jìn)環(huán)咽肌正常開放、關(guān)閉,改善感覺輸入,緩解異常局部肌張力,重新建立皮質(zhì)與腦干吞咽中樞之間聯(lián)系,從而改善吞咽功能。目前臨床實踐及數(shù)據(jù)研究表明,球囊擴張術(shù)是治療吞咽障礙的有效方法之一。護(hù)理人員是該方法的主要執(zhí)行者,也是此項操作的質(zhì)量把控者。本文就護(hù)士操作球囊擴張術(shù)訓(xùn)練卒中后吞咽障礙的可行性分析及質(zhì)量把控進(jìn)行如下論述:

    1 吞咽障礙功能的評定

    目前臨床常見的評估吞咽功能的方法主要有兩種:第一種是床旁評估,即醫(yī)護(hù)人員通過體格檢查或吞咽量表進(jìn)行評估,如洼田飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗、聯(lián)合吞咽篩查方案、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具10(eating assessment tool-10,EAT-10)、吞咽篩查量表;第二種是使用儀器設(shè)備檢查進(jìn)行評估,如鋇餐透視、吞咽造影、纖維喉鏡等。兩種評估方法各有利弊,前者簡潔方便,可實施性強,目前臨床最常用;后者評估更為準(zhǔn)確客觀,但因檢查技術(shù)復(fù)雜,操作及設(shè)備要求高,主要由專業(yè)人員操作,因此相對較少。

    洼田飲水試驗由日本學(xué)者洼田俊夫提出[2]。具體方法是:患者坐位,飲溫開水30 mL,觀察吞咽所需的時間和嗆咳情況,以此來判斷患者的吞咽功能。該方法簡單、易操作,患者容易接受,臨床應(yīng)用最為普遍。該方法主要由??谱o(hù)理人員完成,適用于意識清楚,能配合評估的患者。在臨床運用過程中使用改良后的飲水試驗,即30 mL的水從小劑量開始,分多次飲用,每口飲水量逐漸遞增。若飲水量遞增到一口量(即5 mL)時出現(xiàn)嗆咳,再用同等量水進(jìn)行測定,如仍有嗆咳現(xiàn)象則停止該試驗,若無嗆咳現(xiàn)象發(fā)生,繼續(xù)遞增每口飲水量,當(dāng)飲水量達(dá)到11 mL后,可逐漸加大每口飲水量,但最大每口增加量不超過6 mL,在增加飲水量過程中若出現(xiàn)嗆咳則停止該試驗,反之則可繼續(xù)試驗,直至全部飲完30 mL水。

    2 球囊擴張術(shù)

    2.1 實施方法[3-5]根據(jù)患者的情況,準(zhǔn)備一根雙腔球囊導(dǎo)尿管(臨床常用14號),同留置導(dǎo)尿過程一樣,先檢查氣囊是否完好,協(xié)助患者采取30°~90°體位。按照經(jīng)口留置胃管的操作方法,先測量長度即從鼻唇溝至耳垂,耳垂至環(huán)咽肌處,其長度約為28~30 cm,即導(dǎo)尿管外露口腔部分約10 cm左右,再潤滑導(dǎo)尿管前端,用鑷子夾住導(dǎo)尿管前端5 cm處,囑患者張嘴,發(fā)“啊”聲(舌后墜患者用壓舌板壓住舌根部,方便插入),囑患者做吞咽動作,順勢將導(dǎo)尿管由口咽處緩緩插入至環(huán)咽肌下方約胸部食管的位置,將導(dǎo)尿管末端置入操作前準(zhǔn)備好的溫開水杯內(nèi),無氣泡逸出方可證明導(dǎo)尿管在食管內(nèi),然后向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入空氣5~9 mL,使球囊擴張(建議首次從小劑量開始,最大注入氣量不宜超過9 mL),待球囊擴張后,拔除注射器,再緩緩向外提拉導(dǎo)尿管,遇到最大阻力時來回牽拉1~3次(患者環(huán)咽肌上下移動),繼續(xù)向外牽拉尿管,當(dāng)提拉過程中導(dǎo)尿管阻力銳減時,繼續(xù)提拉導(dǎo)尿管,直至拔出導(dǎo)尿管,再抽出球囊中的空氣,囑患者休息片刻,觀察并詢問其有無不適,根據(jù)患者耐受情況,重復(fù)以上操作3~5遍,每次增加的注氣量不超過0.5~1 mL,整個操作過程大約為25~30 min。

    2.2 操作流程護(hù)士操作前準(zhǔn)備→雙人核對醫(yī)囑→評估環(huán)境、患者情況并做好解釋→用物準(zhǔn)備→再次核對并協(xié)助患者擺放體位→標(biāo)記插入長度→潤滑導(dǎo)尿管→開始插管→確認(rèn)導(dǎo)尿管在食管內(nèi)→向球囊內(nèi)注入空氣5 mL→輕輕向外提拉導(dǎo)尿管→阻力最大時來回牽拉→阻力銳減時拉出球囊導(dǎo)尿管→抽出球囊中空氣→重復(fù)以上操作3~5次,每次增加注氣量不超過0.5~1 mL。

    2.3 操作優(yōu)點[6]球囊擴張術(shù)符合生理規(guī)律,患者無呃逆、出血、感染、誤吸等并發(fā)癥,操作方法簡便,易于掌握,創(chuàng)傷小,起效快,縮短住院時間,減少患者治療費用,避免了長期留置胃管,為臨床提供了安全、有效的治療方法,且成本低廉、患者依從性較高,可短時間內(nèi)使患者的吞咽功能得到有效改善,同時能降低肺部感染的發(fā)生率。

    2.4 進(jìn)食體位臨床實踐表明,腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食體位對后期治療、康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,錯誤的進(jìn)食方式也增加了患者發(fā)生誤吸及肺炎的概率。美國胸科學(xué)會、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭30°~45°,可有效減少發(fā)生誤吸,進(jìn)食前后抬高床頭的時間越長患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險越小[4]。同時進(jìn)食環(huán)境宜安靜、避免人多嘈雜,進(jìn)食速度宜慢,進(jìn)食結(jié)束后宜保持半坐臥位至少半小時。根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食體位,對于臥床或鼻飼者宜取仰臥位、頭部前屈位,搖高床頭30°~60°,可將偏癱患者的患側(cè)肩部用枕頭墊起,喂食者位于健側(cè);能下床者取直坐,頭稍前屈。

    2.5 飲食性狀腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食時宜選擇容易吞咽、密度均勻、黏性適宜、不易松散的食物,這類食物通過咽和食道時不容易變形和吸附在食道黏膜上[5-6]。根據(jù)患者病情及吞咽能力的恢復(fù),食物的狀態(tài)宜從糊狀、膠凍狀,逐漸過渡為流質(zhì)、半流質(zhì)及普食,同時應(yīng)選擇富含高蛋白、高維生素,患者喜歡的食物,以增進(jìn)患者的食欲,保證充足的營養(yǎng)。避免進(jìn)食容易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食。水分的攝入應(yīng)盡量混在半流質(zhì)的食物中給予,進(jìn)食速度不宜過快,可采用下頜貼近鎖骨的方式,反復(fù)吞咽,減少誤吸的可能。

    3 質(zhì)量把控

    3.1 心理護(hù)理球囊擴張術(shù)是近年來針對腦卒中后吞咽障礙患者開展的一項新技術(shù),大多數(shù)患者由于不了解此項操作,存在不同程度的焦慮、恐懼心理,甚至懷疑其療效,因此操作前應(yīng)積極向患者及家屬詳細(xì)介紹操作方法、安全性及治療效果,介紹成功案例,鼓勵其樹立治療信心,緩解顧慮,提高依從性[7-9]。

    3.2 操作要點此項操作宜飯前進(jìn)行,痰液較多時宜先吸痰。每次操作前后應(yīng)及時評估患者吞咽功能,依據(jù)其吞咽功能恢復(fù)情況及患者耐受情況調(diào)整操作次數(shù)。每次操作后,通過洼田飲水試驗,對比訓(xùn)練前后患者吞咽障礙改善情況,以此增加患者治療的信心。在操作過程中及結(jié)束后,詢問患者是否有不適,并通過聲音是否嘶啞判斷其咽部黏膜水腫情況,必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入,防止黏膜水腫,臨床實踐通過近百例案例目前尚未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的黏膜水腫情況。球囊注氣時應(yīng)注意選擇正確的注氣管道即“Y”型處有正壓接頭的一端,操作過程中若發(fā)現(xiàn)牽拉阻力較大時勿強行拽出,應(yīng)回抽少量空氣,再次緩慢牽拉出球囊導(dǎo)尿管。

    3.3 健康宣教加強對患者及家屬的健康宣教,提高其認(rèn)知能力和依從性,向其講解疾病的相關(guān)知識、誤吸的危險性及預(yù)防措施[10]。告知患者及家屬,除每次球囊擴張術(shù)后積極進(jìn)行空吞咽動作、多咀嚼食物外,無論是在住院期間還是出院之后均應(yīng)注意以下幾點:首先,加強康復(fù)訓(xùn)練,包括口面肌群的運動訓(xùn)練、下頜的運動訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、喉上提訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練[11-14]。其次改進(jìn)食物性狀,主要是將堅硬的食物變軟,清稀的食物增稠,此外,還要避免固體和液體混合在一起食用。第三,注意進(jìn)食順序,應(yīng)當(dāng)從糊狀食物逐漸過渡到軟飯等食物,最后可進(jìn)食普通食物和液體食物。第四,食具選擇:應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物、有保護(hù)膠套或邊緣鈍、手柄長、手柄粗的湯匙及改良筷子,以利于吞咽[15-17]。第五,及時調(diào)整空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽等吞咽方法。通過以上幾種護(hù)理方法,可以幫助患者增加相關(guān)吞咽肌的收縮力量,減少吞咽障礙的并發(fā)癥,提高康復(fù)護(hù)理效果。

    4 討論

    大量研究表明[18],球囊擴張術(shù)在治療腦卒中吞咽障礙方面療效顯著。近年來隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展,臨床護(hù)士對患者的健康宣教越來越重視,吞咽障礙的康復(fù)也成為專科敏感指標(biāo)之一。目前各個級別的醫(yī)院均可能存在吞球囊擴張術(shù),操作本質(zhì)類同于胃管置管術(shù)。胃管置管術(shù)是護(hù)士50項基本操作之一,對于此項操作的方法、注意事項及不良事件的處理流程均已完全掌握,而且護(hù)士在操作過程中可以準(zhǔn)確地掌握患者吞咽功能恢復(fù)的程度,為下一步臨床治療提供依據(jù)。但目前尚未查閱到有關(guān)護(hù)士操作球囊擴張術(shù)訓(xùn)練假性球囊麻痹患者標(biāo)準(zhǔn)流程的文獻(xiàn)報道,甘肅省中醫(yī)院從2018年底開始由腦病科護(hù)士操作此項技術(shù),至今護(hù)理假性球囊麻痹吞咽障礙患者已有近百例,得到了患者的認(rèn)可且臨床效果確切,無不良事件的發(fā)生。當(dāng)然隨著技術(shù)的嫻熟、應(yīng)用的推廣,得到球囊擴張術(shù)訓(xùn)練腦卒中后假性球囊麻痹吞咽障礙患者會越來越多,其社會效益亦愈加顯著,具有重要的臨床意義,值得臨床推廣和應(yīng)用。

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