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    赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應(yīng)用及現(xiàn)代藥理研究*

    2022-12-06 14:49:02周玉媛王起成鄧涵杰毛文倩
    西部中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:血熱證赤芍涼血

    周玉媛,周 萌,王起成,鄧涵杰,湯 玉,毛文倩,梁 婷

    1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530000;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院;3 廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所

    赤芍是我國傳統(tǒng)中藥材,為毛莨科植物芍藥(Paeonia lactiflomPall.)或川赤芍(Paeonia veitchiiLynch.)的干燥根,性味苦、微寒,歸肝經(jīng)[1],具有清熱涼血,散瘀止痛的功效,是臨床治療銀屑病的常用中藥材。秦萬章教授提出銀屑病“新血證論”,認為“血證”包括:血熱、血燥、血虛、血瘀、血寒和血毒[2]。赤芍因其特殊的治療功效,在銀屑病各型血證中均可應(yīng)用,是治療銀屑病最常用的一味中藥,血熱證和血瘀證中應(yīng)用最多。筆者就赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及藥理作用機制進行分析,現(xiàn)報道如下:

    1 赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應(yīng)用

    1.1 血熱證赤芍善清血分實熱,故常應(yīng)用于銀屑病血熱證。因“血受熱則煎熬成塊”,血熱證患者常兼有血瘀癥狀,赤芍不僅可清熱涼血,還能活血化瘀,故在治療血熱證的同時還能兼治血瘀證。血熱證常用方劑有很多,其中含有赤芍的方劑有犀角地黃湯、涼血解毒湯、加味芩珠涼血方、清熱涼血方、涼血活血湯、消銀膠囊、消銀解毒顆粒等。治療銀屑病血熱證的代表方劑是犀角地黃湯和涼血解毒湯[3]。其中涼血解毒湯又是在犀角地黃湯的基礎(chǔ)上加減而來的,之后各家自擬和常用的方劑也大多是在此方的基礎(chǔ)上加減變化而來。犀角地黃湯(犀角30 g,地黃24 g,芍藥12 g,牡丹皮9 g)中赤芍和牡丹皮配伍,共同發(fā)揮清熱涼血,活血散瘀之功,寓有“涼血散血”之意,治療熱入血分證,可清熱寧血而無耗血動血之慮;赤芍與生地黃配伍,在涼血活血的同時還能兼顧滋陰,可清熱化瘀而不傷陰;赤芍與犀角(現(xiàn)多用水牛角代替)配伍,可使清熱涼血之力更強,還能涼血消斑,適用于血熱之證,如徐蓉等[4]用加味芩珠涼血方(赤芍、牡丹皮、水牛角、生地黃、黃芩、紫草、珍珠母、生牡蠣、生甘草等,具體劑量不詳)治療銀屑病血熱證105例,總有效率為77.8%。涼血解毒湯中赤芍又常與丹參配伍,既能清熱涼血,又能活血祛瘀,在清血熱的同時兼顧活血祛瘀,使瘀去熱清,邪熱自散。如朱小會[5]用涼血解毒湯(赤芍、黃芩、生槐花、水牛角、丹參、生地黃等,具體劑量不詳)治療60例銀屑病血熱證患者,總有效率為96.67%。

    1.2 血瘀證赤芍具有散瘀止痛的功效,故常運用于治療銀屑病血瘀證。在血瘀證中,赤芍常配伍當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀的藥,不僅可增強活血祛瘀能力,還能涼血以清瘀熱。治療銀屑病血瘀證的常用方劑有很多,其中含有赤芍的方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、化瘀通絡(luò)方、理血消銀湯、桃紅二芍湯等。

    桃紅四物湯是治療銀屑病血瘀證的基礎(chǔ)方也是常用方,很多常用方劑都是在此基礎(chǔ)上加減變化而來的。方中赤芍和桃仁、紅花、川芎配伍,可發(fā)揮活血祛瘀功效,赤芍與生地黃配伍可清熱涼血,使瘀去熱清,赤芍合當歸可養(yǎng)血,祛瘀而不傷正。郭建輝等[6]以化瘀通絡(luò)方(川芎、赤芍各9 g,桃仁、熟地黃、紅花、當歸各12 g等)治療尋常型銀病血瘀證患者,發(fā)現(xiàn)化瘀通絡(luò)方療效好,能明顯改善患者血液流變性,降低其血漿內(nèi)皮素水平。張雪冰等[7]采用桃紅二芍湯(赤芍15 g,丹參15 g,白芍15 g,桃仁15 g,紅花20 g,川芎20 g等)治療血瘀型尋常型銀屑病患者,可明顯減輕患者臨床癥狀,且有改善白細胞介素17(interleukin 17,IL-17)、白細 胞 介素23(interleukin 23,IL-23)等細胞因子及免疫細胞功能的作用。

    1.3 其他各型血證銀屑病證型多變,常多個證型同時出現(xiàn),且“血瘀貫穿其疾病的始終”[2],故在治療中均可運用赤芍。

    在血燥證中,赤芍常配伍生地黃、白芍、玄參等滋陰涼血的藥,常用方劑有涼血潤燥方、清營飲、消銀顆粒等。因燥亦生火,故血燥證常有熱象,治療時用赤芍與滋陰藥配伍,使涼血而不傷陰,潤燥去火而不傷正。馬麗娜[8]用消銀顆粒(赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮,具體劑量不詳)治療79例銀屑病患者,總有效率94.59%。

    在血虛證中,赤芍可配伍當歸、熟地黃、白芍、阿膠等養(yǎng)血補血藥,如養(yǎng)血潤膚四物湯、當歸補血湯、桃紅二芍湯等。因血虛而運行不暢或有離經(jīng)之血,均可導(dǎo)致瘀血阻滯,故治療時用赤芍配伍養(yǎng)血補血藥,不僅可生血以補其不足,還能活血以祛瘀,并助血運行。范延華等[9]用滋陰養(yǎng)血湯(當歸15 g,赤芍15 g,生地黃15 g,天冬15 g,麥冬15 g,雞血藤20 g等)加減聯(lián)合紫外光治療60例銀屑病血虛證患者,總有效率85%。

    在血寒證中,赤芍可配伍桂枝、細辛、麻黃、附子等溫陽散寒的藥,如麻黃紫梅湯、溫血散寒方、溫陽活血化瘀湯等。因“寒凝血瘀”“寒極生熱”,銀屑病血寒證發(fā)展過程中可有血瘀、血熱的癥狀,故在治療時用赤芍配伍散寒的藥物,不僅可活血祛瘀,還能制約溫陽藥物,以免一味溫補而成熱證。黎珍娟[10]以麻黃紫梅湯(赤芍12 g,麻黃10 g,桂枝12 g)治療尋常型銀屑病,總有效率93.3%。

    在血毒證中,赤芍可配伍黃芩、連翹、土茯苓、板藍根等清熱解毒的藥,如解毒散瘀湯、涼血解毒退銀湯、涼血解毒消風(fēng)湯等。因血毒證可由血熱證郁久而成,血毒凝結(jié)又可致瘀血內(nèi)阻,故治療時可用赤芍配伍清熱解毒藥,不僅增強其清熱涼血之功,還能活血化瘀以散血毒。歐陽飛[11]用涼血解毒消風(fēng)藥(赤芍、生地黃、牡丹皮、紫草、水牛角、土茯苓、大青葉、黃芩、金銀花,具體劑量不詳)治療120例銀屑病患者,治療后銀屑病皮損面積和嚴重性指數(shù)總分顯著低于治療前。

    2 赤芍的現(xiàn)代藥理研究

    現(xiàn)代藥理研究顯示,赤芍含有豐富的苷類化合物,主要有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、芍藥新苷、芍藥新甙、芍藥醇、沒食子酸乙酯、氧化芍藥苷、芍藥吉酮、芍藥內(nèi)酯A等成分。這些單萜苷被認為是赤芍的主要活性成分,故赤芍具有抗凝、抗血栓、消炎、抗腫瘤等功效[12]。

    2.1 抗炎作用銀屑病是一種系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病,臨床上多見有炎性皮疹和指征,血象中可見炎癥細胞的活躍。羅明波等[13]通過實驗研究發(fā)現(xiàn),銀屑病患者血中白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞(neutrophilicgranulocyte,NE)、單核細胞(monocyte,MO)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、淋巴細胞絕對值比值(absolute lymphocyte count,NLC)、血小板計數(shù)與淋巴細胞絕對值比值(ratio of platlet count to lymphocyte absolute value,PLR)、病情嚴重度指數(shù)(severity of illness index,SII)、衍生粒淋比(derive neutrophil-to-lymphocyte ratio,dNLR)較正常對照組顯著升高。炎性細胞因子損害如白細胞介素、趨化因子、抗菌蛋白等均呈現(xiàn)異常的炎性反應(yīng)[14]。異常升高的中性粒細胞可分泌各種促炎細胞因子如IL-17、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis fac-tor-α,TNF-α)等,參與銀屑病的發(fā)生和進展,而IL-17及TNF-α作為重要的炎癥因子又能分泌炎癥介質(zhì),促進中性粒細胞聚集、活化,進一步加重炎癥反應(yīng)[15]。赤芍作為治療銀屑病的常用藥物,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用[16]。目前對赤芍抗炎作用的研究主要集中在芍藥苷。芍藥苷作為赤芍的主要活性成分,其具有下調(diào)炎性細胞因子、上調(diào)抑制性細胞因子、調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡、減少特異性淋巴細胞增殖等多種作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),芍藥苷能明顯抑制TNFα誘導(dǎo)的人真皮微血管內(nèi)皮細胞HMEC-1趨化因子信使核糖核酸(messenger ribonucleic acid,mRNA)的表達,表明芍藥苷具有抑制TNF-α誘導(dǎo)的趨化因子產(chǎn)生和抗白細胞遷移的能力,說明芍藥苷具有體外抗炎作用,可作為治療炎癥性皮膚病的候選藥物[17]。故赤芍在治療銀屑病時具有改善炎癥反應(yīng)的作用,對于銀屑病血熱證的治療具有關(guān)鍵作用。

    2.2 抗凝和抗血栓作用根據(jù)“新血證論”:“血瘀貫穿疾病的全過程”[2],銀屑病在發(fā)生發(fā)展的整個過程中均可有血瘀證的病理表現(xiàn)。研究顯示,銀屑病存在血瘀的客觀指標,患者皮膚微血管形態(tài)學(xué)改變是銀屑病可檢測到的最早的組織學(xué)變化[18]。VAYA等[19]發(fā)現(xiàn)銀屑病患者的血漿黏度、纖維蛋白原水平及紅細胞聚集能力較健康人群升高。國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),銀屑病存在如血漿內(nèi)皮素增高、血液流變學(xué)改變、微循環(huán)障礙等病理改變[20]。藥理研究顯示,赤芍能夠改善血液因流變性改變出現(xiàn)的濃、黏、凝集狀態(tài),降低血小板聚集和紅細胞聚集,降低全血黏度,減少血栓形成[21]。樂娜等[22]通過實驗發(fā)現(xiàn),高劑量赤芍可通過降低紅細胞最大聚集指數(shù)(maximum erythrocyte aggregation index,MAXD)、升高紅細胞最大變形指數(shù)(maximum erythrocyte deformation index,MAXDI)來降低血液的黏滯度和凝固性,改善血液流變學(xué)異常,故用赤芍治療銀屑病可有效改善患者的癥狀。

    2.3 抗腫瘤作用銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病,其病程較長,治療往往是長期的,銀屑病及其相關(guān)治療會增加淋巴瘤和非黑素瘤皮膚癌的患病風(fēng)險[23]。早期研究證明,芍藥苷通過多通路、多靶點可誘導(dǎo)癌細胞的凋亡,有阻滯癌細胞侵襲及轉(zhuǎn)移的作用,且具有抑制人黑素瘤細胞株A375增殖的作用[24]。許惠玉等[25]通過實驗研究發(fā)現(xiàn),赤芍總苷(total paeony glycoside,TPG)可通過提高細胞內(nèi)鈣離子濃度、下調(diào)線粒體膜電位的方式,誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡。故可認為,赤芍對于銀屑病的治療是通過其抗腫瘤作用而達到的。

    3 小結(jié)

    銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性皮膚病,其確切發(fā)病機制尚不明確,目前認為與遺傳因素、環(huán)境因素及免疫因素相關(guān)[26]。該病病程較長,需要長期治療。目前針對銀屑病的系統(tǒng)治療仍以阿維A、免疫抑制劑及生物制劑為主,但其不同程度的副反應(yīng)及高額的經(jīng)濟成本限制了臨床的廣泛應(yīng)用,中醫(yī)藥治療銀屑病歷史悠久,而且在臨床上也取得了較好的效果[27]。

    從中醫(yī)角度來說,赤芍具有清熱涼血,散瘀止痛的功效。因銀屑病以“血熱為先,血瘀貫穿其疾病的始終”[2],在該病的發(fā)展過程中多見血熱證和血瘀證[28],故治療時常用到赤芍。另外,赤芍可與不同的藥物配伍,在血燥、血虛、血寒、血毒各證型中發(fā)揮不同作用。

    此外,現(xiàn)代藥理研究表明,赤芍具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤等作用,可通過改善血液流變學(xué)指標,減輕微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)等,達到治療和改善銀屑病癥狀的目的。

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