周全從脾論治干燥綜合征經(jīng)驗淺談

王慧，周全

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

干燥綜合征（Sjogren syndrome, SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床以口、眼、皮膚干燥、腮腺腫大等外分泌腺體受損為特點[1]，可累及呼吸、消化、血液等系統(tǒng)[2]，嚴重危害患者身心健康。目前SS病因尚不明確，且尚無滿意的治療措施，現(xiàn)有的治療方案均不能持久性緩解SS患者臨床癥狀。中醫(yī)古籍中無該病的具體記載，根據(jù)患者口干、吞咽食物需服水送服，皮膚干燥等津液缺少特點，現(xiàn)代醫(yī)家將其命名為“燥痹”，并提出“滋陰潤燥”的治療大法[3]，中醫(yī)治療SS頻傳捷報[4]。然非所有SS患者均屬陰虛津虧證候，文獻調(diào)查顯示，SS患者存在脾虛絡(luò)瘀[5]、脾虛濕勝[6]、脾虛津虧[7]等脾虛相關(guān)證型，單純滋陰潤燥對其療效欠佳，周乃玉[8]教授、寇秋愛教授[9]亦從脾入手治療SS。周全為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副教授、副主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師，有著豐富的風濕免疫疾病治療經(jīng)驗，其認為SS脾虛證型臨床常見，其病機往往錯綜復(fù)雜，常涉及胃、肺、腎，治療當以補脾為本，從脾胃、脾肺、脾腎論治，隨證加減，方能整體調(diào)治從而改善SS臨床癥狀。筆者有幸可跟隨周教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)介紹如下：

1 SS病機

《內(nèi)經(jīng)》言“燥勝則干”，燥性干涸，易耗傷津液，脾為濕土，故易被燥邪所傷。喻嘉言曰“脾胃者土也，土雖喜燥，然太燥則草木枯槁”，《醫(yī)醇剩義》[10]亦云：“脾本喜燥，但燥熱太過，則為焦土，而生機將息，令人體疲便硬，反不思食。此如亢旱之時，赤地千里，禾稼不生也” 。SS患者燥邪頑固，往往超出脾土承擔的范疇，燥邪持續(xù)不解，不斷耗灼脾土陰液，日復(fù)一日，終損及脾陰，嚴重可由陰及陽，致脾土虛弱，津虧土燥。

燥的本質(zhì)為津液虧虛，津液代謝離不開脾胃、肺、腎的作用，其中脾位居中焦，承擔著呈上啟下的重要作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[11]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，水谷在胃中初步受納腐熟，在腎溫煦下經(jīng)脾、小腸運化后產(chǎn)生水液，水液由小腸分清泌濁、大腸傳化后產(chǎn)生對機體有營養(yǎng)作用的津液。脾運化津液，津液經(jīng)脾傳送于肺，通過肺的宣發(fā)之能散布全身，或經(jīng)脾“灌溉四方”之功，直接揚布五臟六腑。脾承擔著運化水谷、傳送津液的任務(wù)，故若脾失健運，津液代謝則發(fā)生異常。同時津液代謝亦離不開胃、肺、腎的作用。若脾胃健運，樞枑得利，水谷運化正常，則津液生成源源不斷；脾腎溫煦之力適宜，水液氣化正常；脾肺通條，水道運行通利，則津液可經(jīng)水道遍布全身，從而五臟筋骨肌膚得以滋養(yǎng)。若脾胃、脾肺、脾腎功能異常，一則津液生成不足，津虧則燥；二則不能化生津液之水谷或留于胃腸，日久生熱化濕；三則已生津液散布異常，或氣化不足，或散布異常，留滯之津液或聚痰成飲，變生他病。

SS的發(fā)生不僅與津液缺少相關(guān)，亦與氣血不足、氣機失調(diào)相關(guān)。脾與在氣血生成及氣機運行中承擔重要作用。李東垣言“脾胃不足，百病之始生”，脾為后天之本，稱為太陰濕土，土濕則滋生萬物，脾氣健旺，則“四季脾旺不受邪”。臨床有1/3的SS患者伴隨著不同的系統(tǒng)受累，可見發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，嚴重者可見肺間質(zhì)纖維化、腎功能不全、腦血管意外、惡性淋巴瘤等并發(fā)癥[2]，嚴重危害患者健康。因SS患者脾氣不足，氣血生化乏源，故肌肉筋骨不充，日漸出現(xiàn)乏力、消瘦癥狀，同時五臟六腑不得秉水谷氣，五臟之氣漸虛，人體處于羸弱的狀態(tài)，則易反復(fù)外感，并漸而出現(xiàn)咳嗽、皮膚紫癜、失眠、關(guān)節(jié)疼痛等各種內(nèi)生雜病，減演變?yōu)楦鞣N并發(fā)癥。同時脾位居中央，調(diào)五臟之氣機?！兜は姆ā穂12]言“脾具坤靜之德，而又乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰”，若脾氣虧虛，則氣機升降失調(diào)，初為氣滯，進而氣郁，隨之化熱生火，遇水則停飲聚痰，遇血或淤或溢，變化多端。SS并發(fā)癥多有不同，其發(fā)生發(fā)展多與脾的功能失調(diào)密切相關(guān)。周教授常根據(jù)脾的功能特點及在津液代謝中的重要意義，從脾入手辯治，著重調(diào)理脾胃、脾肺、脾腎，臨床多有療效。

2 辯證論治

2.1 健脾通胃，守源枑機

治脾需顧胃，一因燥邪傷脾亦傷胃，二因脾胃相互影響，三因脾胃共同承擔著氣血津液生成的重任，脾胃不運或加重SS病情。胃喜潤惡燥，故燥邪過勝則亦傷及腸胃，臨床表現(xiàn)為胃陰虧虛，胃火旺盛，受納失常等證。胃與脾兩者互為表里，其生理病理相互影響。《脾胃論》[13]言“飲食不節(jié)，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病”，故而燥邪傷胃或患者飲食不節(jié)、外感邪氣導(dǎo)致胃氣折損，胃受納不佳則導(dǎo)致其互為表里之脾則無水谷可運，氣血與津液生成不足，日久五臟虧虛，五體乏津。脾胃不運或加重病情，《內(nèi)經(jīng)》言“脾主為胃行其津液也”，若脾虛不能運化水谷，水谷壅滯于胃，則胃“滿”而不通，可見不思飲食、反酸、腹脹、滿悶等證候，同時，水谷久聚不化可化熱生火，陽明為十二經(jīng)之海，胃中火熱隨陽明流入十二經(jīng)脈，耗灼津液，可進一步加重SS患者津虧火旺之相，若熱邪與停滯之水液交纏，或成濕熱之勢，使病情更加纏綿。故SS脾虛證患者補脾應(yīng)當通胃，胃安則脾安，脾健則胃得通利，脾胃健運，氣血津液生成有源，氣機升降有條，津液代謝才能正常。

病案舉隅：呂某，女，84歲，于2021年12月3日就診，訴“口眼干2年余，反復(fù)口腔潰瘍伴多飲多尿半月”。2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，伴口干、眼干，于某三甲醫(yī)院就診，診斷為“干燥綜合征”，現(xiàn)癥見：口眼干燥，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，多飲多尿，夜間明顯，腰部及雙膝關(guān)節(jié)疼痛間作，遇寒加重，休息后減輕，咽喉不利，咯痰難處，納、眠差，夜眠2小時左右，大便不成型，日1次，小便頻，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈細弱。診斷：干燥綜合征，周全教授予方：黨參10g，黃芪10g，白術(shù)9g，茯苓9g，龍眼肉10g，炒酸棗仁10g，制遠志10g，煨木香10g，當歸10g，桑葉10g，南沙參15g，麥冬15g，

玉竹15g，炒白扁豆15g，燙水蛭10g，桑白皮15g，炙甘草6g。水煎服，共6付，每日1付，分2次。

6天后來診：大便較前成形，小便次數(shù)減少，口腔潰瘍愈合，仍有咽喉不利，咯痰難出，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，上方加天花粉15g，赤芍10g，6天后癥狀進一步緩解。

按語：脾虛不運，水液流注，生化乏源，津少陰虧，胃陰虧虛，納而不受，虛火內(nèi)生，擾心灼竅，虛生瘀滯，留而為痛?；颊咂⑻摓楸荆琛八木印?、黃芪、白扁豆健脾益氣，助水液運化，沙參、麥冬、玉竹滋陰益胃，養(yǎng)陰祛虛火，木香調(diào)攝氣機，助納健運，配伍當歸、水蛭化瘀之物以通利筋脈止痛，配伍龍眼肉、酸棗仁補血安神改善睡眠。病機錯雜，首當健脾顧胃，守生化之源，護氣機之樞，后隨癥治之。

2.2 脾肺同治，氣轉(zhuǎn)津布

治脾需利肺，一因燥邪傷脾易傷肺，二因脾肺相互影響，三因脾肺共同承擔著氣機升降、氣血津液輸布的重任?！夺t(yī)門法律·秋燥論》云：“草木菁英可掬，一乘金氣，忽焉改容，焦其上首”，提示燥邪易傷肺氣。而肺氣充盈依靠脾的生化作用，《醫(yī)宗金鑒》[14]載“脾胃一虛，肺氣先絕”，若脾虛土薄，載物無力，運化不及，氣血乏源，則肺金生成不足，故而在SS疾病中，肺承受著“燥”之損害與脾虛所致的肺氣生成不足的雙重威脅，肺臟受損臨床可見咳嗽、干咳、胸悶、呼吸困難、易外感等癥狀。故而臨床SS患者往往需要脾肺同治。葉天士[15]言：“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻……肺主一身之氣化，氣舒則開胃進食”，肺主一身之氣，脾為氣機升降之樞紐，肺氣不利，或影響脾之升降，臨床可見納少，滿悶，大便困難等證候，此時可通過調(diào)肺之氣機來調(diào)理脾之升降。脾肺兩者共同承擔著津液輸布的重任，若兩者功能受損，津液則不能隨氣之宣降散布全身，則皮膚、九竅不得滋養(yǎng)而干燥，同時津液停聚，變生痰飲，脾惡濕，濕邪停滯，會加重脾的負擔，導(dǎo)致脾土受累，使津液代謝功能進一步減退。故SS治療中應(yīng)脾肺同治，肺氣通利，氣機宣降正常，則水液散布正常，脾無所困，津液代謝正常。

病案舉隅：魏某，女，64歲，于2021年3月9日就診，訴“口、眼、皮膚干燥12余年，發(fā)熱2小時”。12年前患者無明顯誘因出現(xiàn)口、眼、皮膚干燥，伴皮膚瘙癢，全身融合性暗紅色皮疹，無淚，無唾液，于我院就診，診斷“干燥綜合征”，服用激素、雷公藤治療，病情控制可，定期規(guī)律門診復(fù)查及治療。2小時前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫39.5℃，伴頭暈、惡心、嘔吐，精神疲憊，雙手腫脹，僵硬，雙下肢輕度水腫，納差，進餐后胃脘部脹滿不適，眠差，二便正常。舌質(zhì)紅，苔剝脫，脈弱。檢查：抗核抗體1:320，核斑點型，抗SS-A/60kd (+)，抗SS-A/52kd (+)，抗SS-B(+)；血沉：90mm/h，球蛋白：43.8g/L，血紅蛋白：109g/L，C反應(yīng)蛋白：63.4mg/L，肺CT示：右肺多發(fā)支氣管擴張伴感染，雙肺多發(fā)鈣化灶，結(jié)節(jié)纖維化。住院積極予抗感染治療，周全教授予方：桑白皮15g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓10g，浙貝母10g，知母10g，煅蛤殼10g，桔梗10g，白前10g，荊芥10g，紫菀10g，款冬花10g，山藥15g，炒牛蒡子10g，麩炒枳殼10g，炙甘草6g，水煎服，共3付，每日1劑，分2次。

3d后隨診：體溫正常，惡心、嘔吐緩解，雙下肢輕度水腫較前改善，飲食睡眠改善，雙手腫脹，僵硬較前緩解，守方繼服。3d后緩解。

按語：脾脾氣虛，外失護衛(wèi)，內(nèi)失宣降，感邪難愈，津液難散，液貯為痰，水溢為腫，津生不足，布亦不足，津虧燥勝。脾虛則肺虛，肺虛則脾困，當解肺之憂，健脾之本，以陳皮、半夏、浙貝母、煅蛤殼理氣化痰開水之上源，桔梗、紫菀、款冬花等宣肺降氣，輔肺之宣降，山藥健脾，枳殼理氣，荊芥解表，白前止咳，知母制陳皮、荊芥之溫燥，防傷津液，同清陰虛之火。肺宣降正常，則津液代謝正常，痰飲無以生無地貯。

2.3 脾腎互資，其本無虞

治脾需顧腎，脾腎在津液代謝中作用重要，同時二者分別為先后天之本相互資生，脾腎虧虛易加重SS臨床癥狀并引發(fā)多種SS并發(fā)癥。腎為先天之本，主一身之陰陽，SS燥邪頑固，津液虧虛，日久可傷及腎陰，腎陰損失，一則五臟不能的腎精滋養(yǎng)，二來陰損及陽，或使一身之元氣虧虛，從而引發(fā)腰膝酸軟、耳鳴、頭暈頭痛等、畏寒怕冷等證候。脾腎互相滋養(yǎng)，補腎需健脾，《脾胃論》[16]云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，明代張景岳創(chuàng)左歸丸、右歸丸補腎之陰陽，其中亦有山藥等補脾之藥[17]，故而補腎離不開補脾。脾為后天之本，其運化水谷、水液需腎陽的溫煦作用，津液經(jīng)腎陽溫煦氣化，清者歸于脾，濁者注于膀胱，若腎溫煦不足，脾無力運化水液，則津液布生，故補脾亦需補腎，南宋許叔微既有“補脾并補腎 ”之說[18]，故治脾需補腎，補腎需治脾，兩者均相安，一身之陰陽可化生無虞。

病案舉隅：朱某，女，58歲，于2021年2月22日就診，訴：反復(fù)腮腺腫脹8年，口干、眼干1年加重1周。8年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腮腺腫脹，至某三甲醫(yī)院就診，完善檢查后診斷為干燥綜合征。1周前，患者口干，眼干加重，無關(guān)節(jié)疼痛，遂來 就診，查ESR 25mm/h，C反 應(yīng)蛋 白：0.7mg/L，IgG:17.9， IgM:0.77，IgE:19.1，精神可，納可，眠差，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弱。周全教授予方：桑葉10g，南沙參30g，麥冬20g，玉竹15g，石斛15g，炒白扁豆15g，熟地黃30g，酒萸肉10g，山藥15g，枸杞子15g，茯苓15g，石菖蒲10g，煅磁石30g，炒決明子15g，榼藤子5g，炙甘草6g，共6付，每日1劑，分2次。

6d后隨診：左膝口干眼干減輕，左踝關(guān)節(jié)疼痛，雙手多關(guān)節(jié)疼痛，失眠。周全教授予方：地黃15g，熟地黃15g，枸杞子15g，茯苓9g，山藥15g，酒萸肉30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，浮小麥30g，北沙參30g，麥冬20g，川楝子6g，當歸10g，榼藤子5g，白芍20g，防風10g，白芷9g，威靈仙20g，炒僵蠶10g，炙甘草6g。共6付，每日1劑，分2次。隨診關(guān)節(jié)疼痛緩解。

按語：脾陰虧虛，胃虛不納，日久及腎, 真火不充, 真陰不足，當脾腎同治, 先后天互資, 以熟地黃、酒萸肉、枸杞子填腎之精，山藥、茯苓、白扁豆健脾之氣，麥冬、玉竹、石斛、南沙參資胃之陰，有源方有溪，以溪養(yǎng)其源，補腎精益需旺脾之氣，益體之陰。脾腎同治，不至顧下失上。

3 小結(jié)

SS以口、眼干燥等干燥癥狀為主要表現(xiàn)，嚴重者常伴隨系統(tǒng)受累，西醫(yī)治療有限，中醫(yī)治療有效。周全教授根據(jù)脾的功能和其在津液代謝中的作用，結(jié)合患者具體情況辯證論治，著手于脾胃、脾肺、脾腎，通過調(diào)理脾，求改善患者整體氣血生成、津液代謝、氣機運行情況，調(diào)氣機，化水液，資五臟，安陰陽，從而減緩SS干燥及全身癥狀，以達到治病求本，臨床多有療效。值得我等后輩學(xué)習(xí)借鑒。