從調(diào)體脫敏透達(dá)伏邪論治過(guò)敏性疾病的學(xué)術(shù)研究*

胡丹丹，倪誠(chéng)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

過(guò)敏性疾病是機(jī)體接觸過(guò)敏原后引發(fā)的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病部位主要在呼吸道、皮膚及胃腸道。臨床上常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病包括變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘、變應(yīng)性咳嗽、蕁麻疹、濕疹及過(guò)敏性結(jié)腸炎等。這些疾病常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且可合并發(fā)生。目前中西醫(yī)治療過(guò)敏性疾病的方法主要有以下3點(diǎn)：一是避免接觸過(guò)敏原；二是適當(dāng)?shù)膶?duì)癥或辨證治療；三是脫敏療法。其治療核心主要圍繞摒除過(guò)敏原。國(guó)醫(yī)大師王琦院士指出過(guò)敏性疾病防治3大難點(diǎn)：一是對(duì)于目前文獻(xiàn)記載的2萬(wàn)多種過(guò)敏原，防不勝防；二是過(guò)敏原可從不同的途徑侵入人體，難以一一策應(yīng)；三是治療上雖可暫時(shí)緩解癥狀，但接觸過(guò)敏原后容易復(fù)發(fā)。王琦院士進(jìn)而提出要從根本上治療過(guò)敏性疾病，必須轉(zhuǎn)變3個(gè)觀念：一是從尋找/摒除過(guò)敏原轉(zhuǎn)向針對(duì)過(guò)敏人（即過(guò)敏體質(zhì)）；二是從治療疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)向調(diào)整病前狀態(tài)；三是從大眾化診療轉(zhuǎn)向個(gè)體化診療。其核心理念是從過(guò)敏性疾病的診斷與治療轉(zhuǎn)向過(guò)敏體質(zhì)的辨識(shí)與調(diào)理，從而實(shí)施過(guò)敏性疾病防治關(guān)口前移的目標(biāo)[1]。有基于此，本文研究總結(jié)了過(guò)敏性疾病“特稟體質(zhì)不耐異氣外侵的發(fā)病觀”“過(guò)敏性疾病伏邪致癌的病機(jī)觀”和“調(diào)體脫敏、透達(dá)伏邪的治療觀”。

1 特稟體質(zhì)不耐異氣外侵的發(fā)病觀

王琦院士在其提出的“體病相關(guān)論”中指出：個(gè)體體質(zhì)的差異性可導(dǎo)致個(gè)體對(duì)某些致病因素有著易感性，或?qū)δ承┘膊∮兄最拘?、傾向性[2]，并認(rèn)為體質(zhì)因素在病、證、體三者關(guān)系中處于主要矛盾的地位[3]，因此王琦院士認(rèn)為過(guò)敏性疾病的發(fā)生與特稟體質(zhì)密切相關(guān)。關(guān)于過(guò)敏性疾病與體質(zhì)類型的相關(guān)研究，有不少研究者進(jìn)行了報(bào)道，如有調(diào)查者[4]對(duì)246例門診變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)探究，得出3種最常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)為：特稟質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)；江門市120例哮喘患兒中前3位體質(zhì)類型分別是特稟質(zhì)29例（24.2%）、痰濕質(zhì)23例（19.2%）、氣虛質(zhì)19例（15.8%）[5]；遼寧省550例過(guò)敏性皮膚?。ㄊn麻疹、濕疹、接觸性皮炎）患者中特稟質(zhì)200例（36.3%）、氣虛質(zhì)68例（12.3%）、陽(yáng)虛質(zhì)57例（10.3%）[6]；湖南省200例慢性蕁麻疹病人中前3位體質(zhì)分別為特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)，其中特稟質(zhì)占30.5%[7]。以上從多種過(guò)敏性疾病的角度可見(jiàn)特稟質(zhì)是過(guò)敏性疾病患者最主要的體質(zhì)類型。倪誠(chéng)教授在臨床診療中也發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性疾病患者的體質(zhì)類型主要是特稟質(zhì)，且同一患者常兼患多種過(guò)敏性疾病。

王琦院士認(rèn)為，特稟質(zhì)是在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子的作用下，生理功能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)，其敏感傾向表現(xiàn)為對(duì)不同過(guò)敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個(gè)體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性[8]。倪誠(chéng)教授是王琦院士的學(xué)術(shù)繼承人，將其過(guò)敏性疾病的發(fā)病觀總結(jié)為“特稟體質(zhì)不耐異氣外侵”。異氣即過(guò)敏原，包括冷空氣、花粉、毛發(fā)、塵螨、食物、藥物等引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)，這些物質(zhì)其他人群都可正常耐受，但對(duì)特稟質(zhì)人群來(lái)說(shuō)卻是致病因素。所謂外因通過(guò)內(nèi)因而起作用，即內(nèi)因（過(guò)敏體質(zhì)）決定發(fā)病（過(guò)敏性疾?。┡c否。

2 過(guò)敏性疾病伏邪致病的病機(jī)觀

伏邪學(xué)說(shuō)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·生氣通天論》中記載“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病”?！鹅`樞·賊風(fēng)》也有“故邪留而未發(fā)”之論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出伏邪的概念，但指出了伏邪藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的特點(diǎn)。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對(duì)伏邪學(xué)說(shuō)進(jìn)行闡釋發(fā)揮，明確伏邪是指人體感受邪氣不即刻發(fā)病，病邪在體內(nèi)潛伏一段時(shí)間，或在有外邪引動(dòng)的作用下，逾時(shí)而發(fā)[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變態(tài)反應(yīng)學(xué)認(rèn)為當(dāng)變應(yīng)原初次刺激機(jī)體時(shí)，會(huì)產(chǎn)生特異性抗體（IgE），由于IgE與組織細(xì)胞具有特殊的親和力，故形成的抗體固定在某些組織的肥大細(xì)胞上和血液中的白細(xì)胞表面，使機(jī)體呈致敏狀態(tài)，而并未發(fā)病。當(dāng)再次有變應(yīng)原侵入時(shí)，則引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[10]，這與中醫(yī)學(xué)伏邪的認(rèn)識(shí)相吻合。

過(guò)敏性疾病伏邪致病特點(diǎn)有3點(diǎn)：1）潛藏體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。2）臨床表現(xiàn)多樣。3）病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。例如，支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，屬于中醫(yī)學(xué)的“哮病”范疇。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為伏痰是哮喘反復(fù)發(fā)生的宿根，如《癥因脈治·哮病》所謂：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”；《景岳全書(shū)·喘促》所載：“喘有宿根，遇寒則發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”；《秘傳證治要訣》所云：“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根，如遇寒喧則發(fā)”。倪誠(chéng)教授認(rèn)為支氣管哮喘的伏邪是肺中伏痰，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)肺內(nèi)伏痰，肺氣上逆則發(fā)為哮喘。

變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕，屬于中醫(yī)學(xué)的“鼻鼽”范疇。不少醫(yī)家因變應(yīng)性鼻炎好發(fā)于寒冷季節(jié)，受風(fēng)寒易發(fā)，遇暖緩解及流清涕的表現(xiàn)，認(rèn)為其病因與“寒邪”相關(guān)。然《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》明確指出：“或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見(jiàn)鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”?！睹t(yī)雜著·卷八》也提出：“肺熱鼻塞流清涕”，認(rèn)為鼻鼽與“肺熱”相關(guān)。倪誠(chéng)教授認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的伏邪是指肺中伏熱，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)肺中伏熱，上擾鼻竅[11]，且肺中伏熱尚可影響血分[12]。

蕁麻疹的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)大小不一的風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)隆起，消退后無(wú)痕跡，伴有瘙癢、紅斑，屬于中醫(yī)學(xué)的“癮疹”范疇。《諸病源候論·風(fēng)瘙隱胗候》中記載：“風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?結(jié)聚起，相連成隱胗。”倪誠(chéng)教授認(rèn)為蕁麻疹的伏邪是指血分伏風(fēng)，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)血分伏風(fēng)，外發(fā)肌表，而致癮疹。

濕疹的臨床表現(xiàn)為皮膚的紅疹、滲出、糜爛、水泡、干燥脫屑等，呈對(duì)稱性分布，劇烈瘙癢，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，屬于中醫(yī)學(xué)的“濕瘡”“浸淫瘡”范疇?！吨T病源候論·瘡病諸候》指出：“濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡?！闭J(rèn)為濕疹與濕熱邪氣有關(guān)。中醫(yī)學(xué)大多數(shù)認(rèn)為，濕熱留戀氣分，只有化燥后才可轉(zhuǎn)入血分。關(guān)于濕熱直接內(nèi)陷營(yíng)血或蘊(yùn)結(jié)營(yíng)血，在古代醫(yī)籍中即有論述，如葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸叭鐝臐駸嵯萑胝?，犀角、花露之品，滲入涼血清熱方中”，明示對(duì)于濕熱內(nèi)陷血分者，治以犀角為主藥涼血清熱，再加花露之品芳化濕濁。倪誠(chéng)教授提出“濕熱也可直入血分”的濕疹病機(jī)觀[13]，總結(jié)濕疹的“夙根”在于濕熱內(nèi)伏血分，當(dāng)素稟不耐異氣外侵，加上濕熱氣候或嗜食肥甘厚膩等誘因，引動(dòng)伏藏血分濕熱，外發(fā)肌表而致濕疹。血分濕熱錮結(jié)不解日久，耗傷陰血又易化燥生風(fēng)，而呈現(xiàn)皮膚干燥脫屑的表現(xiàn)形式。

其他如變應(yīng)性咳嗽的伏邪，倪誠(chéng)教授認(rèn)為是肺中伏風(fēng)，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)肺中伏風(fēng)，導(dǎo)致肺氣上逆而為咳嗽；過(guò)敏性紫癜的伏邪，倪誠(chéng)教授認(rèn)為是血熱毒邪，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)血分熱毒，迫血妄行，血溢于肌膚之間而致紫斑；接觸性皮炎的伏邪，倪誠(chéng)教授認(rèn)為是濕熱毒邪伏于氣血，其病機(jī)要點(diǎn)是素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)伏于氣血之濕熱毒邪而致。

3 調(diào)體脫敏、透達(dá)伏邪的治療觀

過(guò)敏性疾病是以素稟不耐異氣外侵為本，異氣引動(dòng)伏邪致病為標(biāo)?！段纯瘫救~氏醫(yī)案·方案》曰：“伏邪者，乘虛伏于里也，當(dāng)從里越之。”何廉臣謂：“邪伏既久，血?dú)獗貍手畏ㄅc傷寒、傷暑正法大異；且其氣血亦鈍而不靈，靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義。”指出伏邪的治療宜從里透達(dá)。倪誠(chéng)教授在繼承王琦院士調(diào)體脫敏治本學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重視透達(dá)伏邪治標(biāo)。

3.1 調(diào)體脫敏 針對(duì)特稟質(zhì)，選用蟬蛻、烏梅、無(wú)柄赤芝、墨旱蓮、茜草、紫草，其中蟬蛻、烏梅、無(wú)柄赤芝是王琦院士調(diào)理特稟質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)用藥[14]。倪誠(chéng)教授在繼承王琦院士調(diào)體脫敏用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)于呼吸道過(guò)敏性疾病常加百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺調(diào)體；對(duì)于皮膚過(guò)敏性疾病常加茜草、紫草清熱涼血調(diào)體，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為兩藥均具有抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[15-16]，可提高機(jī)體對(duì)過(guò)敏原的適應(yīng)力。

3.2 透達(dá)伏邪 針對(duì)伏邪致病，總以透達(dá)伏邪為要。如用治變應(yīng)性鼻炎的辛夷清肺飲中石膏、黃芩與辛夷清透肺中伏熱；用治支氣管哮喘的厚樸麻黃湯中石膏、厚樸與麻黃清化透散肺內(nèi)伏痰蘊(yùn)熱；用治蕁麻疹的凌霄花既能清熱涼血又可祛風(fēng)透邪；用治濕疹的麻黃連軺赤小豆湯中連軺、赤小豆與麻黃清利透散內(nèi)伏濕熱；用治過(guò)敏性紫癜的升麻鱉甲湯合犀角地黃湯中犀角、牡丹皮、赤芍與升麻透達(dá)血分熱毒等。關(guān)于石膏，張錫純認(rèn)為生石膏“以涼而能散，有透表解肌之力”。麻黃善開(kāi)腠理、宣肺散邪，與石膏相配，一清一散可使伏邪以出路。倪誠(chéng)教授根據(jù)“肺主呼吸”“肺主皮毛”理論，在治療呼吸道、皮膚過(guò)敏性疾病辨體、辨病用藥基礎(chǔ)上，常加石膏與麻黃透散肺中、皮膚伏邪。關(guān)于凌霄花，《本草綱目·草部》記載其：“行血分，能去血中伏火”；《雷公炮制藥性解·卷五》言其“又主熱風(fēng)及身癢風(fēng)疹”。據(jù)此倪誠(chéng)教授常用其配伍在蕁麻疹、濕疹治方中，多有效驗(yàn)。

綜上，王琦院士提出的過(guò)敏性疾病防治觀念轉(zhuǎn)變與核心理念，為實(shí)施過(guò)敏性疾病防治關(guān)口前移的目標(biāo)指明了研究方向。倪誠(chéng)教授總結(jié)的過(guò)敏性疾病“特稟體質(zhì)不耐異氣外侵的發(fā)病觀”“過(guò)敏性疾病伏邪致病的病機(jī)觀”和“調(diào)體脫敏、透達(dá)伏邪的治療觀”，突破了傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，具有重要的理論指導(dǎo)意義和臨床參考價(jià)值。