非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療進(jìn)展

袁曉彤，頡瑞萍，王永濤，張子怡

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是指由于營養(yǎng)視神經(jīng)的睫狀后短動(dòng)脈發(fā)生急性循環(huán)障礙，造成視盤供血不足，從而引起的視乳頭缺血、缺氧等一系列病理性改變。目前，隨著人們生活條件和方式的改變，出現(xiàn)了非常多的影響該病發(fā)生的因素，使NA-AION 的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，但相關(guān)發(fā)病機(jī)制卻未明確。因此，需要對其積極研究，以達(dá)到早期預(yù)防和選擇對應(yīng)的規(guī)范治療并控制病情發(fā)展的目的。故本文將其目前的發(fā)病機(jī)制假說及治療進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)特征

NA-AION 發(fā)病急驟，視功能損傷嚴(yán)重，視力預(yù)后不佳，近年來其發(fā)病年齡有年輕化趨勢，且發(fā)病率逐年上升[1]。該病發(fā)生有一定的年齡、性別、種族特征。NA-AION 好發(fā)于45 歲以上的中老年人，且男性發(fā)病率高于女性。在美國50 歲以上人群發(fā)病率為（2.3～10.2）/10 萬[2]，據(jù)學(xué)者[3]統(tǒng)計(jì)，我國成人發(fā)病率為1:16，000。Hayreh 等[4]分析得出NA-AION 的患病年齡多在（60±15）歲，45～65 歲可占到50.00%。田國紅等[5]報(bào)道國內(nèi)患者平均年齡為51 歲，男性占68.80%，發(fā)病年齡低于國外報(bào)道。另外，在美國白種人患者占NA-AION 患者的95.00%，可見種族之間發(fā)病存在差異[6]。

2 可能的發(fā)病機(jī)制及其假說

目前關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在各種假說，可以明確的NA-AION 的發(fā)生是由于低灌注和缺血造成視神經(jīng)乳頭循環(huán)短暫中斷所導(dǎo)致[7]，有研究[8]使用光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomographic angiography，OCTA）觀察視乳頭表面毛細(xì)血管網(wǎng)的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果提示主要的視網(wǎng)膜血管的信號減少，視乳頭周圍淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而說明該病的發(fā)病機(jī)制與視乳頭處血流灌注有關(guān)。

同時(shí)，NA-AION 發(fā)病與視盤結(jié)構(gòu)形態(tài)呈高度密切相關(guān)性。由Hoyt[9]首次提出視盤形態(tài)構(gòu)造與NA-AION 發(fā)病有明顯關(guān)系后，得到了多位學(xué)者[10-12]的認(rèn)同。NA-AION 患者90.00%以上伴小視杯甚至缺如，杯盤比小于0.3，視盤直徑小于1.20mm。在整個(gè)病變的自始至終，軸漿自胞體向軸突末端的連續(xù)流動(dòng)受阻，神經(jīng)纖維軸桿的腫脹和缺血性營養(yǎng)不良造成惡性往復(fù)循環(huán)。You 等[13]對中國北方范圍4，000 名以上志愿者分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在我國成年人中出現(xiàn)小視盤的比例約為38/1，000，與NA-AION 的發(fā)病有明顯的關(guān)系。Hayreh 和Zimmerman[14]用隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)600 余例NA-AION 患者的小杯盤比與NA-AION 有緊密關(guān)系，然而他們卻支持小視杯或無視杯并不是主要原發(fā)因素，而只是繼發(fā)因素。

3 西醫(yī)治療進(jìn)展

3.1 減輕視乳頭水腫

NA-AION 會(huì)造成視盤水腫，糖皮質(zhì)激素是由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效生物活性物質(zhì)，在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對機(jī)體生理過程起調(diào)節(jié)作用。糖皮質(zhì)激素為2015 年專家共識[15]中明確提出的可在急性期應(yīng)用改善視力視野，使視乳頭水腫消失的藥物。Schmidl 等[16]發(fā)現(xiàn)，雌激素能舒張血管使眼部組織血流灌注增大，使用糖皮質(zhì)激素能改善絕經(jīng)后婦女眼部血管疾患。然而糖皮質(zhì)激素不會(huì)顯著改善NA-AION患者的視敏度，但同時(shí)可能造成眼壓升高、無菌性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜毒性等并發(fā)癥，故逆轉(zhuǎn)缺血不推薦類固醇激素的使用[17]。因此，激素的使用與否，既要考慮NA-AION 是否在急性期，也要考慮激素所帶來的副作用。

3.2 改善局部循環(huán)及增加氧供

有學(xué)者[18]觀察NA-AION 患者眼底血流情況，結(jié)果表明，其視網(wǎng)膜中央靜脈改變，分支增多，動(dòng)靜脈比明顯降低，動(dòng)靜脈變細(xì)變直，這說明NA-AION 會(huì)造成眼底血液循環(huán)功能的改變，故臨床上多有使用改善血液循環(huán)的藥物。在改善循環(huán)方面運(yùn)用較多的是復(fù)方樟柳堿注射液、肝素和華法林等藥物。復(fù)方樟柳堿注射液是氫溴酸樟柳堿和普魯卡因的復(fù)方制劑，具有調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)、緩解局部血管痙攣及增加血流量的作用[19]。NA-AION 急性期和慢性期視盤血管密度均有顯著的減少，但急性期減少較慢性期更加明顯，其中慢性期鼻側(cè)下方毛細(xì)血管密度較急性期顯著減少[11]。因此，在使用改善血液循環(huán)藥物時(shí)，劑量與病程的關(guān)系值得更進(jìn)一步研究。

對眼組織而言，在高壓氧環(huán)境中，即使無攜氧血紅蛋白，僅脈絡(luò)膜血管內(nèi)的由高壓氧造成的血漿物理溶解氧即可滿足整個(gè)視網(wǎng)膜的氧耗，加之視網(wǎng)膜本身血氧大幅上升，可使視網(wǎng)膜免受或逆轉(zhuǎn)缺氧性損害。此外，高壓氧可減輕組織水腫[20]。胡亭[21]對2001 年—2012 年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Mate 分析，得出高壓氧聯(lián)合改善微循環(huán)中成藥治療NA-AION 療效優(yōu)于單純改善微循環(huán)的中成藥。然而，高壓氧是用物理方式直接滿足眼部血供，但是否可以單獨(dú)使用和聯(lián)合用藥，及聯(lián)合用藥的藥物選擇還有待進(jìn)一步探索。

3.3 營養(yǎng)神經(jīng)

NA-AION 會(huì)造成急性的視神經(jīng)損傷，故為了恢復(fù)神經(jīng)功能，有了一些營養(yǎng)神經(jīng)藥物。鼠神經(jīng)生長因子是近年來發(fā)現(xiàn)的一種能夠修復(fù)受損神經(jīng)元的生物活性分子，是至今為止發(fā)現(xiàn)的唯一不僅對中樞及外周神經(jīng)的正常神經(jīng)細(xì)胞有營養(yǎng)因子作用，而且具有調(diào)節(jié)損傷神經(jīng)修復(fù)機(jī)能作用[22]。維生素B12能通過參與形成神經(jīng)髓鞘脂蛋白，對神經(jīng)組織乃至視神經(jīng)的修復(fù)具有促進(jìn)作用，能保持中樞和外周的有髓神經(jīng)的功能完整性?？诜啄憠A能夠保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，增強(qiáng)視覺通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。近年來又有一種新藥RPh201，它是植物來源乳香膠的提取物，已被證明能刺激新神經(jīng)元和突觸的形成[23]。這為NA-AION 患者治療用藥提出新思路，但劑量及使用時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

因此，營養(yǎng)神經(jīng)藥物的使用能有效提高患者的視力，改善視野，從發(fā)病機(jī)制的角度治療疾病，保護(hù)視神經(jīng)，是一種較有效的用藥選擇。

3.4 免疫抑制劑

若自身免疫淋巴細(xì)胞被保留在淋巴組織中，能有效防止其對機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。Lenk J[24]使用甲氨蝶呤治療后發(fā)現(xiàn)，NA-AION 患者視神經(jīng)乳頭腫脹和視野喪失是可逆的，同時(shí)可以停止類固醇激素的治療，潛在病理主要考慮包括自身免疫性疾病誘發(fā)NA-AION 的情況。

4 中醫(yī)治療進(jìn)展

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“暴盲”“視瞻昏渺”的范疇?！秾徱暚幒ふ耙暬杳彀Y》[25]云：“此癥謂目內(nèi)外無癥候，但自昏渺曚昧不清也”。關(guān)于暴盲的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家都有不少的論述。歸納起來主要為外感六淫，實(shí)火上犯，灼傷目系；情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，上壅目系；久病體虛或虛火內(nèi)傷，目系失養(yǎng)[26]。醫(yī)家或采取辨證論治施以方藥，或辨證選穴進(jìn)行針刺，均治療有效。

4.1 中藥內(nèi)治

中醫(yī)理論常認(rèn)為該病氣不行血，同時(shí)結(jié)合發(fā)病年齡較大，辨證為氣虛血瘀，常以補(bǔ)氣活血為治則[27]。趙娣[28]觀察NA-AION 患者82 例（96 只眼），隨機(jī)分為2 組，對照組采用銀杏葉提取物注射液治療，治療組將患者分為氣滯血瘀型、肝陽上亢型、氣血兩虛型及肝腎陰虛型四型，分別予以桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯、八珍湯、明目地黃湯治療1 個(gè)月，觀察組較對照組，有效率達(dá)70.08%，視野指數(shù)提高且眼部血流各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善。

血栓通注射液屬于中成藥制劑，現(xiàn)代藥理研究[29]總結(jié)，該注射液可透過血腦屏障發(fā)揮對抗腦垂體后葉素的作用，能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，其方藥中三七總皂苷、黃酮苷成分可作用于人體血管壁，從而降低毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張血管，且該注射液具有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用，從而達(dá)到改善微循環(huán)的作用。近年來多聯(lián)合用藥，有學(xué)者[30]提出，血栓通注射液聯(lián)合復(fù)方樟柳堿能夠減少機(jī)體氧耗，改善視盤血供，達(dá)到更好的治療效果。

4.2 針刺療法

針刺作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)手法，在治療視神經(jīng)疾病方面也有獨(dú)特的優(yōu)勢，田紫煜[31]通過光動(dòng)力法制備兔眼NA-AION 動(dòng)物模型，并通過細(xì)胞凋亡檢測試劑盒進(jìn)行熒光標(biāo)記，計(jì)數(shù)細(xì)胞調(diào)亡，證明了針刺腧穴能夠干預(yù)造成視神經(jīng)損害的細(xì)胞凋亡過程，具有神經(jīng)保護(hù)作用，且眶內(nèi)＋眶外針刺組效果最為顯著，提示臨床上使用眶內(nèi)+眶外的選穴方法更利于疾病的恢復(fù)。蘇玉芳[32]觀察NA-AION 患者50 例，治療組采用針刺療法，對照組采用復(fù)方樟柳堿注射液療法，結(jié)果表明，治療組視野平均缺損度及視神經(jīng)纖維層厚度的減少較對照組均下降的更低（P＜0.05），治療組總有效率（92.00%）高于對照組84.00%（P＜0.05）。

多醫(yī)家[33-35]通過辨證論治，施以不同的中藥方劑，達(dá)到了改善視功能的效果。針刺雖效果明顯，但在辨證取穴方面還有待進(jìn)一步研究，且針刺的選穴與針刺方式均各有所長。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療急性期前部缺血性視神經(jīng)病變也成為一種新趨勢，通過西藥迅速控制病情，中藥調(diào)理，緩慢恢復(fù)，控制復(fù)發(fā)率。

方旭林[36]對64 例患者（80 只眼）進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)曲安奈德聯(lián)合川芎嗪注射液的觀察組較單純使用曲安奈德的對照組，觀察組患者視力治療有效率、視野治療有效率、視乳頭水腫治療有效率分別為90.00%、85.00%、87.50%，均高于對照組77.50%、72.50%、75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示這種糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中藥的方式能改善患者癥狀，提升視覺質(zhì)量，減輕視乳頭水腫。

葛根素注射液為葛根中提取分離純化的一種黃酮苷，葛根為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根，性涼、氣平、味甘，具清熱、降火、排毒的功效。劉愛琴[37]觀察診斷為NA-AION 的早期患者88 例（88 只眼），常規(guī)西醫(yī)治療組用藥為潑尼松片、醋甲唑胺片、甲鈷胺片、復(fù)合維生素B 片，中西醫(yī)結(jié)合組為常規(guī)西藥組加葛根素注射液，用視野計(jì)觀察平均敏感度和平均缺損及血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為84.09%，高于單純西藥組的59.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且血液流變學(xué)指標(biāo)表明，中西醫(yī)結(jié)合組的變化較單純西藥組更加明顯。

西醫(yī)與中藥的聯(lián)合，在已有的Meta 分析[38]證實(shí)在視力指標(biāo)、總有效率指標(biāo)均優(yōu)于單純使用西醫(yī)療法。同時(shí)筆者觀察發(fā)現(xiàn)，在治療早期確診病例中有一定的優(yōu)勢，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探討研究。

6 小結(jié)

綜上所述，NA-AION 病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，且影響因素眾多，可供選擇藥物甚多，需根據(jù)患者具體情況具體分析，明確各類藥物特性，分析影響因素，選擇最佳給藥方式，從而獲得最佳治療效果與最小的毒副作用。糖皮質(zhì)激素使用效果明顯但副作用多，隨著技術(shù)進(jìn)步，各種復(fù)合制劑的出現(xiàn)，針對病因用藥選擇更多。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，合理應(yīng)用中藥及針刺手法，中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上也同樣有很大價(jià)值。權(quán)衡利弊，不斷研究和探索，在適當(dāng)?shù)牟〕踢M(jìn)展，尋求最佳的治療方案，才能更好地為患者服務(wù)。