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    曹志群基于“脾主衛(wèi)”思想運(yùn)用黃芪建中湯論治消化性潰瘍臨床經(jīng)驗(yàn)*

    2022-12-06 14:49:02薛宇爽王偉盧貞曹志群王耀彩周曉鳳
    西部中醫(yī)藥 2022年8期

    薛宇爽,王偉,盧貞,曹志群△,王耀彩,周曉鳳

    1 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250109;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;3 山東省康復(fù)醫(yī)院藥劑科;4 臨沂市中醫(yī)院

    消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)是指消化道黏膜中的損傷因子與防御因子失衡,導(dǎo)致黏膜被胃酸和胃蛋白酶腐蝕而引起的胃和十二指腸局限性 潰 瘍[1]。大多 數(shù)PU與 幽 門 螺桿 菌 感染(helicobacter pylori,Hp)相關(guān)[2]。PU患者臨床多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛,少數(shù)患者起病較隱匿,嚴(yán)重者甚至以出血和穿孔作為主訴。出血和穿孔為PU常見的并發(fā)癥,且作為消化系統(tǒng)急癥之一,也是造成高死亡率的重要原因[3]。近年來(lái),內(nèi)鏡檢查憑借直觀、簡(jiǎn)便、確診率較高的臨床特點(diǎn),逐漸替代上消化道造影,成為目前診斷PU的主要依據(jù)。西醫(yī)臨床治療消化性潰瘍常選用抑酸藥、保護(hù)胃黏膜藥及抗菌藥等,僅僅是抑制發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象并影響療效,患者的生活質(zhì)量因此顯著下降[4]。中醫(yī)藥可憑借“治病求本”“標(biāo)本兼顧”及個(gè)體化用藥的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療PU的不足[5]。

    曹志群教授是山東省名中醫(yī),從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年。他臨證獨(dú)具特色,注重理論創(chuàng)新,受《靈樞·師傳》篇中“脾者,主為衛(wèi)”的啟發(fā)[6],運(yùn)用黃芪建中湯加減治療PU,并將臨床表現(xiàn)與內(nèi)窺鏡下黏膜相結(jié)合進(jìn)行綜合辨證,臨床療效甚佳?,F(xiàn)闡述如下:

    1 “脾主衛(wèi)”思想詮釋

    1.1 “脾主衛(wèi)”思想理論基礎(chǔ)“脾主衛(wèi)”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·師傳》,云:“脾者主為衛(wèi),使之迎糧,視唇舌好惡,以知吉兇。”[7]后在《五癃津液別》中又提到“五臟六腑,心為之主……脾為之衛(wèi)?!保?]其具體內(nèi)涵,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未作具體闡述,后世醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)脾的保衛(wèi)防御功能。但曹志群教授認(rèn)為,“脾主衛(wèi)氣”在強(qiáng)調(diào)脾有保衛(wèi)防御功能的基礎(chǔ)上,還注重脾主運(yùn)化的生理機(jī)能,明確表達(dá)出中醫(yī)脾與衛(wèi)氣兩者的臨床意義,是對(duì)“脾主衛(wèi)”的高度概括[9]。

    1.2 脾主衛(wèi)氣的來(lái)源脾為氣血生化之源,脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)水谷,濡養(yǎng)周身。脾精濃厚者化營(yíng)化血,輕清者化衛(wèi)化氣?!讹嬍硠诰胝摗吩疲骸吧w人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣,皆胃氣之別稱也?!保?0]可見,衛(wèi)氣為“水谷之悍氣也”,來(lái)源于水谷精微,而水谷精微的生成離不開脾的運(yùn)化。正如《難經(jīng)·四十三難》注曰:“水去則營(yíng)散,谷消則衛(wèi)亡?!保?1]

    1.3 脾主衛(wèi)外的功能李東垣《脾胃論》中言:“脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也?!薄督饏T要略》中“四季脾旺不受邪”的論述,說(shuō)明脾氣充盛有抵御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用[12]。同時(shí)脾氣化生的衛(wèi)氣,布散于全身,外而皮膚腠理,內(nèi)而胸腹臟腑,護(hù)衛(wèi)于周身,使外邪不可犯。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中云:“論胃中水谷之精氣,與水谷之悍氣,皆正氣也?!保?3]《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?!保?4]

    1.4 脾與衛(wèi)氣互相影響脾之運(yùn)化為衛(wèi)氣生成提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣健運(yùn)則衛(wèi)氣充盛,脾失健運(yùn)則衛(wèi)氣虛弱。反之,衛(wèi)氣有溫養(yǎng)臟腑肌表的功能,衛(wèi)氣虧虛則溫養(yǎng)力弱,陰邪侵襲,易生寒變。若衛(wèi)氣阻滯,郁積化熱則生熱病。如《靈樞》曰:“衛(wèi)氣之留于腹中,稸積不行,苑蘊(yùn)不得常所,使人支脅,胃中滿?!保?5]故《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰:“衛(wèi)氣者,熱氣也……虛則病寒,實(shí)則病熱?!保?6]

    2 中醫(yī)學(xué)對(duì)消化性潰瘍的認(rèn)識(shí)

    歷代醫(yī)家根據(jù)PU常見的臨床表現(xiàn),如胃脘疼痛、反復(fù)發(fā)作、反酸、噯氣等,將其歸屬于“胃痛”“嘈雜”范疇[17],后因?qū)U病理性質(zhì)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),又將其稱為“胃瘍”。該病病位在胃,涉及肝、脾二臟,與三者功能失調(diào)密切相關(guān)[18]。

    2.1 病因清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之長(zhǎng),其作痛之因甚多。蓋胃者,匯也,乃沖繁之要道,為恙最易,虛邪賊邪之乘機(jī)竅發(fā)?!保?9]因而PU的病因往往虛實(shí)夾雜?!蹲C治準(zhǔn)繩·心腹痛》中明確提出:“外吸涼風(fēng),內(nèi)食冷物,寒氣客于腸胃之間則卒然而痛……服寒藥多致脾胃虛弱,胃脘痛。”[20]可見PU的發(fā)病責(zé)之于脾胃虛弱,與感受外邪、飲食失調(diào)、情志不暢等密切相關(guān)[17]。

    2.2 病機(jī)PU總的病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”?!安煌▌t痛”體現(xiàn)在:1)肝氣郁滯,升降失和;2)寒凝血脈,郁遏脾陽(yáng);3)飲食積滯,納運(yùn)失司;4)濕熱內(nèi)阻,困遏脾氣;5)血瘀內(nèi)滯,脈絡(luò)痹阻?!安粯s則痛”體現(xiàn)在:1)脾胃氣虛,運(yùn)化無(wú)力;2)胃陰虧虛,濡潤(rùn)乏源。“不通”則脾胃氣機(jī)阻滯,“不榮”則脈絡(luò)失養(yǎng),以致脾失健運(yùn),胃失和降,最終結(jié)果為血脈凝澀,胃絡(luò)受損。病機(jī)特點(diǎn)可以歸納為脾胃病以虛寒為本,以瘀血阻絡(luò)為標(biāo)[21]。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示[22],氣滯、虛寒為PU常見致病因素。

    2.3 演變規(guī)律PU初起多因?qū)嵭爸虏?,如寒凝、食積等,故臨床多表現(xiàn)為胃脘拘急、疼痛拒按、噯腐吞酸、厭食嘔逆等實(shí)證。病情纏綿、病邪留滯,則脾胃內(nèi)傷,祛邪乏力,常常轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜證。

    3 “脾主衛(wèi)”治療PU的思路

    因PU初起多表現(xiàn)為邪氣較盛的癥狀,如腹脹痛而拒按、舌黃苔膩、脈實(shí)有力等。歷代醫(yī)者多采取清熱化濕之法,從癰從熱論治[23],但清熱之藥多為苦寒之品,極易損傷脾陽(yáng),加之PU皆以脾胃虛損為本,正氣未復(fù),邪氣已盛,又傷正氣,病難瘥矣。曹教授認(rèn)為[24]:消化道黏膜相對(duì)于筋骨、臟腑而言,屬于“表”的范疇,同時(shí)消化道黏膜、皮膚與外界所接觸,初起即被外邪侵入,均應(yīng)歸于衛(wèi)氣所保衛(wèi)、溫養(yǎng)的肌表?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“陰陽(yáng)者,天地之道也……治病必求于本。”[25]從“脾主衛(wèi)”的角度來(lái)看,PU的發(fā)病主要責(zé)之于脾胃虛弱,脾氣無(wú)力運(yùn)化,脾陽(yáng)失于溫煦,衛(wèi)氣無(wú)所充,進(jìn)而抵抗外邪能力下降?!盁o(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi),不任風(fēng)寒,乃生寒熱”,最終結(jié)果為氣機(jī)阻滯,脈絡(luò)失養(yǎng),胃絡(luò)受損。因而在治療PU時(shí),一要治病求本,健脾為首;二要使正氣內(nèi)存,邪不可干。固本之法在于健脾益氣,以理氣活血為要,以清解郁熱為變通。

    4 黃芪建中湯在治療PU方面的特色

    黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪組成,在桂枝湯滋陰和陽(yáng),通陽(yáng)溫脾的基礎(chǔ)上,倍芍藥加飴糖可增強(qiáng)溫中緩急之功,單加一味黃芪可健脾益氣,為《金匱要略》主治中焦虛寒之虛勞里急證方[26]。因與PU病因病機(jī)相契合,曹教授常以黃芪建中湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,主要方藥有黃芪30 g,桂枝10 g,白芍15 g,炙甘草6 g,飴糖20 g,生姜3片,大棗5枚。方中黃芪益氣健脾,排膿生??;飴糖甘溫補(bǔ)脾,和胃緩急;一補(bǔ)一溫,標(biāo)本同治,補(bǔ)虛緩急;桂枝溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)散寒;生姜味辛,溫胃散寒走表;合桂枝、黃芪益衛(wèi)固表,御邪有道;芍藥養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;大棗味甘,補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血,二藥合用扶土抑木,氣血雙調(diào);炙甘草合芍藥酸甘化陰,滋脾柔筋止痛,合桂辛甘化陽(yáng),溫中益氣生肌,調(diào)和諸藥。諸藥合用,可使中陽(yáng)得振,衛(wèi)氣得充,血脈得暢,病癥得瘥。現(xiàn)代臨床研究[27-29]表明:桂枝、甘草能有效抑制Hp細(xì)胞免疫滲透,對(duì)胃炎的發(fā)展和控制Hp感染起到了重要作用。生姜、白芍通過(guò)抑制白細(xì)胞介素達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。紅棗多糖能增加全血血紅蛋白含量,黃芪多糖能雙向調(diào)節(jié)免疫,改善潰瘍部及周邊血液循環(huán),進(jìn)而對(duì)消化道黏膜自我修復(fù)產(chǎn)生積極影響[30]。

    PU由多病因致病,虛實(shí)夾雜,需隨癥加減化裁。如:氣滯者加木香、砂仁、白蔻;寒凝重者加吳茱萸、丁香;食積者加焦三仙;濕熱者加厚樸、砂仁、半夏;瘀阻重者加延胡索、莪術(shù)、三七;陰虛者加生地黃、麥冬;潰瘍初起加煅瓦楞子、白及;幽門螺旋桿菌感染者加黃連。

    5 典型病例

    案夏某,男,47歲,2019年8月21日初診。主訴:反復(fù)胃脘痛1年余,加重3天。1年前患者飲食不節(jié)后出現(xiàn)節(jié)律性胃脘部隱痛,伴惡心反酸,自服雷貝拉唑膠囊后,癥狀好轉(zhuǎn)。3天前因進(jìn)食生冷后上述癥狀復(fù)發(fā),胃脘部脹滿疼痛,呈節(jié)律性隱痛,喜溫喜按,時(shí)有胸悶、乏力,納差,眠可。二便調(diào),舌淡苔薄白,脈緩。輔助檢查:電子胃鏡示胃竇近幽門處見一潰瘍形成,大小約0.5 cm×1.0 cm,中央凹陷,表覆白苔,黏膜色澤較淡,周邊黏膜充血、水腫不明顯。診斷:胃潰瘍(A1期)。13碳呼氣試驗(yàn):陽(yáng)性(山東省中醫(yī)院)。中醫(yī)診斷:胃脘痛(脾胃虛寒證),西醫(yī)診斷:1)胃潰瘍(A1期)2)幽門螺旋桿菌感染。方藥:黃芪建中湯化裁,藥物組成:黃芪30 g,桂枝10 g,白芍15 g,炙甘草6 g,飴糖20 g,黃連9 g,川芎15 g,金銀花30 g,牡丹皮10 g,陳皮12 g,炙雞內(nèi)金12 g,醋延胡索18 g,炒枳殼15,生姜3片,大棗5枚,每日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

    2019年8月28日患者復(fù)診,效可?,F(xiàn)癥:胃脘部隱痛伴脹滿不適,胸口有阻塞感,偶有反酸、燒心,大便日二行,成形質(zhì)可,納可,眠淺易醒,小便調(diào)。舌淡,苔薄白,脈弦緩。上方去金銀花、牡丹皮,加廣木香9 g、炒桃仁9 g、白蔻9 g,每日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

    2019年9月4日患者復(fù)診,自訴胃脘無(wú)不適,食欲正常,囑其上方再服2周后復(fù)查胃鏡。服藥結(jié)束后復(fù)查胃鏡,報(bào)告示:胃竇近幽門處見一潰瘍瘢痕形成。

    按患者1年前因飲食不節(jié)而內(nèi)損脾胃,導(dǎo)致胃脘部隱痛。3天前因過(guò)食寒涼而復(fù)發(fā),寒為陰邪,易傷脾陽(yáng),運(yùn)化失司,衛(wèi)氣化生不足,且寒性凝滯,氣機(jī)阻遏,血運(yùn)不利成瘀,消化道黏膜既失衛(wèi)氣溫煦,又失血液濡養(yǎng),致使?jié)冃纬?。脾胃為中焦氣機(jī)之樞,寒凝氣塞,不通則痛,故見胃脘部脹滿疼痛、時(shí)有胸悶。素有舊疾,病勢(shì)纏綿,脾氣漸虛,四肢百骸不得水谷精微滋養(yǎng),故見乏力。喜溫按,苔薄白,脈緩均為陽(yáng)虛之象[31]。內(nèi)鏡下胃黏膜色澤較淡,潰瘍周邊黏膜充血、水腫較其他證型不明顯,應(yīng)歸屬于脾胃虛寒證的范疇[32]。初診以黃芪建中湯為基礎(chǔ),溫脾散寒,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛瘀止痛。方中川芎辛溫升浮,助脾陽(yáng)得升,佐陳皮、炒枳殼調(diào)中快膈,炙雞內(nèi)金、醋延胡索緩急止痛,兼顧標(biāo)本,黃連可有效抑制感染[28],諸藥合用使全方“虛者助之使通,寒者溫之使通”,通則不痛。復(fù)診時(shí)患者寒氣漸消,正氣漸復(fù),疼痛癥狀減輕,因脾胃虛弱日久,土虛木乘,肝氣犯胃之象初見,故去金銀花、牡丹皮涼血解毒之品,祛邪而不傷正?!杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“胃痛久而屢發(fā),必有痰凝血瘀?!惫始佑脧V木香、白豆蔻、炒桃仁,調(diào)氣和血,醒脾寬中,補(bǔ)而不滯[33]。

    6 小結(jié)

    PU的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,探索PU的有效治療方法仍是臨床面臨的一項(xiàng)重要難題。根據(jù)中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾主衛(wèi)”的核心理念,基于“治病求本”的治療思想逐漸成為臨床防治PU的核心理念。黃芪建中湯是基于“脾主衛(wèi)”思想為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方,全方具有健脾益氣、理氣活血之功效,臨床療效顯著。曹志群教授從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā),結(jié)合藥理學(xué)認(rèn)識(shí),在通陽(yáng)溫脾的基礎(chǔ)上兼以黃芪健脾益氣,從而達(dá)到溫煦脾陽(yáng),衛(wèi)氣得充之目的。近年來(lái)臨床研究[34]表明,黃芪建中湯治療PU可以彌補(bǔ)西藥的不足,提高潰瘍自我修復(fù)能力,降低復(fù)發(fā)率?!捌⒅餍l(wèi)”思想為應(yīng)用黃芪建中湯治療PU開拓了新的治療思路,在健脾實(shí)本的同時(shí)顧護(hù)正氣,以防病邪留戀,在防止病情遷延不愈、增強(qiáng)患者治愈信心等方面,具有一定的臨床價(jià)值。

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