甘草人參湯治療消化道潰瘍出血研究進(jìn)展

趙海燕，何星沂，李德芳，習(xí)媛，彭文禹

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

0 引言

消化道潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病，其中消化道潰瘍出血是其發(fā)病率較高的危急重癥需要及時治療。中醫(yī)在治療此類并發(fā)癥中具有不良反應(yīng)小、療效顯著的優(yōu)勢。研究表明甘草人參湯治療此并發(fā)癥具有良好的療效。此文章通過查閱并梳理文獻(xiàn)對人參甘草湯進(jìn)行綜述，以期為對甘草人參湯治療消化道潰瘍出血的進(jìn)一步開發(fā)利用和研究提供有效的理論支持。

1 疾病認(rèn)識

消化性潰瘍主要指的是發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，是消化科一種多發(fā)的、常見的疾病，主要是由于胃消化液對胃黏膜進(jìn)行腐蝕進(jìn)而在消化道黏膜上出現(xiàn)潰瘍面。消化道潰瘍出血是指由于消化道潰瘍引起的出血。消化性潰瘍最常見的原因是感染幽門螺旋桿菌和服用非類固醇抗炎藥即非甾體類抗炎藥。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示，消化道潰瘍的發(fā)生率較高，占47.2%～64.7%，消化道出血的人群發(fā)病率約為(17 ～ 144) /10 萬人[1]，該病發(fā)病率高且可合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，故被廣大消化?？乒ぷ髡咧匾?。其中消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥便是上消化道出血，主要表現(xiàn)為嘔血及黑便，西醫(yī)歸納的出血原因主要有三點(diǎn)，第一是潰瘍發(fā)生之后，沒有得到及時診斷和治療，潰瘍進(jìn)一步腐蝕到胃黏膜下的大血管，引起出血甚至穿孔；第二是潰瘍會發(fā)生變化，比如癌變之后，其會導(dǎo)致腫瘤血管增生，導(dǎo)致潰瘍慢性失血；第三是潰瘍發(fā)生之后，服用對胃黏膜有損傷的藥物，比如阿司匹林，或者波立維抗凝劑，這些抗凝劑對凝血功能有影響，潰瘍、腐蝕之后也會導(dǎo)致潰瘍出血。在中醫(yī)理論中，我們將消化性出血?dú)w屬于“血證”范疇之中，其病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要為情志不調(diào)、飲食不節(jié)、體虛無力 ；外因主要是感受邪氣中的熱邪與濕邪，其病機(jī)為內(nèi)火盛，機(jī)體虛，即火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外。

2 西醫(yī)治療消化道潰瘍合并出血[2]

根據(jù)2021年美國胃腸病學(xué)會的上消化道潰瘍出血指南，消化道潰瘍出血治療方案有紅細(xì)胞輸注法、紅霉素促動力療法、使用雙極電凝術(shù)、熱探頭、止血夾、氬等離子凝固術(shù)、軟單極電凝術(shù)、注射無水乙醇對潰瘍引起的上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療、在出血性潰瘍的內(nèi)鏡止血治療成功后，連續(xù)或間斷給予高劑量PPI治療3天。

3 中醫(yī)運(yùn)用甘草人參湯治療消化道潰瘍合并出血

研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療消化道潰瘍出血具有不良反應(yīng)小，療效顯著的獨(dú)特優(yōu)勢。在中醫(yī)理論中，我們將消化性出血?dú)w屬于“血證”范疇之中，因其病機(jī)為內(nèi)火盛，機(jī)體虛，即火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外，參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中便血和吐血的辨證分型，把上消化道潰瘍出血分為三型，分別是肝郁胃熱型、陰虛火旺型、脾胃氣虛型，故在對血證的治療中，通常遵循降火(清熱瀉火或滋陰降火)、治氣(清氣、補(bǔ)氣)、止血(涼血止血、收澀止血、活血止血)三個原則[3]。對于消化性潰瘍出血的治療，中醫(yī)臨床根據(jù)各個證型及兼證運(yùn)用不同的方法。很多臨床研究都證明了甘草人參湯能有效治療消化道潰瘍出血。

3.1 甘草人參湯治療消化道潰瘍合并出血的臨床應(yīng)用

陳輝等[4]通過回顧性分析104例不同病因所致的上消化道出血患者，在西藥治療基礎(chǔ)上加用甘草人參湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以消化性潰瘍所致的上消化道出血療效最佳。李一青[5]在運(yùn)用甘草人參湯治療上消化道出血的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，以嘔血和黑便為主要臨床特點(diǎn)的患者服用本方后效果比較顯著。鄧致華等[6]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)甘草人參湯治療消化性潰瘍出血療效滿意。孟凡琳[7]等3觀察甘草人參湯聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇治療上消化道出血合并失血性休克的臨床療效，得出加予甘草人參湯能提高止血率，降低出血率。王月蓉[8]等將100例患者均分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥，治療組給予加味甘草人參湯配合西藥治療；治療1～3個療程后，治療組顯效率高于對照組，結(jié)果表明與單純西藥治療上消化道潰瘍出血比較，甘草人參湯加減配合西藥治療能明顯縮短出血時間，減少出血量。蘭萬成[9]等研究發(fā)現(xiàn)甘草人參湯治療消化性潰瘍所致的上消化大出血療效可靠。治療過程中，個別患者出現(xiàn)雙下肢輕度水腫分析為甘草過量引起水納潴留所致，則出血控制后逐漸減量，不可久服，余未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)和毒副作用。唐志華[10]選取54例久病正氣虧虛及暴病實證血流氣脫，血失統(tǒng)攝的胃腸出血患者，應(yīng)用甘草人參湯治療后療效顯著。陳天慧[11]等采用甘草人參湯治療上消化道大出血患者，治療1周后，痊愈顯效率93%，且復(fù)發(fā)率低，大約占10%。

3.2 甘草人參湯藥物及藥理分析

人參甘草湯出自《三因極一病證方論》肺痿證治篇：“治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。人參(一兩)甘草(炙，一兩三錢)上為銼散。每服四錢，水一盞半，姜五片，棗三個，煎七分，去滓溫服?！痹綉?yīng)用甘草祛痰止咳，人參益氣生津治療肺痿。方中甘草可補(bǔ)益脾氣，脾氣生而能運(yùn)化水谷精微，為血液化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣健則能固血于脈內(nèi)而不外溢。在方中調(diào)和藥性助氣化血。人參可以大補(bǔ)元?dú)?，益氣以固血，益氣固脫、養(yǎng)血生津。人參培補(bǔ)元?dú)猓涓什萁∑⒁陨獜亩鏆鈹z血、生津、止血。

3.2.1 人參的藥物及藥理分析

人參的性味甘、微苦，微溫。歸牌、肺、心、腎經(jīng)。具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智的功效。[12]可用于治療元?dú)馓撁撟C，肺脾氣虛、脾虛食少證(調(diào)節(jié)脾胃功能治療腹痛腹瀉及嘔吐)、津傷口渴、內(nèi)熱消渴證(益氣以生津治療飲不解渴之消渴)、氣血虧虛、久病羸弱、心神不寧等證(人參因其能夠養(yǎng)陰從而引衛(wèi)氣入里從而安神，具有定驚安神的功效可治療煩躁等神識疾病)[13,14]。通過藥理分析可知，人參可以提升應(yīng)激力和非特異性刺激抵抗力[15]、促進(jìn)造血[16]：研究表明人參多糖具有抑制絨毛膜促性腺激素誘導(dǎo)黃體細(xì)胞孕酮的分泌作用，使術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)降低。管濤[17]等研究顯示人參總皂苷能重塑紅白血病細(xì)胞株的紅細(xì)胞生成素受體位置，誘導(dǎo)細(xì)胞分化，促進(jìn)造血；抑制胃液分泌保護(hù)胃黏膜：研究顯示，人參多糖和人參果糖可使?jié)冎笖?shù)降低，減小胃黏膜破損和損傷面積，減少炎細(xì)胞浸潤，促進(jìn)粘膜上皮再生和恢復(fù)，改善損傷組織病理變化。升高胃黏膜NO和PGE2含量，促進(jìn)胃黏蛋白合成，維持胃黏膜血流量，保護(hù)胃黏膜。提高體內(nèi)防御因子能力，降低大鼠IL-6、IL-1β、TNF-α含量及MPO活性從而發(fā)揮抗炎作用，降低磷酸化NF-kBp65蛋白表達(dá)和升高I-kBα蛋白表達(dá)，降低JAK2和STAT3蛋白表達(dá)，調(diào)控STAT3和NF-kB通路發(fā)揮抗炎作用。顯著升高SOD和CAT活性從而提高抗氧化能力，保護(hù)胃黏膜。

3.2.2 甘草的藥物及藥理分析

甘草性甘、平。歸心肺、脾胃經(jīng)。具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、祛痰止咳、清熱解毒、調(diào)和諸藥的功效。臨床可應(yīng)用于治療心脾氣虛證，治療心悸脈結(jié)代常和桂枝同用，治療脾胃氣虛及倦怠乏力常和黨參、白術(shù)同用。治療咳嗽時與其他藥物配伍可治療寒痰、痰濕、燥痰、風(fēng)寒、風(fēng)熱咳嗽。治療脘腹四肢攣急時與芍藥相配伍可增強(qiáng)止痛作用。治療熱毒瘡瘍，咽喉腫痛，與銀花、連翹同用可清熱解毒治療瘡瘍腫痛，與桔梗同用可治療咽喉腫痛。治療藥食中毒常加綠豆、防風(fēng)水煎服解毒，甘草可解水莨及飲食中毒，解烏頭、巴豆毒，“治72種乳石毒，解一千二百般草木毒”[18]。甘草可調(diào)和諸藥，降低其他藥物的烈性，減小瀉下作用和胃腸刺激。藥理分析可知其利于潰瘍愈合、促進(jìn)纖維和基質(zhì)合成，保護(hù)胃粘膜，鄭君研究發(fā)現(xiàn)甘草酸鉍增加胃黏膜血流量，對胃黏膜起保護(hù)作用，促進(jìn)PGE2的合成釋放，抑制乙酰膽堿釋放進(jìn)而拮抗促胃液分泌素對胃液分泌的促進(jìn)作用，進(jìn)而抑制胃酸分泌[19]。研究表明甘草可以降低潰瘍指數(shù)、升高生長抑素和PGE2含量，保護(hù)Ca2+，Mg2+-ATPase、Na+，K+-ATPase，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，保護(hù)胃粘膜上皮細(xì)胞，起到保護(hù)胃黏膜的作用。抑制促腎上腺激素分泌，抑制腦腸軸胃動素分泌紊亂，提高SOD活性和清除自由基抑制潰瘍發(fā)生。甘草總黃酮促進(jìn)胃黏蛋白分泌，改善胃黏膜微循環(huán)，調(diào)控相關(guān)蛋白來修復(fù)胃黏膜，促使上皮細(xì)胞正常凋亡，保護(hù)和修復(fù)損傷的胃黏膜。鄧少博研究表明，甘草鋅可增加胃黏膜組織的表皮生長因子受體表達(dá)，刺激肉芽組織中微血管生成，增加黏膜內(nèi)血流量，陳紅證明甘草可刺激潰瘍病灶邊緣上皮細(xì)胞增長，使相關(guān)黏膜和腺體得以再生。[6]因此人參對胃十二指腸潰瘍、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎均具較好的療效。[20]更有研究表明治療此類疾病使用甘草根皮效果更好。

4 人參甘草湯治療消化道潰瘍合并出血的作用機(jī)制

消化道潰瘍出血是因胃酸腐蝕粘膜損傷血管引起，要止血就要抑制胃酸分泌、保護(hù)黏膜、修復(fù)潰瘍面。該病可歸為中醫(yī)的“嘔血、便血”，病情急驟，重者會危及生命安全，臨床需要及時采取措施進(jìn)行急救。血與氣關(guān)系密切，《血證論》言:“治血者，必治脾為主”，《內(nèi)經(jīng)》曰:“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固?！薄稄埵厢t(yī)通》中寫道:“諸失血后，倦怠昏憒，面失色，懶于言語，濃煎獨(dú)參湯加橘皮，所謂血脫益氣也……脫血用大劑人參益氣以固血”?！夺t(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》亦指出“更有去血過多，成升斗者，無分寒熱，皆當(dāng)補(bǔ)益，所謂血脫者益其氣”。充分說明了益氣固脫、生血止血在此處之重要所在。何以益氣固脫？《難經(jīng)》指出“脾主裹血，溫五臟，主藏意”?！稘?jì)陰綱目》也記載“血生于脾，故云脾統(tǒng)血”，提出了脾主統(tǒng)血的觀點(diǎn)。脾主統(tǒng)血，指脾能夠統(tǒng)攝血液在脈中運(yùn)行而外溢的功能。何以生血止血？“血為氣之母”，大失血患者，氣隨血脫，有形之血，難以速生，補(bǔ)血劑的效果緩慢反而耽誤了治療時間。氣生血，補(bǔ)氣即能補(bǔ)血；氣攝血，補(bǔ)氣即能止血[21]。

同時藥理研究表明人參可通過促進(jìn)粘膜上皮再生，影響NO、PGE2、IL-6、IL-1β、TNF-α含量及MPO、SOD和CAT活性，影響NF-kBp65、I-kBα、JAK2和STAT3蛋白表達(dá)，調(diào)控STAT3和NF-kB通路等途徑抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。甘草可通過影響PGE2、乙酰膽堿、生長抑素含量，保護(hù)Ca2+，Mg2+-ATPase、Na+，K+-ATPase，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，影響胃動素分泌，提高SOD活性和清除自由基、調(diào)控表皮生長因子受體表達(dá)，刺激微血管生成，增加黏膜內(nèi)血流量，刺激胃黏膜和腺體得以再生，保護(hù)和修復(fù)損傷的胃黏膜。綜上所述可認(rèn)為甘草與人參配伍可通過以上機(jī)制抑制胃酸分泌、促進(jìn)潰瘍愈合[4]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，可以認(rèn)為甘草人參湯治療消化道潰瘍出血的機(jī)制可能為以下幾點(diǎn)：第一影響NO、PGE2含量促進(jìn)胃黏蛋白合成；第二影響IL-1β、TNF-α含量、MPO活性、NF-kBp65、I-kBα、JAK2和STAT3通路；第三影響SODH和CAT活性從而抗氧化；第四抑制乙酰膽堿釋放拮抗胃液分泌，升高生長抑素含量，保護(hù)Ca2+，Mg2+-ATPase、Na+，K+-ATPase，保護(hù)胃黏膜；第五增加胃黏膜表皮生長因子受體表達(dá)，刺激微血管生成，使相關(guān)黏膜和腺體得以再生，促進(jìn)潰瘍修復(fù)。但尚未有甘草人參湯劑治療消化道潰瘍出血的動物試驗，其真正機(jī)制有待探討研究。臨床應(yīng)用研究的樣本量較少，高質(zhì)量隨機(jī)對照實驗少，雖證明療效確切，但不能排除個人體質(zhì)和低于差異的影響人參，仍需加強(qiáng)作用機(jī)制、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和臨床實驗研究，為臨床用藥安全性和有效性提供保障。