基于中醫(yī)“體陰用陽”理論闡述惡性腫瘤辨治*

左金輝 ，謝紅霞 ，廖冬穎 ，孔凡銘 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

天地以陰陽五行化生萬物，一物各具一五行，人身亦以陰陽五行，盈虛消長之道，寓生克乘伏之機(jī)?！瓣庩枴蹦酥嗅t(yī)學(xué)哲學(xué)基礎(chǔ)，本質(zhì)屬關(guān)系論[1]?！皩?shí)在關(guān)系”的陰陽是對(duì)人體系統(tǒng)相對(duì)關(guān)系的描述，現(xiàn)代科學(xué)表明，“關(guān)系實(shí)在”先于“實(shí)體實(shí)在”發(fā)生，“關(guān)系失調(diào)”是比“實(shí)體異?！备羁?、基本的病變機(jī)理，腫瘤發(fā)生離不開嚴(yán)重的“關(guān)系失調(diào)”與異常的“實(shí)體存在”[2]，現(xiàn)代腫瘤學(xué)受限于實(shí)體主義哲學(xué)思想影響，對(duì)瘤體的認(rèn)識(shí)偏向于靜止空間維度，忽略了在時(shí)間尺度上功能狀態(tài)流變[3]，中醫(yī)陰陽觀兼顧空間維度功能屬性與時(shí)間維度過程階段，描述了事物系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性變化?；陉庩栮P(guān)系論本文試圖從“體陰用陽”的角度做出既符合經(jīng)典原意又可與現(xiàn)代研究相通約的新闡釋，并探討該理論的價(jià)值，為中醫(yī)辨析腫瘤梳理新思路。

1 “體陰用陽”理論的闡述

1.1 “體用”哲學(xué)發(fā)展過程 體用作為哲學(xué)基本范疇，萌芽于先秦。《道德經(jīng)》載“體用”，如“道沖，而用之或不盈”?！吨芤住は缔o上》更有“故神無方而易無體”“顯諸仁，藏諸用”的觀點(diǎn)[4]。此時(shí)“體用”已初具哲學(xué)范疇基本定義。受魏晉玄學(xué)發(fā)展影響，《老子注》載：“萬物雖貴以無為用，未能全無以為體。”其體，根本上指形體，其用，指一般功用、作用。崔憬解《系辭》云：“形而上者謂之道，形而下者謂之器，凡天地萬物皆有形質(zhì)，就形質(zhì)之中，有體有用，體者即形質(zhì)也，用者即形質(zhì)上之妙用也?！盵5]到宋明理學(xué)昌盛，“體”和“用”得到廣泛應(yīng)用，程頤更是發(fā)“體用一源、顯微無間”觀點(diǎn)[6]，指有體便有用，體用相即不離體現(xiàn)了體用相互關(guān)系。朱熹上承“體用一源”學(xué)說[7]，從“無極而太極”角度以太極之理為體，陰陽五行萬物為用，至此日臻成熟的體用理論便滲透到中醫(yī)學(xué)理論之中。

1.2 “體用”在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用 《素問·五運(yùn)行大論》最早引入體用學(xué)說，其曰：“東方生風(fēng)……在體為筋……其用為動(dòng)?！薄澳戏缴鸁帷隗w為脈……其用為躁”等，其“體”指人體及其相應(yīng)組織器官，“用”指六氣作用自然萬物生長變化而產(chǎn)生的表象[8]。把體用學(xué)說與臟腑陰陽結(jié)合見于《景岳全書》，其曰：“心肺……陰體而陽用也，大腸小腸……陽體而陰用也?！惫糯t(yī)家在體用學(xué)說與藏象、陰陽理論相融合的長期發(fā)展中提出五臟皆體陰用陽[9]，正如《素問·金匱真言論》曰：“言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽?！薄兜赖陆?jīng)》亦云：“萬物負(fù)陰而抱陽?！敝赋鑫镔|(zhì)結(jié)構(gòu)是靜態(tài)的、凝集的，其體陰；功能作用是動(dòng)態(tài)的、彌散的，其用陽。世間萬物皆為結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合，萬物皆體陰而用陽?！绑w陰”與“用陽”對(duì)立統(tǒng)一、性質(zhì)相反、互根互用、涵養(yǎng)抱持、相互轉(zhuǎn)化，共同促進(jìn)物質(zhì)動(dòng)態(tài)發(fā)展。

2 宏觀辨析“體陰用陽”與腫瘤形成

古代醫(yī)家視瘤為可見可觸之物，將其描述為“積聚”“癥瘕”“石癰”等?！妒?jì)總錄》曰：“瘤之為義，留滯不去也。”如《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未成積聚，留滯不去，乃成積聚?！碧?、毒、瘀等病理產(chǎn)物停滯互結(jié)有形之體，其體屬陰，異?；钴S的增殖特性與富有轉(zhuǎn)移和侵襲的特點(diǎn)，其用為陽。兼顧體陰與用陽相輔相成的對(duì)立關(guān)系形成腫瘤異于正常機(jī)體活動(dòng)的特征。故基于“體陰用陽”理論探討腫瘤發(fā)生、發(fā)展對(duì)于臨證頗具意義。

2.1 “陽化氣”與“陰成形” 陽動(dòng)散，促氣化；陰靜凝，促成形。陽旺動(dòng)，借陰凝之性動(dòng)散不亢，陰自凝，賴陽熱之性靜凝不滯，化氣與成形對(duì)立統(tǒng)一、相輔相成，構(gòu)成物質(zhì)變化發(fā)展。然人體受外感六淫、內(nèi)傷情志、飲食勞倦等病理因素影響致機(jī)體陽氣受損，故《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣虛衰，化氣失常，溫煦失調(diào)致水谷精微輸布障礙，日久陰津凝斂過度成腫瘤，是陰成形太過，其為“垃圾陰精”積聚[10]。陰邪凝滯，瘤體郁熱，生病理之火，此火乃非其位所生之火，是為“陰火”[11]，“少火生氣、壯火食氣”，病理壯火掠奪并蒸騰精微化無形之氣促養(yǎng)瘤體，其自立門戶、肆虐生長。彼離經(jīng)變道之物，喪平和之性，如迅猛之獸，負(fù)極陰之寒且抱極陽之性[12]。體陰靜，用陽躁，積陰用陽成妄動(dòng)之勢(shì)；待瘤體漸成型、羽漸豐。亢陽動(dòng)、破襲流竄在前，靜陰凝、留滯隨陽后行，終成陽殺陰藏之態(tài)，是為轉(zhuǎn)移也[13]。故用“體陰用陽”描述兼陰寒之體又有陽動(dòng)之性的瘤體是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

2.2 “癌毒”致病論 楊士贏《仁齋直指方》載：“癌者上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透單?！薄岸靖畈亍笔景┒揪邼摲訹14]，癌毒與《溫疫論》中“雜氣”具相似性：既“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”亦“無形、無象、無聲、無臭，”但發(fā)病隱匿，致病嚴(yán)重，又具“一氣一毒、一氣一病”特點(diǎn)[15]，毒邪易客極虛之地，伏而深藏屬陰，易量增勢(shì)張、變逆作亂、流竄乖戾，亦屬陽。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為癌毒異于六淫邪氣，是各種致病因素長期刺激，綜合作用，膠著互結(jié)而化生的特殊毒邪[16]。癌毒易與血瘀、痰濁等邪相互搏結(jié)為致腫瘤產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，性潛伏、隱匿；勢(shì)黏滯、纏綿，故為腫瘤發(fā)病之基、惡化之本、復(fù)發(fā)之根。癌毒性兇頑、流竄；癌毒以陽熱之性為觸角，傳舍流竄，肆掠機(jī)體精微以自養(yǎng)，作為致病因子、始動(dòng)因子亦為腫瘤生長之源、流注轉(zhuǎn)移之因[17-18]。從象形思維角度考慮，將癌毒特性概括為“巖”和“燚”，“巖”就其體堅(jiān)硬如山巖；“燚”就其性亢烈似邪火[19]，從唯物主義哲學(xué)角度考慮，癌毒是物質(zhì)，物質(zhì)根本屬性是運(yùn)動(dòng)，物質(zhì)世界運(yùn)動(dòng)是絕對(duì)的，綜合參考以“體陰用陽”來概括亦是合適的。

2.3 “濁邪”致病論 《說文解字》“濁”引申意為液體渾濁，其指出“濁”與“清”是相對(duì)概念[20]?！皾帷笔滓娪凇鹅`樞·陰陽清濁》中載：“受谷者濁，受氣者清……清者上注肺，濁者下走于胃?！庇秩簟端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)湊理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！薄皾帷奔扔袪I養(yǎng)物質(zhì)之義，亦有正常代謝產(chǎn)物之分?！皾帷弊鳛椴±懋a(chǎn)物亦有外感、內(nèi)生之分，此時(shí)濁是病理性邪氣?！瓣帩嶂啊辈粌H為污穢、黏膩、重著、有害、混亂的病理產(chǎn)物或致病因素，更是一種黏膩、混亂的致病狀態(tài)。濁毒之邪與癌毒既是致病產(chǎn)物又是致病始動(dòng)因子，濁邪化毒害清、纏綿淹久；性穢濁、形黏滯、勢(shì)膠著，易導(dǎo)致病證復(fù)雜性、病程遷延性、預(yù)后不良性[21]。濁毒異與一般濁邪，其貪嗜、搜刮機(jī)體精微以自養(yǎng)，性烈善變、流竄增生，可導(dǎo)致各種危象。是異于機(jī)體的“新生命物質(zhì)”，其積“垃圾陰精”為體陰，以“病理性妄動(dòng)”為陽用，實(shí)為“體陰用陽”之范疇。

3 微觀探析“體陰用陽”與腫瘤的形成

3.1 糖代謝重編程 腫瘤細(xì)胞為適應(yīng)微環(huán)境、自身生長需求而形成具有重新編程、自主選擇代謝方式的能力，即使在有氧條件下依舊選擇糖酵解產(chǎn)能[22]。糖酵解作為癌細(xì)胞引擎，是確保快速產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）并支持不受控制增殖的代謝方式。有氧糖酵解能力是正常細(xì)胞20～30倍，糖酵解的增強(qiáng)與腫瘤生長速度及腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[23]。高效代謝模式使腫瘤細(xì)胞快速汲取葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)為生長所用，是異常活躍增殖和變動(dòng)狀態(tài)的體現(xiàn)，中醫(yī)把一切運(yùn)動(dòng)、向上、變化的過程視為陽，把有形、沉積、凝滯的過程視為陰，病理“陽動(dòng)”是腫瘤生長源動(dòng)力。葡萄糖跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)需借葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（GLUT）才能引入胞內(nèi)，而這種“轉(zhuǎn)運(yùn)泵”在腫瘤細(xì)胞表面是過量表達(dá)的（用陽）[24]?？焖偕L癌細(xì)胞葡萄糖成癮和糖酵解速率的增加消耗了周圍微環(huán)境營養(yǎng)物質(zhì)，誘導(dǎo)形成低葡萄糖和低營養(yǎng)缺氧及高乳酸濃度區(qū)域。此區(qū)域中M1型巨噬細(xì)胞易分泌大量活性氧（ROS），其誘導(dǎo)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，增加基因組不穩(wěn)定，導(dǎo)致抑癌基因突變。從中醫(yī)角度分析，糖酵解產(chǎn)生活性氧類似“用陽”，作為始動(dòng)因子活躍于腫瘤細(xì)胞凋亡、增殖、遷移、侵襲、血管生成等多個(gè)生物學(xué)過程。有氧糖酵解物質(zhì)基礎(chǔ)是“葡萄糖”，其屬陰，為人體精微物質(zhì)，賴精微物質(zhì)充養(yǎng)賦予瘤細(xì)胞旺盛的生命力，才有“陽動(dòng)”的體現(xiàn)，有氧糖酵解這異常能量代謝體現(xiàn)了陰陽互根的理論，正所謂：“陽根于陰，陰根于陽，體陰以化陽用，用陽以滋體陰，是為體陰用陽也?！?/p>

3.2 腫瘤及其相關(guān)細(xì)胞 細(xì)胞自噬分解受損及多余細(xì)胞蛋白、細(xì)胞器和其他細(xì)胞質(zhì)成分，從而在細(xì)胞和組織更新、維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和細(xì)胞生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，筆者將其形容為“自我進(jìn)食”現(xiàn)象[25]。腫瘤及相關(guān)細(xì)胞為適應(yīng)低營養(yǎng)和生長因子紊亂、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力、缺氧或慢性炎癥等微環(huán)境，以亢盛的“自我進(jìn)食”使腫瘤細(xì)胞形成自我保護(hù)或適應(yīng)性能力，使其能免于凋亡及在壓力條件下存活。在腫瘤干細(xì)胞（CSCs）干性維持中，線粒體自噬起到降解受損線粒體、降低胞內(nèi)ROS水平、降解清除線粒體上抑癌基因等促癌作用。線粒體自噬可助CSCs抵抗由化療藥物導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥。研究表明CSCs耐藥與較高的自噬通量及線粒體自噬水平呈正相關(guān)[26]。腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）以直接或旁分泌方式分泌多種介質(zhì)促腫瘤進(jìn)展，在腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和耐藥等方面發(fā)揮重要作用，而分泌活動(dòng)的基礎(chǔ)是CAFs高水平自噬現(xiàn)象。CAFs以增加自噬和增強(qiáng)代謝來減輕治療的損害達(dá)到耐藥[27]。腫瘤細(xì)胞及其微環(huán)境已獨(dú)立于機(jī)體形成“自穩(wěn)態(tài)”，根據(jù)生長需求及外界刺激而做出適應(yīng)性變化-細(xì)胞自噬，以達(dá)到自我修復(fù)、生長目的。亦符合陽氣主動(dòng)、防御、修復(fù)的特點(diǎn)，把腫瘤及其相關(guān)細(xì)胞自噬視為有目的“用陽”以形成抵抗外界不利因素?fù)p傷、自我不斷更新生長的新局面。但“用陽”對(duì)機(jī)體及治療是負(fù)面的、阻礙的，對(duì)腫瘤細(xì)胞卻是一種“進(jìn)化式的推動(dòng)力量?！?/p>

4 把握“體陰用陽”理論對(duì)治療腫瘤具有指導(dǎo)意義

4.1 注重動(dòng)態(tài)辨治 陽虛不化，陰毒積聚，邪氣留于陽氣薄弱之地，日久成積陰之體。然機(jī)體陽氣衰弱呈遞減性，有形之邪積聚呈遞增性。以“陽化氣不足、陰成形太過”概括腫瘤病機(jī)具片面性、籠統(tǒng)性，未能體現(xiàn)其形成過程的流變。因腫瘤具陰陽雙重特性決定其病機(jī)變化具復(fù)雜性、多變性。痞積之下，必有伏陽，是故“積陰”化“雛陽”，其內(nèi)蘊(yùn)含重陰必陽、陰陽互助的現(xiàn)象，實(shí)為腫瘤脫離機(jī)體形成“陰陽自穩(wěn)態(tài)”。初期正氣尚可，瘤體蟄伏待機(jī)以積陰為體，孕育雛陽，瘤體得病理少火溫煦，陽生陰長。中期積陰之體賴雛陽化生日趨成型，雛陽得益于積陰滋養(yǎng)愈發(fā)旺盛，故陽動(dòng)之勢(shì)漲表現(xiàn)為腫瘤侵襲、流竄、增生。晚期機(jī)體氣血衰微成欲脫之象，瘤體喧賓奪主且愈發(fā)肆虐，機(jī)體大衰。縱觀全程，陰陽發(fā)展呈動(dòng)態(tài)演變，證候亦復(fù)雜多變。臨證辨析病機(jī)不可拘泥于一般疾病，是故《素問》載“善言化言變者，通神明之理”“病必傳行”“治于傳”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)把握疾病動(dòng)態(tài)演變的重要性。賈英杰教授提出動(dòng)態(tài)辨治惡性腫瘤新理念，指出精準(zhǔn)把握病機(jī)變化節(jié)點(diǎn)，深諳病機(jī)變化規(guī)律，動(dòng)態(tài)全面辨識(shí)病證的復(fù)雜性，以期精準(zhǔn)用藥靶準(zhǔn)病機(jī)，扭轉(zhuǎn)病情，切斷病機(jī)轉(zhuǎn)化，達(dá)到截?cái)嗖?shì)目的[28]。

4.2 把握扶正與祛邪的關(guān)系 腫瘤是整體屬虛、局部屬實(shí)、虛實(shí)夾雜的全身性疾病。整體陽不化氣，致陰寒積聚。局部瘤體固定不移、深伏內(nèi)潛是體陰斂于內(nèi)，轉(zhuǎn)移擴(kuò)散、局部浸潤是用陽于外。內(nèi)伏為陰，外傳為陽，寒邪內(nèi)積隔陽于外使陽氣不得通達(dá)，陰寒固而不化，陰陽相隔而積，同時(shí)產(chǎn)生熱、毒、瘀等形成腫瘤局部病理狀態(tài)。機(jī)體日漸衰落，局部日漸亢盛，其處于動(dòng)態(tài)演變、失衡的變化之中。故單純補(bǔ)益恐助邪勢(shì)，一味攻伐又虞傷正。治療當(dāng)虛實(shí)兼顧，協(xié)調(diào)扶正與祛邪關(guān)系。投溫?zé)釋訇栔幰鎿p扶正，強(qiáng)化衰弱的“陽化氣”功能，抑制亢進(jìn)的“陰成形”運(yùn)動(dòng)，加速氣的彌散以消散凝聚狀態(tài)。局部配體陰用陽之藥，這一類藥因其體陰既有清熱解毒之效，又兼有陽用之辛散而具攻毒散結(jié)之能，多指半枝蓮、白花蛇舌草等藥，其具清熱解毒和攻毒散結(jié)之效可清腫瘤局部熱毒。遣溫?zé)崴幤脐幫?，引藥直達(dá)病所，克服腫瘤局部熱毒對(duì)溫?zé)崴幬锟咕?。把握扶正與祛邪力度亦同樣重要，賈英杰教授提出“黜濁培本”理論，其指出中晚期腫瘤，根除病因非上策，亦不耐攻伐，當(dāng)權(quán)衡“培本”與“黜濁”的比重，倡“旺氣磨積”“時(shí)時(shí)扶正”，兼顧局部毒邪亢烈的治法。賈教授提倡攻邪當(dāng)衰其大半而止，培植本元使“陰平陽秘”是腫瘤治療的根本追求。臨證擅投重劑黃芪以匡扶正氣，亦不忘“陰中求陽”，伍生脈散以暢化源。響應(yīng)了祛邪勿盡理念。

5 小結(jié)

“體陰用陽”是對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中陰陽變化的高度概括，也是中醫(yī)辨證治療的有效指導(dǎo)，本文從宏觀角度辨析了腫瘤發(fā)生、發(fā)展及機(jī)體陰陽動(dòng)態(tài)的變化，分析了機(jī)體與瘤體的陰陽趨勢(shì)的走向，明辨了瘤體陽生陰長、陰靜陽燥、陽殺陰藏的核心變化，亦從微觀的角度通過中醫(yī)“取象比類”的方法分析了“體陰用陽”理論與腫瘤能量代謝及其相關(guān)生物學(xué)特性的關(guān)系，為中醫(yī)“微觀辨證”開辟了新思路，清晰的認(rèn)識(shí)瘤體實(shí)質(zhì)，在充分把握“動(dòng)態(tài)辨治”陰陽變化的前提下，有目的調(diào)養(yǎng)機(jī)體陽氣，消散瘤體陰氣和兼顧局部遏制瘤體陽氣，從而達(dá)到扶正與祛邪兼顧的目的。臨證方能做到固本澄源、直中要害，達(dá)到帶瘤生存的陰陽平和之態(tài)。