基于“態(tài)靶思維”探討中醫(yī)論治甲狀腺相關(guān)眼病

韓笑，王秀閣

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO），是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，因90%發(fā)生于彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。视址Q之為Graves 眼病。臨床以突眼、軟組織炎癥、眼瞼攣縮、角膜潰瘍、眼球運(yùn)動(dòng)受限、視神經(jīng)損傷為主要特征，是一種器官特異性自身免疫性疾病[1-2]。TAO 不僅影響患者容貌，而且可因暴露性角膜炎復(fù)視、視神經(jīng)壓迫、視力損害等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。由于其病因和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的多樣性以及治療效果的不確定性及后果的嚴(yán)重性，近年來(lái)引起了眼眶病學(xué)者和內(nèi)分泌學(xué)者的重視[1]。中醫(yī)“態(tài)靶”理論由仝小林院士提出[3]，倡導(dǎo)宏觀調(diào)態(tài)，微觀定靶?！皯B(tài)”指疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的不同狀態(tài)，“靶”是提高治療的“靶向性”。宏觀調(diào)態(tài)是針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的不同狀態(tài)論治；而微觀定靶是改善癥狀、調(diào)控臨床指標(biāo)的靶方、靶藥。筆者基于中醫(yī)態(tài)靶思維論治TAO，茲探討如下。

1 TAO 宏觀識(shí)“態(tài)”

TAO 多見(jiàn)于甲狀腺疾病，以甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”）為主，臨床上也見(jiàn)于甲狀腺功能正常者，現(xiàn)代中醫(yī)家多以癭病論治甲狀腺疾病。在癭病的中醫(yī)分類中有癭氣、癭勞、癭癰、癭瘤，分別對(duì)應(yīng)甲狀腺疾病中的甲亢、甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱“甲減”）、亞急性甲狀腺炎、橋本氏病、甲狀腺結(jié)節(jié)等，根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病的突眼、眼裂增寬、凝視等主要表現(xiàn)，結(jié)合古代文獻(xiàn)[4-7]對(duì)突眼的描述“目珠子脫出候”“鶻眼凝睛證”“腫脹如杯證”“狀如魚(yú)胞證”“魚(yú)睛不夜”，因TAO 多發(fā)于甲狀腺疾病，中醫(yī)以“癭病目病”命名論治。

癭病目病的致病因素主要有風(fēng)熱邪毒、七情所傷、水土及飲食失宜、稟賦不足4 個(gè)方面。病機(jī)關(guān)鍵為肝脾腎臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常；病理因素為氣滯、火熱、動(dòng)風(fēng)、痰（濕）、血瘀；病位在目睛，五臟病變均可導(dǎo)致眼部病變，以肝、脾、腎關(guān)系最為密切[8-11]；常見(jiàn)9 大證型[11-15]，即肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛火旺、脾虛濕阻、陽(yáng)虛水泛、痰結(jié)血瘀證。

本病病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，初期以標(biāo)實(shí)為主，后期虛實(shí)夾雜。根據(jù)疾病的病機(jī)演變發(fā)展，分為急性期、緩解期、恢復(fù)期。急性期：發(fā)病之初，突眼發(fā)生于甲亢之前或與甲亢同時(shí)發(fā)生，病理因素以火熱、內(nèi)風(fēng)為主，病位多在肝，病性以實(shí)為主，見(jiàn)肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)3 種證型；緩解期：病機(jī)演變的中期，突眼與甲亢同時(shí)發(fā)生或發(fā)生于甲亢之后，病理因素以氣虛、陰虛、痰（濕）為主，病位在肝、脾、腎，病性虛實(shí)夾雜，見(jiàn)氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛火旺、脾虛濕阻4 種證型；恢復(fù)期：疾病演變后期，突眼發(fā)生于甲亢之后，病理因素以陽(yáng)虛、痰、瘀為主，病位主要在脾腎，可見(jiàn)陽(yáng)虛水泛、痰瘀阻絡(luò)2 種證型[14-17]。

2 TAO 調(diào)“態(tài)”論治

2.1 針對(duì)疾病

癭病目病多發(fā)于甲狀腺疾病，目前臨床上以癭病論治甲狀腺疾病，消癭散結(jié)法可以說(shuō)是臨床治療癭病最為常用的治法，針對(duì)眼病的主要病理因素也有良好的作用。通常采用軟堅(jiān)散結(jié)中藥，根據(jù)作用因素的不同，又主要區(qū)分為清熱散結(jié)、化痰散結(jié)、行氣活血3 類[18-20]。

（1）清熱散結(jié)：針對(duì)癭病目病“火、熱”的病理因素，甲狀腺炎癥、目睛赤痛，清解熱毒，控制炎癥，常用藥物有夏枯草、連翹、蒲公英、玄參、紫背天葵、黃藥子等。

（2）化痰散結(jié)：針對(duì)癭病目病“痰”的病理因素，甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、腺瘤，軟堅(jiān)常用海藻、昆布、牡蠣、鱉甲、海浮石、瓦楞子，化痰常用山慈姑、浙貝母、天南星、白芥子。

（3）行氣活血：針對(duì)癭病目病“氣滯、血瘀”的病理因素，行氣散結(jié)常用陳皮、青皮、荔枝核、橘核，活血散結(jié)常用三棱、莪術(shù)、穿山甲、水紅花子。

2.2 針對(duì)分期

急性期：治療方面以清火、息風(fēng)為主。常用的方劑有丹梔逍遙散、梔子清肝湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，柴胡、梔子、黃芩、地龍、蟬蛻、白蒺藜、鉤藤、天麻、龜板、龍骨、牡蠣、珍珠母、牛膝等常用。

緩解期：治療宜攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪為主，采用益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)肝腎，健脾化濕的方法，常用的方劑有參芪地黃湯、杞菊地黃湯、參苓白術(shù)散、藿樸夏苓湯。

恢復(fù)期：治療以溫陽(yáng)利水、化痰活血。常用的方劑有真武湯、苓桂術(shù)甘湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯，化痰可予二陳湯，活血化瘀可予血府逐瘀湯。

3 TAO 定靶論治

3.1 針對(duì)癥狀

突眼：利水活血，常用茯苓、白芍、川芎、丹參，改善微循環(huán)；牡蠣、白蒺藜、鉤藤、珍珠母平抑肝陽(yáng)，控制眼脹。

癭腫：化痰散結(jié)，常用瓜蔞、半夏、鱉甲、山慈菇、白芥子、牡蠣；理氣活血，常用川芎、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、三棱。

炎癥：清熱解毒，常用黃連、菊花、龍膽草、蒲公英、半邊蓮、半枝蓮等。

3.2 針對(duì)指標(biāo)

調(diào)節(jié)免疫力[21-23]：糖皮質(zhì)激素是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療TAO 的重要手段，部分中藥具有類糖皮質(zhì)激素效應(yīng)，臨床常用中成藥有雷公藤多苷片、火把花根片、白芍、夏枯草、穿山龍、貓爪草。

含硒中藥：2016 年，歐洲Graves 眼病管理指南[1]首次提出對(duì)于早期輕度的Graves 眼病患者，推薦6 個(gè)月的硒補(bǔ)充治療，對(duì)改善眼部癥狀及生活質(zhì)量有所幫助。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)[24-25]，常用的含有硒元素的中藥有黃芪、當(dāng)歸、何首烏、人參、地黃、絞股藍(lán)。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）控制甲狀腺功能，選黃芪、穿山龍、龜甲、生地黃、白芥子；（2）保肝降酶，選黃芪、白芍、當(dāng)歸、垂盆草、甘草、五味子；（3）提升白細(xì)胞水平，選黃芪、人參、黨參、苦參、女貞子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、麥冬等。

4 病案舉例

于某，男，50 歲，甲亢4 月余，雙目突眼腫脹近1 個(gè)月，于2018 年12 月5 日在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。4 個(gè)月前曾因“怕熱多汗”至外院查甲狀腺功能異常，診斷為“甲亢”，口服“甲巰咪唑片”10 mg 日1 次，突眼腫脹近1 個(gè)月，F(xiàn)T3：9.66pmol/l，F(xiàn)T4：35.73 pmol/l，TSH＜0.01 μIU/ml。刻下癥：突眼腫脹，眼干目赤，羞明流淚，急躁易怒，怕熱汗出，頭脹痛，頸部腫脹，心悸，手顫，善食易饑，睡眠欠佳，二便調(diào)。體格檢查：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，心率110 次/分，手顫（+）。眼球突出度：23 mm ＞—＜22 mm（眶距98 mm）。舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）；中醫(yī)診斷：癭病目病，肝火旺盛證。治則：清肝瀉火，消癭散結(jié)。處方：夏枯草10 g，生地黃15 g，浙貝母20 g，遠(yuǎn)志10 g，醋香附10 g，山慈菇10 g，白蒺藜10 g，車前子10 g，石斛10 g，菊花15 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，貓爪草10 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，共15 劑。同時(shí)應(yīng)用甲巰咪唑片每次10 mg，每日1 次口服；利可君、護(hù)肝片口服。

二診：2018 年12 月19 日，治療后雙目腫脹、眼干目赤、怕熱略減輕，仍突眼、急躁易怒，時(shí)頭脹痛，手顫，睡眠欠佳，善食易饑，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。FT3：7.95 pmol/l，F(xiàn)T4：14.72 pmol/l，TSH＜0.01 μIU/L，血常規(guī)及肝功未見(jiàn)異常。上方加生牡蠣15 g、夜交藤20 g，服用28 劑。

三診：2019 年1 月5 日，上述治療1 個(gè)月，多汗心悸、頸前腫脹、手顫、睡眠有所改善，目赤較前明顯減輕，仍突眼，眼瞼無(wú)力，羞明流淚。FT3：3.46 pmol/l，F(xiàn)T4：9.21 pmol/l，TSH：0.05 μIU/ml，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。眼球突出度：20.5mm＞—＜19mm（眶距98mm）。上方去夏枯草，加玄參10 g，穿山龍15 g，太子參10 g，黃芪15 g。甲巰咪唑片減量，原治療藥物繼服。

四診：2019 年2 月6 日，上述治療1 個(gè)月，甲亢癥狀基本緩解，僅突眼、羞明流淚，上眼瞼無(wú)力，目赤腫脹明顯改善。FT3：1.53 pmol/l，F(xiàn)T4：2.23 pmol/l，TSH：1.9 μIU/ml。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治則：益氣養(yǎng)陰，消癭散結(jié)。處方：太子參15 g，黃芪15 g，生地黃15 g，浙貝母10 g，遠(yuǎn)志10 g，醋香附10 g，白蒺藜15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，石斛10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，貓爪草15g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，1 個(gè)月。

五診：2019 年3 月7 日，眼脹減輕明顯，輕微眼突，已無(wú)目赤紅腫，仍易羞明流淚，乏力，氣短。舌暗紅，苔白，脈細(xì)。FT3、FT4 均正常，TSH：1.6μIU/ml，眼球突出度：16 mm ＞—＜15 mm（眶距98 mm）。治則：健脾益腎，消癭散結(jié)。處方：女貞子15 g，旱蓮草15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，山藥10 g，浙貝母10 g，遠(yuǎn)志10 g，醋香附10 g，白蒺藜10 g，密蒙花10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，貓爪草15 g。后患者一直服用甲巰咪唑片配合中藥加減調(diào)理，甲狀腺功能指標(biāo)已基本正常，眼突已基本恢復(fù)。

按語(yǔ)：本案例中年男性，基礎(chǔ)疾病甲亢，突眼1個(gè)月就診，運(yùn)用態(tài)靶臨床思維論治，首先宏觀識(shí)態(tài)，甲亢屬于中醫(yī)癭病范疇，以突眼為主訴就診，當(dāng)辨病為癭病目病，首診、二診“火、熱、風(fēng)”病理因素明顯，處于疾病早期、急性期，采用清肝、瀉火、息風(fēng)為主要治則；三診、四診火熱漸退，氣陰不足，伴痰（濕），進(jìn)入緩解期，采用益氣養(yǎng)陰為主要治則；四診、五診疾病恢復(fù)期，培補(bǔ)肝腎，鞏固療效；疾病全程貫穿消癭散結(jié)法（清熱散結(jié)、化痰散結(jié)、行氣活血），并針對(duì)癥狀、藥性微觀定靶，茯苓、川芎、丹參，改善微循環(huán)；牡蠣、白蒺藜，平抑肝陽(yáng)，控制眼脹；夏枯草、香附、貝母、山慈菇、牡蠣，消除癭腫；菊花，清熱解毒，消炎；貓爪草、穿山龍，調(diào)節(jié)免疫力。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)TAO 的治療，輕度以局部對(duì)癥為主，活動(dòng)期、重度患者則以糖皮質(zhì)激素治療為主，對(duì)影響視力和生活質(zhì)量的則采用選擇性康復(fù)手術(shù)，對(duì)患者生理和心理都造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在與西藥聯(lián)合應(yīng)用或者單獨(dú)應(yīng)用TAO 的過(guò)程中，起到了增效減毒的作用。中醫(yī)“態(tài)靶思維”強(qiáng)調(diào)宏觀調(diào)態(tài)，微觀定靶，突出中醫(yī)整體觀念、病證結(jié)合的思想，運(yùn)用中醫(yī)態(tài)靶思維診治TAO 具有良好的臨床意義，值得深入研究及推廣。