張永康教授辨治痛風經(jīng)驗

李曉敏，康 靜，牛金寧，徐斗富，儀榮榮，閆文雙，張永康

(1. 山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2. 山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

痛風是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)疾病。本病急性期關節(jié)疼痛劇烈，痛風石沉積可導致關節(jié)畸形、功能障礙，嚴重影響人們的生活質量。該病多見于40歲以上的男性，隨著人們生活、飲食習慣的改變，其發(fā)病率逐年增加并有年輕化的趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學對原發(fā)性痛風病因尚未完全明確，除少數(shù)是先天性嘌呤代謝酶缺陷使尿酸產生過多外，大多數(shù)是原因不明的腎臟排泄減少或尿酸產生過多，導致單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急慢性炎癥和組織損傷，表現(xiàn)為痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病和痛風石等[1]。西醫(yī)在急性期一般采用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素治療，緩解期主要采用苯溴馬隆降尿酸治療，藥物不良反應較大[2]。痛風根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“白虎”“痛風”等的范疇，中醫(yī)藥治療該病，不良反應少，療效確切，有其獨特的優(yōu)勢。

張永康教授系山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，教授，碩士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國名老中醫(yī)藥專家原明忠學術經(jīng)驗繼承人，師從全國名老中醫(yī)呂仁和、肖承悰、侯振民。張永康教授善治內科、婦科疾病，對于發(fā)熱及術后發(fā)熱、腫瘤、疑難病、老年病也積累了一定的經(jīng)驗，對于痛風多從肝腎著手，急性期治療以清熱利濕化痰為主，緩解期治以補益肝腎、散寒祛濕化痰，將調補肝腎的思想貫穿整個病程，多運用加味金剛丸加減治療，療效顯著?，F(xiàn)將張永康教授辨治痛風的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)古籍對痛風病因病機的認識

《黃帝內經(jīng)》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘健け浴分赋觥敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。認為痹證發(fā)生的前提是人體正氣虧虛，肝腎不足，無力抵御外邪，遂使得風寒濕等邪氣乘虛入侵，導致氣血運行不暢，經(jīng)絡閉塞不通而出現(xiàn)肢體關節(jié)疼痛?！督饏T要略》云：“經(jīng)熱則痹?！薄督饏T翼》云：“熱痹者，熱閉于內也……腑臟經(jīng)絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也?！睙岜钥捎娠L寒濕邪氣痹阻經(jīng)絡，導致經(jīng)絡之熱不得宣泄，日久寒濕之邪亦郁而化熱，出現(xiàn)肢體關節(jié)的紅腫熱痛?！锻馀_秘要》云:“論白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經(jīng)脈結滯，血氣不行，畜于骨節(jié)之間，或在四肢、肉色不變，其晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓，酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名曰白虎之病也。”體虛之人，感受風寒暑濕之毒，停蓄于骨關節(jié)，阻滯局部經(jīng)絡氣血運行，不通則痛，出現(xiàn)關節(jié)劇烈疼痛。痛風作為獨立病名，首見于元朝朱丹溪的《格致余論》:“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也?！蓖达L的發(fā)生，或因肝腎虧虛，外感寒濕，郁而化熱；或外感濕熱，流竄于經(jīng)絡，附著于骨節(jié)；也可因飲食不節(jié)，嗜食肥甘酒食，導致脾失健運，痰濕內生，流注于肢體、關節(jié)。

2 張永康教授對痛風的認識

痛風的發(fā)病與肝腎關系密切，從發(fā)病部位上講，痛風好發(fā)于手足關節(jié)及踝、膝、脘、肘等部位，肢體關節(jié)為肝腎所主?！秲冉?jīng)》曰：“肝主筋，腎主骨?！薄恶T氏錦囊秘錄》云：“骨節(jié)之所，肝腎之屬也。”筋附著于骨骼，維持著肢體正常的活動，肝腎充足，則肢體關節(jié)有力，運動靈活?！靶爸鶞?，其氣必虛”，肝腎虧虛，筋脈骨節(jié)失于肝腎精血的濡養(yǎng)，易招致風寒濕熱等邪氣的入侵，或易使得體內原有的病理產物在此處聚集，如痰濁、水飲、瘀血等，出現(xiàn)該部位關節(jié)疼痛、腫脹、變形等。從發(fā)病人群看，痛風大多有家族遺傳史，中醫(yī)認為與先天體質有關系，而先天由腎所主，故痛風的發(fā)生與腎關系密切。腎中精氣的盛衰決定著先天骨骼的發(fā)育情況，腎精充足，則骨骼強健有力而不易受邪氣入侵。從病程上看，痛風病程長，遷延不愈，反復發(fā)作，久病多累及肝腎，故治療上應重視調補肝腎。張教授臨床上重視中西醫(yī)結合互參，強調將理化檢查融入辨證論治，可豐富辨證論治的依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，提高臨床療效[3]。從檢驗指標上講，尿酸含量過高是導致痛風急性發(fā)作的最主要因素[4]，張教授認為體內尿酸過多與腎虛濕濁內停有內在的聯(lián)系性，尿酸通過腎臟排泄，尿酸排泄障礙則與中醫(yī)腎的功能失調有關。腎的氣化作用對維持體內水液代謝平衡起著極為重要的作用，腎氣虛弱，氣化功能失常，水液代謝失調，不能化生津液為人體所用，代謝廢物也不能及時排出體外，從而導致痰濁水飲在體內的聚集[5]。尿酸鹽沉積在組織中，誘導局部組織產生炎癥，從而導致痛風性關節(jié)炎的發(fā)作[6]，因此可辨證為中醫(yī)的濕熱內?；驖駶醿韧＃煌达L除了表現(xiàn)為關節(jié)炎的癥狀外，還主要侵襲腎臟，包括痛風性腎病與尿酸性腎石癥，表現(xiàn)為多尿或少尿、尿血、蛋白尿、尿路結石等[1]。相當于中醫(yī)“淋證”“血尿”“石淋”“血淋”等，當素體腎臟虧虛時，濕熱或濕濁邪氣內停日久，容易內侵腎臟，郁而化熱，熱盛耗陰，導致腎虛火旺，煎灼津液化為砂石而為石淋，熱盛灼傷腎中血絡則表現(xiàn)為血淋或尿血[7]。故在臨床中補肝腎的同時，要注意祛腎中濕濁邪氣，恢復腎的氣化功能。此外還要注意對于以尿路結石、血尿、蛋白尿等就診的患者，需注意鑒別是否為尿酸過高引起。許諾等[8]認為過多的尿酸屬于“水飲之邪”，痛風的發(fā)生以肝脾腎虧虛為本，痰濕瘀熱為標。周翠英教授認為痛風發(fā)病的關鍵因素是濁毒稽留于肝經(jīng)，且與脾腎功能失調相關[9]。賀支支教授將痛風急性期辨證為肝腎濕熱、濁毒標實，緩解期則為肝腎虧虛[10]。李鑫德等[11]對1 713例痛風患者發(fā)作誘因進行分析，得出高嘌呤飲食與飲酒是最重要的兩個誘發(fā)痛風發(fā)作的因素，但這兩個因素所占比例隨著年齡的增加而降低，對于70歲以上人群，則多無明顯誘因。腎司開合，肝主疏泄，二者與水液代謝有著密切的關系。年老之人，肝腎虛衰，腎的蒸騰氣化功能減弱，開合失司；肝的疏泄功能紊亂，氣機郁結，影響體內水液的輸布與排泄導致痰濁、水飲的聚集，從而使得痛風的發(fā)生率增加。

3 辨證與治療

3.1肝腎虧虛，濕熱壅滯 痛風急性發(fā)作期，起病急驟，關節(jié)劇烈疼痛，難以忍受，局部紅腫、灼熱明顯，多在夜間或清晨發(fā)作。該證多見于肥胖之人，其發(fā)作與飲食習慣有很大關系，常由于高嘌呤飲食及飲酒誘發(fā)[12]，這些肥甘厚膩之品有礙脾的運化。脾失健運，痰濁內生，濕熱痰濁在體內聚集，郁而成毒，聚于關節(jié)，出現(xiàn)關節(jié)局部的紅腫、灼熱、疼痛等。以肝腎虧虛為本，濕熱壅滯局部為標，急則治標，以清熱散結消腫為主，兼以調補肝腎，常用清熱祛濕、化痰通絡之品與加味金剛丸合用。常用藥物組成為秦艽、防己、連翹、荷葉、夏枯草、薏苡仁、茯苓、細辛、桂枝、萆薢、牛膝、木瓜、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、雞血藤、丹參、路路通。秦艽、防己祛風濕清熱，連翹、夏枯草清熱散結腫消，荷葉清熱利濕，萆薢、木瓜祛濕泄?jié)?、舒筋活絡止痛治療關節(jié)紅腫疼痛之標；桂枝、細辛辛散溫通，防止寒涼藥物清熱的同時將濕熱之邪冰伏于局部，熱邪冰伏局部容易導致局部結節(jié)不易消散[13]；牛膝、續(xù)斷、杜仲、菟絲子補肝腎之本；脾主運化飲食水谷，脾失健運則濕濁內生，聚于關節(jié)郁而化熱則誘發(fā)痛風急性發(fā)作，故用薏苡仁、茯苓利水滲濕健脾，脾健則濕無由生；雞血藤、丹參、路路通活血通絡止痛。諸藥合用，清中有散，瀉中有補，標本兼顧。

例1：男，37歲，2017年2月21日初診。主訴：左足大趾紅腫疼痛2年，加重3 d。2年前因大量食用豆制品后出現(xiàn)左足大趾紅腫灼熱疼痛，影響行走，于當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗尿酸620 μmol/L，診斷為痛風，服用西藥治療(具體不詳)，癥狀有所好轉；半年前由于藥物不良反應出現(xiàn)膽囊炎發(fā)作，于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院住院治療，出院后患者自行停用治療痛風的西藥，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)左足大趾紅腫憋脹疼痛，影響行走，因擔心西藥的不良反應，遂尋求中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：左足大趾紅腫憋脹疼痛，影響行走，納眠可，二便調，舌質暗，苔白膩，脈沉滑?；颊唧w型偏胖，平素飲食偏油膩，有煙酒等嗜好。查血尿酸600 μmol/L。中醫(yī)診斷為痹證，辨證為肝腎虧虛、濕熱壅滯。處方以加味金剛丸加減：萆薢20 g、牛膝20 g、木瓜20 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g、補骨脂10 g、桑葚20 g、雞血藤30 g、路路通30 g、連翹10 g、細辛3 g、防己10 g、秦艽10 g、茯苓20 g、威靈仙15 g、藿香10 g、佩蘭10 g、薏苡仁30 g、山萸肉15 g，6劑水煎服，藥渣煎水泡腳，囑規(guī)律清淡飲食，戒煙戒酒，注意防寒保暖。2017年2月28日二診：患者疼痛明顯緩解，原方繼服6劑，疼痛消失，遂停藥。停藥2周后復查血尿酸410 μmol/L。2018年9月7日患者無明顯誘因又出現(xiàn)左足大趾紅腫疼痛，汗出較多，余無不適。仍予以加味金剛丸加減：萆薢20 g、牛膝20 g、木瓜20 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g、補骨脂10 g、桑葚20 g、雞血藤30 g、路路通30 g、連翹15 g、細辛3 g、防己10 g、秦艽10 g、茯苓20 g、威靈仙15 g、菟絲子20 g、女貞子20 g、桑葚20 g、五味子20 g、浮小麥30 g、荷葉10 g，6劑，水煎服。藥后疼痛消失，停藥。此后患者每年來門診服藥10余劑，均以上方為基礎稍作調整，預防痛風急性發(fā)作，隨訪至今患者足趾疼痛未復發(fā)。

[按] 患者初診屬痛風急性發(fā)作期，以足趾紅腫疼痛為主，辨證為肝腎虧虛，濕熱壅滯。方中以秦艽、防己祛風濕清熱止痹痛，連翹清熱散結消腫，萆薢、威靈仙、木瓜祛濕泄?jié)?、舒筋活絡治療疼痛之標；細辛辛散溫通，防止?jié)駸嶂氨诰植?；續(xù)斷、杜仲、補骨脂、桑葚、牛膝、山萸肉補肝腎之本；患者平素飲食偏于油膩，滋膩礙脾，導致脾失健運，濕濁內生，茯苓、薏苡仁、藿香、佩蘭健脾化濕，脾健則濕無由生；濕熱內停日久阻礙血行，導致血行不暢、脈絡不通，故加雞血藤、路路通活血通絡止痛。二診五味子、浮小麥是針對汗多而加。此后幾年患者雖未急性發(fā)作，但該患者體質以及發(fā)病基礎是相同的，故仍以上方為基礎加減治療。

3.2肝腎虧虛，寒濕阻滯 痛風慢性期熱象不明顯，由于反復急性發(fā)作出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛，痛風石沉積可出現(xiàn)關節(jié)畸形，活動受限，多見于手足關節(jié)。此期以肝腎虧虛，寒濕阻滯為主，治療以調補肝腎為主，兼以祛濕化痰、活血通絡。方用加味金剛丸加減。常用藥物有萆薢、牛膝、木瓜、續(xù)斷、杜仲、補骨脂、菟絲子、薏苡仁、茯苓、澤瀉、荷葉、威靈仙、丹參、紅花、路路通、伸筋草。其中菟絲子溫腎陽益精髓強筋骨，溫而不燥；續(xù)斷、補骨脂、杜仲、牛膝堅筋骨強腰膝，且牛膝走經(jīng)絡而活血，善通經(jīng)絡之瘀血；萆薢、木瓜、威靈仙長于祛濕濁、止痹痛，木瓜兼舒筋活絡，善治肢體關節(jié)拘攣。薏苡仁、茯苓健脾祛濕，寒濕阻滯日久易化熱，加澤瀉、荷葉清熱利濕去濁；久病多瘀，故用紅花、丹參活血祛瘀止痹痛；伸筋草、路路通舒筋通絡。諸藥以補肝腎為主，祛痰濕活血通絡為輔，祛邪扶正兼顧，治療痛風慢性期關節(jié)疼痛、活動不利等。對于下肢或腰部的疼痛類疾病，張教授主張將煎過的藥物在適宜的溫度下熱敷患處或者煎水泡腳。熱敷療法具有簡、便、效、廉、驗的優(yōu)勢，一方面熱力的作用可使血管擴張，促進局部血液循環(huán)，從而達到緩解痙攣、調節(jié)血運、減輕疼痛的效果[14]；另一方面中藥熱敷患處或泡腳，可使得中藥直接通過皮膚被人體吸收，使藥力直達病所[15]，提高中藥的利用度，增強療效，縮短病程。

例2：男，40歲，2018年12月20日初診。主訴：左膝關節(jié)腫痛2年。病史：患者2年前出現(xiàn)左膝關節(jié)腫痛，間斷發(fā)作，多由勞累、受涼后誘發(fā)，夜間痛甚，查血尿酸510 μmol/L，患者體型肥胖，平素喜肥甘厚膩之品，不抽煙、喝酒，曾服用西藥治療(具體不詳)，效果不明顯。此次因受涼后出現(xiàn)左膝關節(jié)腫痛難忍，遂來山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科就診。現(xiàn)癥見：左膝關節(jié)腫痛，腫處皮色不變，納可，寐可，二便調，舌淡胖大苔白膩，脈沉滑尺弱。中醫(yī)診斷為膝痹，辨證為肝腎虧虛，寒濕阻滯。處方為加味金剛丸加減：萆薢20 g、牛膝15 g、木瓜20 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g、菟絲子20 g、女貞子20 g、補骨脂10 g、骨碎補20 g、澤瀉10 g、荷葉10 g、何首烏10 g、決明子20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g、生甘草10 g、路路通20 g、紅花10 g,6劑。水煎服，藥渣熱敷患處皮膚，囑規(guī)律清淡飲食，注意防寒保暖，避免勞累過度。藥后膝關節(jié)疼痛消失，遂停藥，電話隨訪1年未發(fā)作。

[按] 張師強調，痛風的發(fā)病多與肝腎有關。該患者膝關節(jié)疼痛反復發(fā)作，屬于痛風慢性關節(jié)炎期，痛處皮色不變，多由受涼勞累后引發(fā)，尺脈弱，故辨證為肝腎虧虛，寒濕阻滯，治療以加味金剛丸為主方。用藥以杜仲、續(xù)斷、菟絲子、女貞子、補骨脂、骨碎補、何首烏、牛膝補肝腎為主，萆薢、木瓜祛寒濕為輔；患者平素喜食肥甘厚膩之品，滋膩有礙脾胃的運化，導致痰濕內生，聚于關節(jié)部位則出現(xiàn)關節(jié)的腫脹疼痛，故加薏苡仁、茯苓化痰利濕健脾，澤瀉、荷葉清熱利濕；痰濕停聚阻礙血行，導致瘀血阻絡，不通則痛，故加紅花、路路通活血通經(jīng)絡。諸藥配伍，以溫補肝腎為主，祛濕化痰通絡為輔，標本兼顧。

4 小 結

張永康教授從醫(yī)35年，經(jīng)驗豐富，善于運用加味金剛丸加減治療多種筋骨疾病，加味金剛丸出自《醫(yī)宗金鑒》，原方由萆薢、牛膝、木瓜、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉六味藥組成，具有補肝腎、祛風濕、強筋骨、起痿軟的功效，用來治療筋骨痿軟。原明忠老先生運用加味金剛丸加減治療腰椎間盤突出癥、痛風、類風濕性關節(jié)炎等[16-17]。張教授強調：痛風患者，萆薢用量宜大，一般用到20 g以上，萆薢有通便泄?jié)裰В纱龠M濕邪從腸道排出，故量大時某些患者會出現(xiàn)水樣腹瀉，如果患者大便次數(shù)為每日2～3次，且無不適癥狀，則不需特殊處理；若大便次數(shù)每日4～5次，患者有不適感，可先減內服藥量。現(xiàn)代藥理研究表明萆薢總皂苷對NALP3炎性體裝配和激活以及炎性細胞因子的表達有抑制作用，因此對大鼠急性痛風性關節(jié)炎具有防治作用[18]。張教授在臨床中所用的加味金剛丸是在原方的基礎上加了續(xù)斷、補骨脂、骨碎補這三味藥，續(xù)斷與骨碎補均入肝腎二經(jīng)，續(xù)斷補精血而理筋骨，骨碎補補腎活血，使補而不滯，對于腎虛所致的腰痛、腳弱、耳鳴耳聾等均有效。補骨脂偏于收藏，順應腎的封藏之性，有溫腎暖脾之功。三藥合用，加強原方補肝腎之力，多用于肝腎虧虛較明顯者。臨床中張教授抓住肝腎虧虛的基本病機，在痛風急性發(fā)作期加秦艽、防己、連翹、荷葉、夏枯草等祛風濕清熱散結之品，加細辛、桂枝等溫散之品防止熱邪被寒涼藥物冰伏，使清熱而不涼遏；緩解期加威靈仙散寒除濕，寒濕之邪阻滯日久有化熱趨勢，故澤瀉、荷葉清熱利濕祛濁，使散寒而不溫燥。內經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化，脾虛則水濕內停，痛風患者大多有過食海鮮、肥甘厚膩之品或過量飲酒等飲食不節(jié)史，這些肥甘之品釀生濕熱痰濁，導致脾的運化升清功能失調，進一步加重了水濕痰濁的停聚，從而導致痛風的發(fā)作。治療上應顧護脾胃，注重茯苓、薏苡仁等健脾利濕藥物的應用。久病多虛多瘀，濕熱痰濁阻滯日久，導致血行不暢、脈絡不通，常加路路通、紅花、雞血藤等活血通經(jīng)絡之品。

痛風病程長，反復發(fā)作可影響患者的生活質量，張教授強調該病以肝腎虧虛為根本，急性期以濕熱壅滯為主，緩解期偏于寒濕瘀阻滯。在治療中，調補肝腎應貫穿整個病程，“正氣存內，邪不可干”，通過扶助人體正氣，從而減少痛風的發(fā)作。

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