多模態(tài)磁共振成像在急性缺血性腦卒中的診斷價(jià)值及溶栓、取栓中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

曾曉曦 陳靜 潘廣有 瞿恒娟 岳悅 葉永強(qiáng)

急性缺血性腦卒中（AIS）是局部腦組織因血液循環(huán)障礙造成缺血、缺氧，使患者出現(xiàn)腦缺血癥狀的急癥病，有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率[1］，最終導(dǎo)致腦組織局部軟化壞死，早期診斷及治療對(duì)于挽救缺血腦組織很有價(jià)值[2］。溶栓時(shí)間窗內(nèi)早期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化（HT）風(fēng)險(xiǎn)，因此早期出血轉(zhuǎn)化的診斷及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)尤為重要[3］。超時(shí)間窗采用機(jī)械取栓使閉塞血管再通，但能否取栓及是否出現(xiàn)再灌注損傷仍是研究熱點(diǎn)。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）梗死體積會(huì)影響卒中預(yù)后[4］，聯(lián)合三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像（3D-ASL）在早期溶栓治療時(shí)獲取腦灌注信息，區(qū)分缺血半暗帶和核心梗死區(qū)，可早期精準(zhǔn)診斷AIS及預(yù)測(cè)治療中HT的發(fā)生。本文探討多模態(tài)磁共振成像在急性缺血性腦卒中（AIS）的診斷價(jià)值及溶栓、取栓中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月經(jīng)臨床證實(shí)的47例AIS患者的臨床及影像資料，其中男25例，女22例，年齡36～82歲。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分2～22分。臨床癥狀主要為突發(fā)肢體麻木無(wú)力、活動(dòng)不穩(wěn)、言語(yǔ)紊亂。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有AIS癥狀；發(fā)病后急診行MR檢查；首次檢查前無(wú)溶栓治療史；無(wú)腦卒中既往史；無(wú)單發(fā)性腦梗。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦出血；伴隨其他重型疾病者。其中按梗死部位分單側(cè)額、顳、頂、枕葉26例，基底節(jié)區(qū)12例，腦干5例，單側(cè)小腦半球4例，所有患者分別行常規(guī)序列T1FLAIR、T2FLAIR、DWI掃描及TOF-MRA掃描，然后部分針對(duì)性采用3D-ASL、DWI、SWAN等多參數(shù)成像。

1.2 檢查方法 應(yīng)用GE1.5T磁共振檢查儀，頭頸聯(lián)合線圈。普通參數(shù)：T1FLAIR：層厚6 mm，間隔1.5 mm，掃描視野（FOV）24.0 cm，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間（TR/TE）1,750.0/24.0 ms，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2.00，帶寬25.00 KHZ；T2FLAIR：層厚6 mm，間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE 8,400.0/130.0 ms，矩陣288×224，NEX 1.00，帶寬30 KHZ；DWI：層厚6 mm，間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE 4,400.0/Minimum ms，矩陣128×128，NEX 5.00；SWAN：層厚3 mm，間隔0 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE Minimum/Min Full ms，矩陣384×320，NEX 1.00，帶寬42 KHZ；3D-ASL：層厚4 mm，間隔0 mm，F(xiàn)OV=24.0 cm，TR/TE=5,000.0/10.5 ms，NEX 3.00，帶寬62.5 KHZ。

1.3 圖像后處理 將患者常規(guī)掃描序列及多參數(shù)掃描數(shù)據(jù)匯總，并將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站（ADW4.7）進(jìn)行處理，相應(yīng)數(shù)值可進(jìn)一步測(cè)量、存儲(chǔ)圖像，并上傳至PACS供影像瀏覽。由兩位＞10年高年資放射診斷醫(yī)師聯(lián)合閱片，并完成分析，對(duì)常規(guī)序列及多模態(tài)成像進(jìn)行AIS診斷及出血轉(zhuǎn)化預(yù)估，如意見(jiàn)不統(tǒng)一，則進(jìn)行商議并作出明確診斷。

2 結(jié)果

47例AIS患者，其中12例患者梗死部位為單側(cè)額、顳、頂、枕葉26例，基底節(jié)區(qū)12例，腦干5例，單側(cè)小腦半球4例，其中16例患者保守治療，未進(jìn)行溶栓或取栓治療；19例患者采取靜脈溶栓方式治療；12例患采用機(jī)械取栓方式治療；且最終發(fā)生HT 6例。SWAN排除血管畸形、腦內(nèi)微出血情況；DWI及ADC聯(lián)合診斷提示所選病例影像呈不同大小范圍梗死核心區(qū)，3D-ASL灌注成像顯示，所選擇病例均有不同程度低灌注區(qū)，且有31例患者存在缺血半暗帶，3D-ASL低灌注范圍超出DWI高信號(hào)范圍，由此評(píng)估缺血半暗帶的存在及范圍大小。

3 討論

AIS精準(zhǔn)診斷得益于多模態(tài)磁共振的發(fā)展，3D-ASL、SWAN和DWI聯(lián)合的多模態(tài)磁共振成像分析非常適用于AIS患者在早期治療前對(duì)其梗死部位和范圍進(jìn)行準(zhǔn)確診斷；同時(shí)可判斷梗死周邊缺血半暗帶組織范圍，對(duì)于溶栓或取栓風(fēng)險(xiǎn)具有重大指導(dǎo)意義[5］。目前AIS患者治療方法包括靜脈溶栓治療和機(jī)械取栓治療，采用正確的治療方式，可達(dá)到改善患者預(yù)后的效果[6］。然而AIS患者早期治療中，如不加評(píng)估進(jìn)行溶栓或取栓治療，勢(shì)必會(huì)引發(fā)梗死后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情從而影響預(yù)后[7］。

HT是AIS重要轉(zhuǎn)歸過(guò)程，也可發(fā)生在溶栓或取栓治療后，其發(fā)生病因在于血腦屏障破壞、缺血再灌注、側(cè)支循環(huán)建立等，早期預(yù)測(cè)HT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其后期治療方案的選擇及患者預(yù)后狀況尤為重要[8］。磁共振軟組織分辨率高，無(wú)輻射，可重復(fù)多次掃描并復(fù)查，可以無(wú)創(chuàng)評(píng)估缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)等血流動(dòng)力學(xué)改變。研究表明，部分合并小血管病變的缺血性腦卒中患者腦小血管病總體負(fù)荷與臨床預(yù)后存在相關(guān)性[9］。

DWI是能夠無(wú)創(chuàng)檢查水分子擴(kuò)散情況的序列，根據(jù)水分子擴(kuò)散情況反映一些組織病理過(guò)程從而幫助診斷。DWI、ADC聯(lián)合常規(guī)T1FLAIR、T2FLAIR序列可進(jìn)一步提升腦卒中的早期診斷率，但DWI因其本身存在T2透過(guò)效應(yīng)而導(dǎo)致高信號(hào)從中影響腦梗死的判斷，此時(shí)應(yīng)結(jié)合ADC信號(hào)減低進(jìn)一步明確彌散受限從而確診腦梗死。本組9例患者發(fā)生DWI-FLAIR不匹配情況，提示腦組織處于缺血水腫階段，如此時(shí)進(jìn)行溶栓或取栓治療，部分腦組織仍然可通過(guò)再灌注治療后被挽救，一定程度可改善預(yù)后，指導(dǎo)靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療方法，減少再灌注過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)性[10］。

3D-ASL是一種不使用造影劑而獲得腦灌注成像的方法，通過(guò)改變血液中氫質(zhì)子自旋狀態(tài)生成內(nèi)源性示蹤劑，用標(biāo)記像減去無(wú)標(biāo)記像，把背景和噪聲消除，得到高性能腦灌注成像。通過(guò)早期灌注性評(píng)估是否出現(xiàn)缺血半暗帶指導(dǎo)是否可以進(jìn)行溶栓或取栓治療，同時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)灌注水平[11］；經(jīng)3D-ASL灌注成像后可評(píng)估梗死區(qū)腦組織灌注情況，進(jìn)而減低溶栓或取栓并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者，腦梗死發(fā)生部位不同，患者存在不同程度低灌注區(qū)，且有31例患者存在缺血半暗帶。另外，3D-ASL灌注成像對(duì)于超早期梗死的診斷和評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。

SWAN是利用不同組織間磁化率的差異而產(chǎn)生對(duì)比，能有效反映組織中血液成分、顱內(nèi)出血、鈣化、鐵沉積和小靜脈分布情況。可顯示梗死區(qū)靜脈數(shù)量及微出血灶，若其出現(xiàn)明顯點(diǎn)狀、片狀、灶狀低信號(hào)區(qū)，提示病變區(qū)脫氧血紅蛋白含量升高或已存在HT，為臨床治療提供指導(dǎo)意義?；颊咧委熯^(guò)程中側(cè)支循環(huán)建立也是影響預(yù)后的重要因素，T2FLAIR聯(lián)合3D-ASL技術(shù)可在治療過(guò)程中對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)建立的評(píng)估具有重要意義[12］，其中動(dòng)脈到達(dá)偽影（ATA）在評(píng)估中產(chǎn)生重要價(jià)值，通過(guò)腦血流（CBF）作為相應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步提供溶栓的側(cè)支血流的信息依據(jù)。

綜上，多模態(tài)磁共振成像在AIS的診斷及評(píng)估溶栓、取栓中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有指導(dǎo)意義，使臨床更為精準(zhǔn)的選擇治療方法，同時(shí)可以更好的評(píng)估預(yù)后[13］。同時(shí)多模態(tài)磁共振成像在預(yù)測(cè)溶栓、取栓過(guò)程發(fā)生HT風(fēng)險(xiǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)。