基于醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復(fù)探討

張勇 丁蕓*

心臟康復(fù)的終極目標(biāo)是患者的自我管理已經(jīng)得到國內(nèi)外專家的一致認(rèn)同[1］。如何讓心血管病患者認(rèn)識到其重要性及掌握康復(fù)的方法，是需要面對的難題。首先，需要相對高級別醫(yī)院心臟康復(fù)專科系統(tǒng)的技術(shù)支撐，同時動員并發(fā)揮家屬、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的主觀能動性，促進(jìn)相互間協(xié)作是關(guān)鍵的因素。近年來，廣大心臟科、康復(fù)科的醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)我國的實際國情，充分利用三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭的心臟康復(fù)模式。

1 我國心臟康復(fù)發(fā)展歷程與建設(shè)

我國心臟康復(fù)起步相對較晚，大約始于上世紀(jì)60年代，最初僅為了解決風(fēng)濕性心臟病患者心功能不全而開展的運(yùn)動康復(fù)。后逐漸由慢性冠狀動脈硬化性心臟病患者心臟康復(fù)發(fā)展為急性心血管疾病患者心臟康復(fù)[2］，但也以運(yùn)動康復(fù)為主，方法單一，療效一般。同時，因心臟康復(fù)專業(yè)性要求高，流程復(fù)雜，風(fēng)險比較大，其康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，雖然經(jīng)過30多年發(fā)展，心臟康復(fù)明顯滯后于肢體康復(fù)，90%的醫(yī)院未開展心臟康復(fù)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)委員會21世紀(jì)初提出的心臟康復(fù)五大處方（運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方），開啟了我國心臟康復(fù)的新紀(jì)元[3］。并分別對5大處方撰寫了具體操作專家共識，目的是讓我國臨床醫(yī)師利用這些指導(dǎo)性工具盡快開展心臟康復(fù)工作，使我國患者享受到心臟康復(fù)的益處。我國心臟康復(fù)雖起步較晚，但近年亦呈穩(wěn)步發(fā)展趨勢，全國開展心臟康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到22%，其中，開展I期心臟康復(fù)占13%、II期占17%，I期和II期同時開展占8%[4］。

2 醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復(fù)模式的建設(shè)與實踐

心臟康復(fù)是由多個學(xué)科參與的綜合治療措施，強(qiáng)調(diào)在整體評估患者的前提下，通過指導(dǎo)患者服藥、運(yùn)動、生活及心理干預(yù)、控制危險因素等達(dá)到降低心血管事件發(fā)生、再住院率、提高生存質(zhì)量、重獲健康的目的。常規(guī)的心臟康復(fù)主要分為院內(nèi)康復(fù)、院外早期康復(fù)、家庭康復(fù)三個階段。

2.1 院內(nèi)心臟康復(fù)（I期康復(fù)） 住院時間1周左右，要求患者8 h內(nèi)無新發(fā)生或再發(fā)胸痛，對于擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者，病情穩(wěn)定者常于PCI前或后24h內(nèi)即可開始，術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)心肺儲備及運(yùn)動能力，同時提高患者對手術(shù)的耐受力，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。不穩(wěn)定者則可延遲至PCI后3～7 d[5］。觀察心肺功能康復(fù)狀況，可通過C反應(yīng)蛋白、血沉、心肌肌鈣蛋白I、心肌肌鈣蛋白T、N末端腦鈉肽前體、早期右房室瓣反流峰速與右房室瓣流速比值等指標(biāo)進(jìn)行評估。該階段主要強(qiáng)調(diào)心臟疾病的治療及相關(guān)危險因素的宣教。

2.2 院外早期心臟康復(fù)（Ⅱ期康復(fù)） 該期是患者心臟康復(fù)過程中最重要階段，其核心的環(huán)節(jié)是運(yùn)動康復(fù)。包括危險程度的評估、設(shè)計康復(fù)措施程序、對生活方式進(jìn)行干預(yù)等。重點(diǎn)是評估，根據(jù)患者危險評估的結(jié)果，制定其個性化的康復(fù)流程與計劃。應(yīng)排除發(fā)作時的不穩(wěn)定型心絞痛、無法預(yù)測其后果的心律失常、未達(dá)標(biāo)的高血壓、NYHA分級IV級以上患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)。一般情況下，建議在患者急性期出院后1～6個月即可開始，而對于PCI或行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，建議術(shù)后2～5周進(jìn)行[5］。Ⅱ期觀察心肺功能康復(fù)效果主要監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物、6 min步行試驗、超聲心動圖、心理評估、運(yùn)動負(fù)荷試驗及無創(chuàng)心臟排量。近年來癥狀限制性心肺運(yùn)動試驗（CPET）逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，且通過實際的應(yīng)用，使個性化康復(fù)措施更加精準(zhǔn)。

2.3 家庭康復(fù)（Ⅲ期康復(fù)） 指出院后在家庭進(jìn)行的心臟康復(fù)，可以認(rèn)為是II期延續(xù)和鞏固[5］。包括定期去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診、規(guī)范調(diào)整服用藥物、減少并控制可能誘發(fā)心臟病的相關(guān)危險因素，與生活、工作密切相關(guān)的健康咨詢與指導(dǎo)等。本期康復(fù)最主要目的是根據(jù)患者不同的工作、生活需求和自身心臟實際狀況，醫(yī)師不僅指導(dǎo)患者，同時還應(yīng)通過患者家屬的協(xié)助，開具康復(fù)處方，進(jìn)行合適且行之有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練，并且對生活習(xí)慣、飲食、體育鍛煉等進(jìn)行全方位指導(dǎo)，達(dá)到防止疾病復(fù)發(fā)、恢復(fù)正常工作與生活的目的。

3 國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復(fù)模式的研究現(xiàn)狀

2013年北京大學(xué)人民醫(yī)院對128例急性心肌梗死（AMI）患者10個月的康復(fù)實踐，探尋符合中國國情的社區(qū)——家庭的心臟康復(fù)之路。首先進(jìn)行風(fēng)險評估，危險狀態(tài)分層為低中危。制定運(yùn)動處方，如進(jìn)行步行訓(xùn)練或徒手抗阻訓(xùn)練。評估心理狀態(tài)，科學(xué)規(guī)范的營養(yǎng)指導(dǎo)、藥物治療等。結(jié)果顯示，患者在心肺運(yùn)動試驗中，其最大攝氧量明顯改善，而生活質(zhì)量顯著提高。且無任何心血管意外事件發(fā)生[6］。2015年北京電力醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生中心和北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生中心對80例急性冠狀動脈綜合征患者分組，52例參與社區(qū)--家庭心臟康復(fù)治療，28例參與常規(guī)的二級預(yù)防治療。3個月后發(fā)現(xiàn)：與基線比較，康復(fù)患者6 min步行距離顯著增。生活質(zhì)量評分、焦慮評分、抑郁評分差值干預(yù)后與基線之間的差值無統(tǒng)計學(xué)意義，且生活習(xí)慣更加科學(xué)合理[7］。

醫(yī)院—社區(qū)—家庭的心臟康復(fù)是心血管病基層防治的理想模式，使心血管的二級預(yù)防落到實處。三級醫(yī)院介入心血管疾病急性期康復(fù)，可以最大限度保留心臟的功能；在病情穩(wěn)定后，通過對心功能定量評估，由?？漆t(yī)學(xué)團(tuán)隊制定專業(yè)而個性化的心臟康復(fù)計劃，逐步恢復(fù)因疾病受到損害的心臟功能。在充分、科學(xué)評估患者的危險分層情況，建議低?；颊吆筒糠种形；颊邔嵤┘彝バ呐K康復(fù)計劃[6-7］。

三級醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊始終貫穿于患者完整的心臟康復(fù)過程中，通過定期與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、患者家屬的聯(lián)動，可以確保心臟康復(fù)的療效，提高基層醫(yī)療水平?？茖W(xué)的分層級，合理的分階段實施心臟康復(fù)，有效建立并實施醫(yī)院—社區(qū)—家庭心臟康復(fù)體系，通過這樣一項有效而經(jīng)濟(jì)的心臟康復(fù)，切實改善患者心臟功能，提高生存質(zhì)量[6-7］。

4 家庭心臟康復(fù)面臨的困境及建議

4.1 家屬、患者依從性低 由于對心臟康復(fù)相關(guān)知識的缺乏，常以為心臟病出院后，在家里恢復(fù)健康通過服用藥物、增加營養(yǎng)、不敢活動，多休息，以靜養(yǎng)為主，到了一定時間，自然會痊愈，對于康復(fù)處方和康復(fù)技術(shù)認(rèn)同度低，執(zhí)行起來常打折扣，甚至有少部分患者拒絕在家庭進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，或者雖然進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但是動作不到位，敷衍了事，特別是對生活習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的要求難以滿足。部分患者和家屬開始時認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，但是隨著時間延長，癥狀相對穩(wěn)定時會私自偷工減料。更有患者或者家屬，癥狀不太穩(wěn)定，療效不顯著時會不自信，缺乏耐心，沒有堅持下去的毅力，甚至半途而廢。部分患者自己充滿信心，但是家庭成員的支持乏力。臨床心臟病患者往往對家人的依賴性較強(qiáng)，心臟康復(fù)全過程是需要家人的督促和鼓勵，特別是心臟康復(fù)過程中的一些被動運(yùn)動，是由患者和家屬共同完成的。因此，要重視提高家屬、患者依從性，以保證家庭心臟康復(fù)的效果?？梢酝ㄟ^三甲醫(yī)院的強(qiáng)大的技術(shù)支撐、健康宣教、社區(qū)醫(yī)師上門監(jiān)督、指導(dǎo)，定期三甲醫(yī)院門診，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)等，提高患者、家屬的依從性。

4.2 心理問題得不到相應(yīng)關(guān)注 王莉[8］報道，冠狀動脈硬化性心臟病的抑郁癥狀發(fā)生率達(dá)27.9%，尤其是急性心肌梗死發(fā)病后其抑郁癥狀的發(fā)生率為41.7%，可見心理問題是一種比較常見的合并癥，其發(fā)病的概率遠(yuǎn)高于非心臟病人群。消極的情緒會使患者失去信心，且常自我責(zé)備，給周圍人帶來麻煩，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅家庭心臟康復(fù)不主動，不積極，自我評價特別低，更有少數(shù)患者因悲觀而采取自殺等極端行為。但是心理問題和軀體疾病不一樣，易被家屬、患者發(fā)現(xiàn)，甚至認(rèn)為情緒不好不是疾病。因此，首先要提高醫(yī)務(wù)工作者和患者、患者家屬對心理疾病的認(rèn)識，關(guān)注患者的情緒改變，及時與專業(yè)人員對接，在心臟康復(fù)同時，給予必要的心理疏導(dǎo)，必要時可以使用小劑量的抗抑郁藥物，有利于其癥狀的緩解。

4.3 家庭訓(xùn)練場地及必要的設(shè)施不夠完善 由于部分康復(fù)內(nèi)容需要一定的場地面積和設(shè)施，一部分患者家庭條件不容許，難以滿足心臟病患者所需，導(dǎo)致心臟康復(fù)在家里難以全面實施。盡可能利用患者家庭的實際情況，通過設(shè)計科學(xué)的、個性化的家庭康復(fù)計劃，在設(shè)計運(yùn)動訓(xùn)練等項目處方時，充分利用小區(qū)公共場地、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)場所及其設(shè)備等，確保完成心臟康復(fù)訓(xùn)練全部計劃內(nèi)容。

4.4 緊急情況下應(yīng)急保障 由于心臟病患者的特殊性，在家庭中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，因疾病本身原因、運(yùn)動康復(fù)時力度的掌握不準(zhǔn)確等因素，易導(dǎo)致心臟病的復(fù)發(fā)。在心臟疾病復(fù)發(fā)時的應(yīng)急保障是非常重要的。一方面，要制定有效而科學(xué)的康復(fù)處方，根據(jù)患者心臟功能的實際狀況，量力而行，循序漸進(jìn)；同時，對重點(diǎn)患者加大社區(qū)醫(yī)師的巡視頻次，科學(xué)指導(dǎo)；強(qiáng)化患者及家屬關(guān)于預(yù)防心臟疾病復(fù)發(fā)的醫(yī)學(xué)常識宣教，特別是緊急狀態(tài)下的應(yīng)對措施；患者家里除了常規(guī)服用的心臟病藥物外，同時還應(yīng)該常備緊急情況下?lián)尵鹊乃幬?，熟悉使用方法。通過遠(yuǎn)程信息傳送，使社區(qū)醫(yī)師甚至三級醫(yī)院的醫(yī)師能夠及時掌握患者的即時狀態(tài)，必要時遠(yuǎn)程干預(yù)，以保證患者的生命安全。

4.5 心臟康復(fù)的技術(shù)支撐及質(zhì)量控制體系尚不完善 在家庭以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對心臟康復(fù)五大處方的認(rèn)識，以及具體實施時的狀態(tài)，距離標(biāo)準(zhǔn)還是有一定差距，也是我國目前心臟康復(fù)在家庭療效欠佳的主要原因。如何建立從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的心臟技術(shù)支持體系是需要認(rèn)真思考的。三級醫(yī)院的全過程參與，最重要的還是康復(fù)技術(shù)的參與和質(zhì)量控制。建議由三級醫(yī)院建立質(zhì)控體系，對心臟康復(fù)過程中的每一個環(huán)節(jié)細(xì)化、量化，提出質(zhì)量要求，同時，要求社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者定期培訓(xùn)，考核上崗。定期檢查患者的執(zhí)行情況與效果，上級醫(yī)院專科醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者都可以通過視頻，觀察患者訓(xùn)練情況，與患者、家屬一起完成質(zhì)控要求，確保心臟康復(fù)療效。