疑診為不完全型白塞氏病的視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈阻塞1 例

龐午，王浩，李成泉，龐璐，毛愛(ài)玲

白塞氏?。˙ehcet's disease，BD）是一種全身血管炎癥性疾病，病因不明，主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害等[1]。葡萄膜炎是BD 在眼科常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，部分患者可因炎癥導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）等。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)1 例青年視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（combined central retinal artery and vein occlusion，CCRAVO）患者，疑診為不完全型BD 合并CCRAVO，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，28 歲，主因“左眼突然視物不見(jiàn)2 d”就診于河北省眼科醫(yī)院（2017 年6 月20 日）?；颊咴V3 d 前開(kāi)始頭痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷及用藥不詳，2 d 前自覺(jué)左眼視物不見(jiàn)。既往牙痛反復(fù)發(fā)作史5 年，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作史2 年，每年發(fā)作次數(shù)＞12 次，每月發(fā)作1～2 次，無(wú)生殖器潰瘍史。查視力：右眼矯正1.0，左眼手動(dòng)/眼前，矯正不提高。眼壓：右眼19 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。右眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。左眼房水閃輝（+），可見(jiàn)炎性細(xì)胞，玻璃體可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞，下方可見(jiàn)少量暗紅色絮狀混濁，前節(jié)余均正常。眼底視盤(pán)充血水腫、邊界不清，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張、呈墨黑色改變，血管旁可見(jiàn)白鞘包繞，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)大量樹(shù)葉狀暗紅色出血及黃白色滲出（圖1A）。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）示：50 s 時(shí)可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈前鋒；14 min 時(shí)遠(yuǎn)端部分動(dòng)脈仍未見(jiàn)充盈，靜脈迂曲擴(kuò)張，回流遲緩，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)片狀出血性遮蔽及斑片狀無(wú)灌注區(qū)，F(xiàn)FA 晚期，視盤(pán)強(qiáng)熒光（圖1B、1C）。皮膚針刺反應(yīng)試驗(yàn)陰性。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞11.89×109/L、中性粒細(xì)胞9.70×109/L。血沉：20 mm/h。C-反應(yīng)蛋白：14 mg/L。HLA-B27、抗核抗體譜、梅毒、艾滋病、丙肝抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性。病毒檢測(cè)：風(fēng)疹病毒IgG 抗體、單純皰疹病毒I 型IgG 抗體、單純皰疹病毒Ⅱ型IgG 抗體均為陽(yáng)性，余均為陰性。口腔科醫(yī)師會(huì)診：口腔內(nèi)無(wú)明顯感染病灶。中醫(yī)四診：面色紅潤(rùn)有光澤，語(yǔ)言洪亮，精神正常，納可，寐安，二便正常，舌色紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：（1）左眼葡萄膜炎；（2）左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；（3）左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：左眼暴盲（肝經(jīng)風(fēng)熱證）。收治入院。

入院后予氯霉素地塞米松滴眼液（河北省眼科醫(yī)院，批號(hào)：H20050348）、普拉洛芬滴眼液（日本千壽制藥株式會(huì)社，批號(hào)：H20130682）、復(fù)方托吡卡胺滴眼液（河北省眼科醫(yī)院，批號(hào)：H20050369）滴左眼，每日4 次；妥布霉素地塞米松眼膏（S.A.ALCONCOUVREURN.V，批號(hào)：H20160337）涂左眼，每晚1 次；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批號(hào)：H20010098）80 mg 靜滴，每日1 次，后根據(jù)病情逐漸減量；清開(kāi)靈注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：Z13020882）40 mL 靜滴，每日1 次；同時(shí)配合補(bǔ)充鉀片和鈣片。中醫(yī)以疏風(fēng)清熱、涼血散瘀為法，予銀公逍遙散加減。處方：金銀花30 g、蒲公英30 g、牡丹皮10 g、梔子10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、赤芍10 g、銀柴胡10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、夏枯草15 g、大青葉10 g、白茅根30 g、薄荷10 g、蒲黃6 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服?；颊卟∏橹?，病因不詳，入院后5 d，請(qǐng)醫(yī)院眼科專家會(huì)診，患者既往反復(fù)口腔潰瘍史，疑診為不完全型BD 合并CCRAVO，治療方案同前。經(jīng)治療14 d，前房炎性細(xì)胞較前減輕，眼底出血較前減少，視盤(pán)水腫、滲出無(wú)明顯改善，視力無(wú)提高。予出院。

二診（2017 年8 月25 日）。眼科檢查右眼同前。左眼視力：眼前/手動(dòng)。左眼房閃（-），前房無(wú)明顯炎癥細(xì)胞，玻璃體未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞及出血，眼底視盤(pán)色淡白，邊界清楚，視網(wǎng)膜血管閉塞，呈白鞘改變，視網(wǎng)膜表面出血及黃白色滲出較前減少（圖1D）。患者舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。予銀杏葉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥制字Z20027949）口服以改善眼底微循環(huán)，每次19.2 mg，每日3 次；視康顆粒（河北省眼科醫(yī)院，冀藥制字Z20051282）口服以舒肝解郁，滋陰明目。處方：方含當(dāng)歸、白芍、茯苓、銀柴胡、白術(shù)、山藥、菊花、石菖蒲、決明子、枸杞子、谷精草、甘草。每次10 g，每日3 次，連續(xù)服用14 d。后由于患者自身原因未再?gòu)?fù)診。

電話隨診（2021 年11 月25 日）。患者訴于2020 年9 月因右眼視物模糊在北京某醫(yī)院住院治療。入院時(shí)視力：右眼（矯正）0.6，左眼（矯正）0.02。右眼視乳頭水腫，左眼檢查大致同前。減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示：顱內(nèi)雙側(cè)橫竇-乙狀竇移行部狹窄。頸部血管超聲示：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊，腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓力＞300 mm H2O（1 mm H2O=9.809 kPa），診斷為“右眼視乳頭水腫、顱內(nèi)靜脈竇血栓、高顱壓”，經(jīng)抗凝、降顱壓、改善微循環(huán)等治療后，患者右眼視力恢復(fù)至1.0，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

BD 是以視網(wǎng)膜血管炎、葡萄膜炎、皮膚、口腔粘膜、生殖器潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征[2]，可表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多器官受累的疾病，起病急，易反復(fù)發(fā)作，治療棘手。BD 患者最主要的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍，并且常為首發(fā)癥狀[3]。視網(wǎng)膜血管炎是BD 在眼部常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，引起視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病的患者較為少見(jiàn)。尤其對(duì)于中青年視網(wǎng)膜血管阻塞，須考慮炎癥、免疫系統(tǒng)疾病、高凝狀態(tài)、外傷、手術(shù)等原因[4]，其中視網(wǎng)膜血管炎就是中青年發(fā)生視網(wǎng)膜血管阻塞的重要原因[5]。視網(wǎng)膜血管炎以視網(wǎng)膜、葡萄膜、玻璃體炎癥改變?yōu)橹饕R床特征，病因較多，分為感染性和非感染性，既可獨(dú)立發(fā)生，也可為全身系統(tǒng)炎癥疾病在眼部表現(xiàn)[6]。臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管炎，如Eales 病、BD、結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎、霜樣樹(shù)枝狀視網(wǎng)膜血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性視網(wǎng)膜血管炎、偽裝綜合征等，病因均不相同，因此在治療上需追本溯源，積極給予相應(yīng)治療。除BD 之外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡[7-8]、急性白血病[9]、全身炎癥[10]等也能導(dǎo)致RAO、RVO，甚至發(fā)生CCRAVO。

本病例患者診療過(guò)程中，反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍史是疑診BD 的重要依據(jù)。BD 能夠引起全身多系統(tǒng)炎癥改變，可以累及各種血管[11]，造成血管斑塊、炎性栓子的形成，與RAO、RVO 具有相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外曾報(bào)道BD 合并RAO 或RVO 的病例[12-14]，而合并CCRAVO 的病例很少見(jiàn)[15-16]。日本BD 研究委員會(huì)[17]將BD 分為完全型、不完全型、腸型、血管型和神經(jīng)型，將臨床表現(xiàn)分為主征和次征。主征為反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍、皮膚損害、眼部病變，次征為不伴關(guān)節(jié)變形和強(qiáng)直的關(guān)節(jié)炎、消化系統(tǒng)病變、血管病變和中度以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，參考試驗(yàn)為皮膚反應(yīng)亢進(jìn)、末梢血白細(xì)胞增高、血沉較快、血清急性期反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、HLA-B51（B5）抗原陽(yáng)性。不完全型BD 需符合其中條件之一：（1）3 個(gè)主征，或2 個(gè)主征和2 個(gè)次征；（2）典型眼部病變和1 個(gè)主征或2 個(gè)次征。而該患者符合不完全型BD（眼炎和反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍），因此疑診為不完全型BD 合并CCRAVO。發(fā)病過(guò)程中，有頭痛史，考慮可能與顱內(nèi)靜脈竇血栓、高顱壓有關(guān)，但當(dāng)時(shí)缺少M(fèi)RV、DSA 檢查，未能明確診斷。

根據(jù)該患者的癥狀及舌脈，辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱證?；颊吒螝庥艚Y(jié)，氣火上犯挾風(fēng)熱橫逆克脾，脾胃受戕，氣血生化乏源，氣虛則血運(yùn)遲緩，瘀阻脈絡(luò)，風(fēng)熱犯目，熱灼津傷，導(dǎo)致血溢目?jī)?nèi)，治宜疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血健脾、涼血散瘀，故予銀公逍遙散加減。方中金銀花、蒲公英清熱解毒，為君藥；銀柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣、益陰明目，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血、柔肝斂陰，共為臣藥，牡丹皮、梔子、蒲黃、夏枯草、大青葉、赤芍、白茅根，清熱涼血止血，為佐藥；荊芥、防風(fēng)、薄荷，疏散郁遏之氣，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。二診患者左眼病久，風(fēng)熱之邪耗傷陰液，故予視康顆粒以舒肝解郁，滋陰明目，方中當(dāng)歸、芍藥，養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、山藥，健脾益氣，菊花、谷精草、決明子，清肝明目，銀柴胡、枸杞子，益陰明目，石菖蒲開(kāi)竅醒神，甘草調(diào)和諸藥。

總之，青年BD 合并CCRAVO 發(fā)病率低，病情急重，預(yù)后差，但病因不詳，在診治過(guò)程中應(yīng)重視全身因素，而B(niǎo)D 是波及全身血管炎癥性的疾病，臨床癥狀復(fù)雜多樣，因此在診治過(guò)程中，須重視眼局部與全身癥狀，完善相關(guān)檢查，避免漏診誤診。同時(shí)需結(jié)合中醫(yī)藥的治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于制定個(gè)性化治療方案、改善預(yù)后，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。