痰瘀互結(jié)在心血管疾病中的研究現(xiàn)狀

劉如松，嚴萍

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

0 引言

近年來，心血管疾病的治療手段不斷完善，但我國心血管疾病的病死率仍居榜首。其中，流行病學結(jié)果顯示，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）致死例數(shù)占心血管疾病總致死例數(shù)的61%，占全因死亡的25%[1]。并且，ASCVD患病率仍持續(xù)上升，未能得到有效控制。因此對心血管疾病采取一級預防非常必要。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，血脂異常是導致ASCVD重要的病理基礎(chǔ)。古代醫(yī)籍中雖沒有血脂異常這一病名，但對其早有記載，認為“膏”“脂”與血脂同類，發(fā)病以內(nèi)因為主，以飲食不節(jié)為著，痰濁和瘀血是主要的病理因素，貫穿始終。屬中醫(yī)學“痰濁”“痰飲”“血瘀”等范疇。多個臨床研究結(jié)果表明，痰瘀同治可調(diào)節(jié)機體的整體狀態(tài)，多途徑、多靶點改善脂質(zhì)代謝，對防治心血管疾病有重要意義。故本文現(xiàn)就近10年痰瘀互結(jié)在心血管疾病中的研究現(xiàn)狀展開綜述，為心血管疾病的中醫(yī)臨床治療提供思路。

1 痰瘀互結(jié)與心血管疾病的相關(guān)性

1.1 痰瘀互結(jié)致病說

痰源于津，瘀源于血，痰瘀形成是津血不歸正化的結(jié)果。生理上，津血二者同源，均來源于后天水谷精微。病理上，痰瘀二者相互影響，《醫(yī)碥》云：“氣血水三者，病常相因”。痰礙血行，久必瘀成，瘀礙水行，久必痰生，二者互為因果而同病?？梢?，痰瘀互結(jié)是痰濁和瘀血病理發(fā)展的必然結(jié)局。痰瘀互結(jié)，相兼為病，相互影響，始終貫穿心血管疾病的全過程。

1.2 痰瘀互結(jié)與心血管疾病

大量文獻結(jié)果顯示心血管疾病的核心問題是動脈粥樣硬化（AS），而血脂代謝異常是導致AS的主要原因。二者均為虛實夾雜之證，因虛致實，本虛標實。虛者主要責之于脾腎肝臟腑的功能失常；實者主要責之于痰濁、瘀血病理產(chǎn)物的形成。脾運失健，腎虛失蒸，肝郁失疏，津失輸布，津凝成痰，痰阻氣機，血運失常，滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，膠著血府所成。2017全球疾病負擔研究資料[2]顯示，LDL-C是中國心血管疾病發(fā)生的高危因素，對心血管的危害呈“累積暴露”效應?！?016年中國成人血脂異常防治指南（修訂版）》[3]強調(diào)將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點。張月苗等[4]通過納入185例血脂異常患者進行臨床RCT試驗，研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證最多見，且與LDL-C水平緊密相關(guān)。因此，痰瘀互結(jié)是AS的重要證素，以痰瘀辨證治療心血管疾病更貼切臨床實際。

2 痰瘀互結(jié)在心血管疾病的臨床應用

2.1 高血壓病

研究顯示，痰瘀互結(jié)是高血壓病眩暈發(fā)作的重要病理機制，從痰瘀入手辨治高血壓病，臨床療效肯定。痰瘀互結(jié)于血府，氣血運行失常，脈管內(nèi)壓力增大，血壓升高。古代醫(yī)籍對“痰、瘀分別致?！痹缬杏涊d，但對“痰瘀互結(jié)致?！闭撌錾?，《類證活人書》載赤茯苓湯，暗含痰瘀互結(jié)致眩之義。沈紹功教授對高血壓病首提“痰瘀互結(jié)、毒損心絡”的重要病機[5]?，F(xiàn)代研究證實，長期持續(xù)血壓升高，易致心、腦、腎、動脈等靶器官的嚴重損害。其中，早期腎損害主要表現(xiàn)為尿微白蛋白/肌酐的比值升高。有研究結(jié)果顯示，痰瘀互結(jié)可進一步加重腎損，是高腎重要的病理機制。戴小華教授提出高腎早期的治療應以脾立論，重視化痰祛瘀[6]。痰瘀互結(jié)于腎絡，精微外泄。長期血壓升高導致血管結(jié)構(gòu)改變，影響大腦認知功能，可誘發(fā)血管性癡呆（VD）的發(fā)生。王柏慧等認為VD的成因以脾虛為本，痰瘀互結(jié)為標，痰瘀互結(jié)日久，可使腦組織發(fā)生不可逆性損傷[7]。高血壓病是引發(fā)腦梗死最常見的高危因素。臨床證實[8]，痰瘀互結(jié)可引起血清內(nèi)皮素升高，損傷血管內(nèi)皮，增加不穩(wěn)定斑塊破裂風險，具有致AS的現(xiàn)代藥理作用。由此可見，痰瘀互結(jié)是腦梗死的主要證素，與脂質(zhì)代謝有相關(guān)性。因此，從痰瘀辨治高血壓病，重視痰瘀同治，對防治其并發(fā)癥，療效明確。

2.2 冠心病

陸曙教授認為痰瘀互結(jié)是冠心病的核心病機，貫穿始終，臨床重視痰瘀同治，化痰祛瘀并舉[9]。張久亮教授認為冠心病臨界病變的發(fā)生乃痰瘀痹阻于心包絡自身之脈所致[10]。王春林教授強調(diào)化痰逐瘀并用治療冠心病[11]。《證因脈治》載：“心痹之因...痰凝血滯”。以上論述，均充分證實痰瘀互結(jié)、痰阻血瘀是冠心病的中心病理環(huán)節(jié)，從痰瘀入手對冠心病進行辨治，療效肯定?，F(xiàn)代研究證實，LDL-C是冠心病發(fā)生的高危因素，降低LDL-C水平可有效減少心血管疾病的發(fā)生。具星等[12]通過納入180例冠心病心絞痛患者進行RCT臨床試驗，研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證組LDL-C水平較非痰瘀互結(jié)證組顯著升高，可見痰瘀互結(jié)是冠心病發(fā)病的主要證素，貫穿始終。有研究表明，痰濁證的生化基礎(chǔ)是脂質(zhì)的沉積，有形之痰濁久滯于脈中，阻礙血行，損傷血管壁，血細胞黏附形成瘀血，痰瘀互結(jié)于脈道，AS形成，最終導致冠心病發(fā)作。因此，從痰瘀論治冠心病，臨證上重視痰瘀同治，切中病機，療效明確。

2.3 心律失常

研究顯示，痰瘀互結(jié)是心律失常的主要病機?！端貑枴肥字靥叼龌ソY(jié)致悸，“心痹者，脈不通”。趙婷[13]通過納入108例早搏患者進行辨證觀察，結(jié)果顯示，痰濁、血瘀是室早的主要證素。方祝元教授認為氣血陰陽虧虛、痰瘀互結(jié)是室早的根本病機[14]。林凌[15]通過納入103例心律失?；颊哌M行辨證觀察，結(jié)果顯示，氣虛痰瘀證占比最多。陳美華教授認為心律失常是虛、痰、瘀協(xié)同作用的結(jié)果，以虛為本，痰瘀內(nèi)生，痹阻心脈，心神受擾所致。林鐘香教授認為痰瘀是頑固性心律失常的主要病理因素，心律失常日久，久病必痰瘀[16]。綜上，目前大致認為，心律失常屬虛實夾雜之證，虛者心氣、心陽虧虛，心神失養(yǎng)所致，實者乃痰、飲、瘀、火痹阻心脈，心神受擾所致。因此，從痰瘀辨治心律失常，切中病機，療效肯定。

痰瘀互結(jié)日久，心肌細胞缺血缺氧損傷，最終可導致心肌電傳導和應激性增高，誘導房顫發(fā)生。心房纖顫是最常見的心律失常之一，容易發(fā)生腦梗死。已經(jīng)證實，腦梗死與脂質(zhì)代謝有相關(guān)性，但目前房顫與血脂的關(guān)系尚不明確。吳敏[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者腦梗的發(fā)生與LDL-C水平呈正相關(guān)。董紅科等[18]通過對758例老年患者進行臨床觀察，結(jié)果顯示，非瓣膜性房顫患者較無房顫患者存在更低水平的TC、LDL-C和TG，可能存在“血脂悖論”的情況。因此，目前對于房顫發(fā)生與血脂之間的關(guān)系尚不明確，仍需進一步研究。

2.4 病毒性心肌炎

研究顯示，痰瘀互結(jié)與病毒性心肌炎密切相關(guān)。周亞濱教授對病毒性心肌炎的辨治重視痰瘀之“滯”[19]。周玉清等[20]通過整理各家學說，總結(jié)歸納伏邪（伏痰、伏瘀）是病毒性心肌炎發(fā)展過程的重要病理因素。詹鴻越[21]通過檢索近30年的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、痰瘀熱毒證在病毒性心肌炎的分型中占比最多。張林平等[22]認為痰瘀互結(jié)參與構(gòu)成病毒性心肌炎的預后轉(zhuǎn)歸?？梢?，從痰瘀辨治病毒性心肌炎，有證可考，臨床療效顯示。

2.5 慢性心力衰竭（CHF）

CHF是心血管疾病的終末階段，“久病多痰瘀”，研究表明，痰瘀互結(jié)在CHF的發(fā)病過程中占據(jù)重要地位，是其重要的病理基礎(chǔ)。劉春艷[23]通過納入350例CHF患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、痰瘀阻絡證型占比最多。李七一教授通過對CHF的綜合分析，認為痰瘀互結(jié)是CHF的基本病理環(huán)節(jié)[24]。王曉峰教授認為痰瘀互結(jié)貫穿慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的全過程，臨證上重視痰瘀同治，又有所偏頗，或祛痰為主，或行瘀為主[25]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，治療CHF的重點在于延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生，而心肌重構(gòu)的表現(xiàn)與中醫(yī)學“積聚”相似[26]，因此，從痰瘀論治慢性心力衰竭，切中病機，療效肯定。

3 痰瘀互結(jié)證在心血管疾病中的中醫(yī)治療

痰瘀互結(jié)理論在心血管疾病中得到廣泛應用，從痰瘀互結(jié)辨治心血管疾病，每獲佳效。劉素娟等[27]通過納入96例痰瘀互結(jié)型高血壓病患者進行臨床RCT試驗，研究發(fā)現(xiàn)臨床上對痰瘀互結(jié)型高血壓患者使用活血方治療有效，總有效率95.83%，不僅可以降壓，還可改善血脂水平。吳俊青[28]通過觀察丹蔞湯劑治療痰瘀互結(jié)型高血壓患者的安全性，發(fā)現(xiàn)丹蔞湯劑使用安全，同時可明顯改善24小時動態(tài)血壓水平。陶愈婷等[29]通過納入120例痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者進行臨床RCT試驗，研究發(fā)現(xiàn)雙參通絡方對痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者有效。劉楊[30]通過觀察黃連溫膽湯加味治療痰瘀互結(jié)型室性早搏的臨床療效，發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯加味治療有效，可減少發(fā)作次數(shù)，改善癥狀。此外，還有化痰祛瘀湯[31]、心悸寧丸[32]、調(diào)律寧悸湯[33]、生脈苓桂救心湯[34]等均廣泛應用于痰瘀互結(jié)型心血管疾病。

4 小結(jié)

心血管疾病的發(fā)生是一串連續(xù)的事件鏈，并非一蹴而就。“久病多痰瘀”，痰瘀互結(jié)是心血管疾病的共同病機，在高血壓病、冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、CHF的辨治中倍受重視。其中，高血壓病、冠心病與血脂代謝異常緊密相關(guān)，而中醫(yī)藥對本病有獨特的治療優(yōu)勢，副作用少，臨證上重視痰瘀同治，可調(diào)節(jié)機體的整體狀態(tài)，多途徑、多靶點改善脂質(zhì)代謝。研究表明，血脂代謝異常是導致AS的主要原因，而AS是導致心血管疾病死亡率持續(xù)上升的主要病理機制。因此，臨床上應重視對血脂水平的控制，預防ASCVD發(fā)生，減少心血管疾病的死亡率，重視對心血管疾病的一級預防。