陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者的診療對(duì)策

褚桂梅

摘要：目的 簡述陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診療。方法 對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行診療。結(jié)論 不同患者因根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、體征來選擇合適的藥物治療方案。

關(guān)鍵詞：陣發(fā)性；室上性；心動(dòng)過速；診療

在異位興奮點(diǎn)自律性增多或發(fā)生連續(xù)折返激動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的早搏，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速（paroxysmal tachycardia，PSVT），PSVT中90%以上為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVN-RT）和房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），其他PSVT還有竇性和房性折返性心動(dòng)過速等，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病患者，由房室交界區(qū)存在傳導(dǎo)速度快慢不同的雙徑路形成連續(xù)的折返激動(dòng)所致，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物等誘發(fā)；房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生于預(yù)激綜合征患者，由房室結(jié)區(qū)（正路）和房室旁路組成的環(huán)路發(fā)生連續(xù)的折返激動(dòng)所致。下面將陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者的診療對(duì)策分析匯報(bào)如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 陣發(fā)性發(fā)作，突然發(fā)生突然消失，發(fā)作時(shí)心率達(dá)160～220次/min，心律規(guī)則。發(fā)作可持續(xù)幾分鐘或幾日，但極少有長期持續(xù)者。

1.2 發(fā)作時(shí)有心悸、心前區(qū)不適（或心絞痛）、眩暈；發(fā)作持續(xù)時(shí)間長而嚴(yán)重時(shí)，血壓常下降，并可有心力衰竭。

1.3 如壓迫頸動(dòng)脈竇或其他刺激迷走神經(jīng)有效，可使心率立即恢復(fù)正常；如無效則心率保持不變；極少數(shù)患者在恢復(fù)正常心律前可有心率輕度減慢。

2 檢查

2.1 一般情況

一般情況下，陣發(fā)性室上速患者無特殊的陽性體征。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞等常規(guī)檢查均無異常。肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血凝常規(guī)、肝炎病毒、梅毒抗體、艾滋病的檢測(cè)等相關(guān)檢查，主要是為行射頻消融術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2.2 特殊檢查

AVNRT心電圖特點(diǎn)：QRS頻率150～250次/IIlin，節(jié)律規(guī)則；QRS形態(tài)與時(shí)限均正常，但心室率過快發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或竇性激動(dòng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可寬大畸形，可見逆行P波，常重疊于QRS波群內(nèi)或位于長終末部。心電生理檢查時(shí)心動(dòng)過速能被期前刺激誘發(fā)和終止。R-P間期<70毫秒，房室交界區(qū)存在雙經(jīng)路現(xiàn)象。后者表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)曲線中斷。同一頻率刺激時(shí)，出現(xiàn)長短兩種S-R間期，相差>50毫秒。

AVRT心電圖特點(diǎn)：QRS波頻率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則；ORS波群時(shí)限正常時(shí)為房室順傳型AVRT，QRS波群寬大畸形和有delta波時(shí)為房室逆?zhèn)餍虯VRT；可見逆行P波，R-P間期一般>110毫秒；電生理檢查時(shí)，心動(dòng)過速能被期前刺激誘發(fā)和終止，R-P間期常>110毫秒。

3 診斷常規(guī)

3.1 有突然發(fā)作、突然終止的特征，發(fā)作時(shí)伴有心悸或心前區(qū)撲動(dòng)感、眩暈。發(fā)作時(shí)經(jīng)刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速。

3.2 有典型的心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖特征。

3.3 食管心房調(diào)搏，能復(fù)制出心動(dòng)過速的心電圖特征。

4 治療常規(guī)

發(fā)作很少時(shí)，可內(nèi)科治療；發(fā)作較多時(shí)，采用射頻消融治療。

在多數(shù)病例，室上速并無嚴(yán)重后果，不致引起顯著的循環(huán)障礙，有時(shí)發(fā)作可自行停止，因此應(yīng)先使用簡單而安全的療法，必要時(shí)采用藥物或其他措施。

4.1 急性發(fā)作期的處理

4.1.1 興奮迷走神經(jīng)的方法

壓迫頸動(dòng)脈竇：患者取臥位，頸后墊一枕頭，頭稍向左側(cè)，則手指壓于患者的右頸動(dòng)脈竇處（相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平的頸動(dòng)脈搏動(dòng)處），每次壓迫時(shí)間不超過15秒。壓迫時(shí)，注意觀察心律的變化，發(fā)現(xiàn)心率突然減慢，立即停止壓迫。如無效，可在左側(cè)試之，但不能兩側(cè)同時(shí)壓迫。注意：加壓前需聽診頸動(dòng)脈區(qū)，如有血管雜音或頸動(dòng)脈病變、過敏史者，不應(yīng)本法治療。老年人也不宜用。

壓迫眼球：囑患者眼球向下（往下肢方向），操作者用拇指壓迫一側(cè)眼球上部，時(shí)間10～15秒，如無效可試另一側(cè)，可連續(xù)壓迫數(shù)次，發(fā)現(xiàn)心率突然減慢，立即停止壓迫。需注意本法偶可引起視網(wǎng)膜剝離。青光眼、高度近視患者禁用；老年人也不宜用。

屏氣：對(duì)發(fā)作較頻繁但每次持續(xù)時(shí)間較短者，可教會(huì)患者使用薩爾瓦（Valsalva）屏氣法，即囑患者深吸一口氣，關(guān)閉聲門后再用力呼出，在動(dòng)作結(jié)束時(shí)，可出現(xiàn)心排血量升高，興奮迷走神經(jīng)。也可用冷（冰）水浸面使發(fā)作終止。

刺激咽部：可引起嘔吐反射。

β受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）或美托洛爾，靜注。也可用超短效β受體阻滯劑艾司洛爾，0.5mg/kg，靜注，作用短暫，更適用于終止室上速發(fā)作的治療。

也可用地爾硫卓或胺碘酮靜脈注射。

4.1.2 同步電擊復(fù)律 發(fā)作時(shí)有休克、心力衰竭、心絞痛、暈厥，或經(jīng)過上述治療無效者應(yīng)予電擊復(fù)律。休克者于電擊前先行升壓治療。

4.1.3 對(duì)于非發(fā)作期間心電圖示明顯預(yù)激波者，在室上速發(fā)作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎避免應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米及地爾硫卓；有房顫發(fā)作史者尤需注意。對(duì)于隱匿性預(yù)激者，治療方法與一般室上速相同。

4.2 預(yù)防發(fā)作的措施

4.2.1 偶有發(fā)作者，無需應(yīng)用藥物長期預(yù)防。

4.2.2 發(fā)作頻繁者，當(dāng)發(fā)作控制后，可用下列藥物之一維持：維拉帕米、洋地黃類、普羅帕酮、β受體阻滯劑。

①口服I c類、Ⅲ類和I a類抗心律失常藥物能有效減少室上速的發(fā)作。但隨著射頻消融治療術(shù)的廣泛應(yīng)用，口服藥物預(yù)防已少用。

②射頻消融術(shù)可根治室上性心動(dòng)過速，其有效率超過95%。

4.2.3 發(fā)作頻繁而頑固者

射頻治療：可根治其發(fā)作，先行電生理檢查，如為預(yù)激綜合征者，定位后作射頻消融治療；如為房室結(jié)雙徑路者，可作射頻房室結(jié)改良術(shù)。

起搏治療：用抗心動(dòng)過速起搏方法，對(duì)上述治療無效或有明顯轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩的患者適用。

參考文獻(xiàn)：

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