梅建強(qiáng)教授治療藥物依賴性失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

高 赫，梅建強(qiáng)，成 立

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

藥物依賴性失眠是指患者因服藥習(xí)慣不良、濫用藥物等原因，長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物后導(dǎo)致的藥物依賴，撤藥后失眠癥狀反復(fù)甚至較前加重的狀態(tài)[1]，為目前臨床難治病，目前西醫(yī)對(duì)此尚無有效解決方法。梅建強(qiáng)教授為河北省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省政府特殊津貼專家，博士生導(dǎo)師。梅建強(qiáng)教授執(zhí)醫(yī)30余載，臨床注重發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)，以“整體觀念、辨證論治”為指導(dǎo)思想治療各種失眠癥，認(rèn)為普通失眠癥病因病機(jī)較為復(fù)雜，常見肝郁化火、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾、心腎不交、陰虛火旺、肝陽上亢、心膽氣虛、瘀血內(nèi)阻、胃氣失和等證型，并總結(jié)出瀉肝火、養(yǎng)心脾、疏肝氣、化痰火、補(bǔ)心腎、滋陰血、潛肝陽、定神志、散瘀血、和胃氣的治療“十法”。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，藥物依賴性失眠不同于普通失眠，脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理變化是藥物依賴性失眠的基礎(chǔ)，“毒郁心竅”為其主要病機(jī)。治療上應(yīng)以健脾、化痰、舒肝、鎮(zhèn)心為基礎(chǔ)，解毒祛邪，調(diào)整臟腑陰陽平衡；同時(shí)針對(duì)已產(chǎn)生藥物依賴的患者，首創(chuàng)出一套“七一四減藥停藥法”應(yīng)用于臨床，治療全程適當(dāng)配合心理疏導(dǎo)及認(rèn)知療法，在控制患者失眠癥狀的前提下，穩(wěn)定患者西藥用量，一定周期后適當(dāng)減少西藥用量，最后達(dá)到治療失眠并減藥、停藥的目的，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、生活環(huán)境的變化、生活壓力增大以及人口老齡化等突出問題，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、久病體虛等問題日益突出，日久則傷及心肝脾三臟，形成脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理機(jī)制。

1.1飲食不節(jié)，脾虛生痰，痰熱內(nèi)擾 患者饑飽失宜，嗜食辛辣肥甘，脾胃運(yùn)化受阻，日久脾胃功能受損，水谷不化，內(nèi)生痰飲，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降不利，日久化熱，與痰相結(jié)，痰熱中生。熱性炎上，陽邪偏亢，熱擾清竅，擾亂神明，以致不寐。如張景岳在《景岳全書》中說：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！?/p>

1.2情志失調(diào)，肝失疏泄 中醫(yī)學(xué)有言“肝主疏泄”“肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”“肝藏血”，患者因受不良情志刺激，過悲過怒，久思久慮，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，郁久化火，暗耗肝血，陰陽失調(diào)，而致失眠。正如《素問》中言：“肝熱病者熱……則狂言及驚脅滿痛，手足躁，不得臥。”

1.3勞倦體虛，心火偏旺 心為“君主之官”，且“心主神志”“為五臟六腑之大主”，總領(lǐng)機(jī)體一切神志活動(dòng)?；颊咭騽谝菔Ф?、久病體虛或素體陽亢，火熱內(nèi)生，心火偏旺，熱擾心神，神明外越，血不藏神，陰陽失交，故而不寐?！端貑枴ち?jié)藏象論》中更是直接指出“心神不安，則生不寐”。由此可見，心火偏旺亦是“失眠”的重要病機(jī)。

2 毒郁心竅是藥物依賴性失眠的主要病機(jī)

較之普通失眠，藥物依賴性失眠的病因明確，即長(zhǎng)期口服西醫(yī)安眠鎮(zhèn)靜類藥物而產(chǎn)生。梅建強(qiáng)教授指出，鎮(zhèn)靜安眠藥的作用類似于中藥的鎮(zhèn)靜安神藥，但不良反應(yīng)頗多，服此類藥物并不能從根本上調(diào)節(jié)患者陰陽不和的狀態(tài)，僅是治標(biāo)之法，無法從根本上恢復(fù)心主神志的正常生理功能，且服藥日久極易損傷脾胃、心、肝等臟腑，進(jìn)一步加劇了脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理變化。久服后藥物成分蓄積于體內(nèi)，與體內(nèi)已形成的痰熱、氣郁、心火等相互作用，膠結(jié)于一體，郁毒乃生，且其性黏結(jié)難化，郁阻于心竅，一旦減藥或停藥，心神失于鎮(zhèn)靜安眠藥物的強(qiáng)效作用，心陽暴亢，心神煩亂，痰熱、心火與郁毒等共同擾動(dòng)心神，使癥狀反跳或病情加重，出現(xiàn)緊張焦慮、震搖不穩(wěn)、心悸心慌、頭暈頭痛、納差、譫妄等癥狀[2]。

3 治療原則

梅建強(qiáng)教授針對(duì)脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理基礎(chǔ)以及毒郁心竅的基本病機(jī)，采用健脾和胃、清化痰濁、舒肝行氣、鎮(zhèn)心安神并結(jié)合解毒祛邪的治療方法來恢復(fù)臟腑陰陽平衡，從而到達(dá)治療失眠并減、停西藥安眠藥的作用。

3.1健脾和胃 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，藥物依賴性失眠患者脾胃虛弱日久，癥見多見寐淺，早醒，易醒，多夢(mèng)，伴胸悶脘痞，惡心，干嘔，頭暈、頭脹，納少，飲食不消化，腹脹，小便不利，大便溏薄，舌淡紅胖大有齒痕，脈沉細(xì)。此類患者脾失運(yùn)化，胃失和降，正所謂“胃不和則臥不安”。治療當(dāng)以健脾行氣、和胃安神為大法，使脾得健運(yùn)，胃得和降，痰無所生，毒無所附，斷絕了郁毒產(chǎn)生的根源，為治本之法。梅建強(qiáng)教授自擬健脾解毒助眠方，方中主要藥物有茯苓、麩炒白術(shù)、陳皮、蓮子、石菖蒲、木香、砂仁、薏苡仁等。其中茯苓為君藥，健脾行氣，利水滲濕，寧心安神；臣以麩炒白術(shù)、陳皮，行氣和胃，健脾化痰；佐以蓮子、石菖蒲、木香、砂仁、薏苡仁等健脾利濕的同時(shí)，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，使脾虛得健，升降有度，營(yíng)陰衛(wèi)陽動(dòng)態(tài)平衡，心神得安是標(biāo)本兼治之法[3]。如《神農(nóng)本草經(jīng)》有云“茯苓，主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”；《藥性論》曰“茯苓，開胃，止嘔逆，善安心神”等，皆指出茯苓在寧心安神、健脾除煩等方面功效顯著。又如《醫(yī)林纂要》中說：“蓮子……去心連皮生嚼，最益人，能除煩、止渴、澀精、和血、止夢(mèng)遺、調(diào)寒熱?！笨梢娚徸右嘤墟?zhèn)靜除煩的作用。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，以茯苓為主藥，配合蓮子、薏苡仁、白術(shù)、砂仁等健脾除煩的藥物組合，能有效治療藥物依賴性失眠脾胃失和的癥狀。

3.2清化痰濁 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，藥物依賴性失眠患者痰內(nèi)熱生，久服西藥，郁毒內(nèi)擾，多見入寐較難，多夢(mèng)易醒，咳痰黃黏，口干口苦，心煩急躁，頭昏蒙不清，納差，減藥心情較迫切，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩或厚膩，脈弦滑。此類患者因有痰邪助勢(shì)，痰濕重濁黏膩，與藥物依賴之邪毒相結(jié)，不易去除，病情更易遷延反復(fù)，纏綿難愈。針對(duì)此類患者，梅建強(qiáng)教授以化痰為核心治其根本，同時(shí)佐以清熱解毒之品，使毒隨痰出，郁毒漸解。治療以清熱化痰、解毒安神為大法，自擬清熱化痰安神方，常用藥物有清半夏、竹茹、膽南星、麩炒枳殼、炒梔子、黃連、連翹、炒酸棗仁等。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，膽南星、竹茹、清半夏等有清化熱痰、止嘔除煩的功效，針對(duì)此類病癥，靈活加減竹茹、膽南星、清半夏等用量對(duì)改善患者失眠癥狀尤為重要?！端幤坊x》有言:“竹茹，輕可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開郁佳品……睡臥不寧，此皆膽胃熱痰之癥，悉能奏效。”《本草正論》曰：“膽星……實(shí)痰實(shí)火壅閉上焦而氣喘煩躁、焦渴脹滿者所當(dāng)必用?！睆堝a純認(rèn)為，半夏“生當(dāng)夏半”，“故能通陰陽和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也”?？梢娭袢?、膽南星、清半夏三藥用于失眠癥的治療為歷代醫(yī)家所推崇。同時(shí)，梅建強(qiáng)教授吸取名方“保和丸”配伍經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用連翹這一解毒要藥，既清解中焦的熱毒，調(diào)節(jié)中焦陰陽平衡，又能消郁散結(jié)，使聚集膠結(jié)的無形之毒分散剝離，隨痰而出，最終達(dá)到解毒退邪、助眠安神的目的。

3.3舒肝行氣 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，藥物依賴性失眠患者大多存在情志因素影響，肝郁氣滯，魂不守舍，加之減藥、停藥過程不易，更加重患者心理負(fù)擔(dān)。患者大多可見入睡難、睡眠淺，多夢(mèng)，易醒，伴心煩，精神緊張、急躁易怒或情緒低落，胸脅脹痛，惡心干嘔，脘腑脹滿不適，善太息，口干口苦，納差，二便可，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。針對(duì)此類患者，梅建強(qiáng)教授認(rèn)為治宜采用疏肝行氣、解郁安神之法。使肝氣條達(dá)，疏泄正常，魂歸于舍，從而改善睡眠，氣機(jī)調(diào)暢，加速體內(nèi)郁毒排出，促進(jìn)體內(nèi)的毒邪消散，以達(dá)安神助眠之目的。自擬疏肝化毒安寐湯方中藥物多為疏肝之品，如柴胡、香附、合歡花、合歡皮、茵陳、佛手、石菖蒲、龍膽、炒梔子、川芎等。方中柴胡、香附為君，疏肝解郁，白芍為臣，柔肝止痛，佐以龍膽、梔子清瀉肝火，合歡花、合歡皮、當(dāng)歸解郁養(yǎng)血安神。梅建強(qiáng)教授指出，應(yīng)重視柴胡、香附這一藥對(duì)肝郁患者的應(yīng)用，柴胡疏肝解郁，升陽柔肝，香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，臨床柴胡多用6～9 g，香附倍柴胡之配伍，增強(qiáng)兩藥相助相佐的作用，臨床療效明顯。如《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！辈⑶?，此方多用茵陳、佛手、合歡花等輕清之品，恢復(fù)肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用，如《本草匯言》中提到：“合歡皮，甘溫平補(bǔ)，有開達(dá)五神，消除五志之妙應(yīng)也?！备闻K氣機(jī)條達(dá)，機(jī)體清除郁毒的能力隨之增強(qiáng)，情志調(diào)暢，減輕不良情緒對(duì)藥物依賴性失眠的影響，故梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，應(yīng)注重舒肝行氣法在治療藥物依賴性失眠中的應(yīng)用。

3.4鎮(zhèn)心安神 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，藥物依賴性失眠患者多見心火亢盛的表現(xiàn)，如入睡困難，心煩、急躁易怒，口干口臭，身熱、汗出，納可，大便干，舌邊尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法以鎮(zhèn)心安神、清熱除煩為主。此類患者熱象偏重，心火偏旺，心神浮越，與前證型相比，需重用重鎮(zhèn)安神之品，一則鎮(zhèn)心安神，使浮躍之神重歸其位，使失去西藥重壓之下的心神不易亢奮渙散，減少藥物依賴對(duì)患者的影響。二則重用清心火的藥物，使心火得清，心竅郁毒無熱邪助力后易清易散，并隨火熱之邪而解，心神失去火毒擾動(dòng)而安，從而改善患者失眠狀態(tài)。梅建強(qiáng)教授自擬鎮(zhèn)心祛毒助寐湯，方中藥物主要為龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、琥珀、醋龜甲、生地、丹參、郁金、蓮子心、炒酸棗仁、柏子仁等。重用龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石重鎮(zhèn)之品為君，鎮(zhèn)心安神，配合以丹參、郁金等清心除煩之品，減輕患者心煩、急躁等伴隨癥狀。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，生龍骨鎮(zhèn)靜安神的同時(shí)又有平肝潛陽的作用，生牡蠣平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，此藥對(duì)為心火偏亢型失眠及藥物依賴性失眠的必要藥對(duì)，二者相伍，安魂定魄，鎮(zhèn)驚安神[4]。如《名醫(yī)別錄》中說：“龍骨……療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒……”加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神類藥物的應(yīng)用有利于緩解此型患者的藥物依賴現(xiàn)象。同時(shí)配以炒酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)血安神，相關(guān)研究表明，酸棗仁中的主要成分酸棗仁皂苷A能減少小鼠的自主活動(dòng)，具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用[5]。諸藥合用，可減輕患者失眠癥狀。

3.5解毒祛邪 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，患者在脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理基礎(chǔ)上久服西醫(yī)安眠鎮(zhèn)靜類藥物，皆會(huì)產(chǎn)生郁毒這一病理產(chǎn)物而郁阻心竅，產(chǎn)生藥物依賴的病理表現(xiàn)。梅建強(qiáng)教授吸取名方“保和丸”配伍經(jīng)驗(yàn)，在以上四方的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用連翹這一解毒要藥?！侗静輬D經(jīng)》中記載：“連翹苦，微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，有清熱解毒，消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱的作用?！睉?yīng)用連翹，既清解心竅的熱毒，調(diào)節(jié)陰陽氣血平衡，又能消郁散結(jié)，使聚集膠結(jié)的無形之毒分散剝離，隨痰、熱等病邪排出體外，最終達(dá)到解毒退邪、清熱除煩、助眠安神的目的[6]。梅建強(qiáng)教授還指出，拓寬郁毒排出體外的途徑，給邪以出路，是治療郁毒的關(guān)鍵。故適當(dāng)應(yīng)用澤瀉、淡竹葉等淡滲利濕之品，使毒郁之邪從小便而解，清熱除煩，利尿解毒，標(biāo)本兼治。如《本草綱目》中就曾提到：“淡竹葉……去煩熱，利小便，除煩止渴，小兒痘毒，外癥惡毒?！睉?yīng)用以淡竹葉為代表的藥對(duì)通條水路以助郁毒從小便而去，同時(shí)瀉濁降熱，增強(qiáng)解郁排毒之力。

4 減、停鎮(zhèn)靜安眠西藥時(shí)遵循“七一四減藥停藥法”

面對(duì)頑固失眠且不能停藥患者，梅建強(qiáng)教授多囑患者應(yīng)放平心態(tài)，不要急于減藥，應(yīng)遵循“七一四減藥停藥法”，本法適用于久服苯二氮類藥物產(chǎn)生的藥物依賴性失眠?；颊咴谑状尉驮\時(shí)應(yīng)繼續(xù)口服就診前所服苯二氮類藥物，不能隨意減量或加量，配合中藥治療1周，若患者睡眠改善，即1周內(nèi)有不小于5 d睡眠尚可，應(yīng)在調(diào)整中藥的基礎(chǔ)上建議患者嘗試減藥，減掉原服藥量的1/4，同時(shí)繼續(xù)服用中藥1周，并囑患者減藥期間可能會(huì)出現(xiàn)輕微反跳癥狀，如睡眠較前淺短、入睡減慢、多夢(mèng)易醒等，應(yīng)以自認(rèn)耐受度為宜。1周后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，若睡眠改善且無反跳或有反跳現(xiàn)象但可耐受，繼續(xù)口服中藥及西藥3/4，為期1周鞏固療效。如若不良反應(yīng)超過患者自身耐受程度，則應(yīng)恢復(fù)減藥前的西藥用量，并調(diào)整中藥處方，繼續(xù)口服中藥、西藥1周，1周后再用同樣方式減藥。若患者睡眠情況改善，可繼續(xù)前法減掉原藥量的1/4，由此循環(huán)，直至患者擺脫西藥依賴且失眠癥狀改善為止。需要特別指出的是，梅建強(qiáng)教授通過臨床觀察，認(rèn)為患者減藥至1/4原藥量以及西藥“從有到無”的兩個(gè)階段最為關(guān)鍵，容易發(fā)生反跳并且糾正困難，故此兩階段服藥時(shí)長(zhǎng)應(yīng)控制在2周，以求更好的減藥、停藥效果。具體過程如圖1所示。

此“七一四減藥停藥法”為梅建強(qiáng)教授臨床減藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，7即以1周7 d為周期，14即單副藥最常服用天數(shù)；且“七一四”與“去一四”諧音，即建議減藥應(yīng)以1/4原藥量為宜，便于總結(jié)且易于記憶，患者接受程度較高，易于推廣?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)小且臨床療效肯定，是治療藥物依賴性失眠的有效方法。

5 全程配合心理疏導(dǎo)

《素問·移精變氣論》中言“古今之治病，惟其移精變氣，可祝由而已”“毒藥不能治其內(nèi)，針石不能治其外，可祝由而已”。梅建強(qiáng)教授從古籍中吸取經(jīng)驗(yàn)，重視“祝由”之法配合藥物治療，認(rèn)為適當(dāng)應(yīng)用心理疏導(dǎo)的方法有利于緩解患者失眠、焦慮等心理問題，減少鎮(zhèn)靜安眠藥的應(yīng)用，提出以下三點(diǎn)具體措施：首先制定治療計(jì)劃，詳細(xì)向患者闡述整個(gè)治療方案。如《靈樞·師傳》所言：“告之以其敗，語之與其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦。”講清中藥治療及西藥減量的整體過程，使患者理解并接受治療方案，爭(zhēng)取患者信任，提高患者治愈疾病的信心。其次，糾正患者對(duì)西藥類的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。梅建強(qiáng)教授總結(jié)了錯(cuò)誤認(rèn)知“三不能”，即不能因恐懼西藥依賴性而徹底排斥西藥、不能因西藥短期療效顯著而排斥其他治療、不能因藥物不起作用就擅自加大藥量。第三，加強(qiáng)患者睡眠衛(wèi)生教育，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律睡眠，睡前保持心情愉悅，避免睡前過于興奮等。

6 病案舉隅

患者，女，54歲，2019年10月17日初診。主因：間斷失眠7年，加重1年?；颊?年前因情志刺激出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為間斷入睡困難，易醒，睡眠淺，伴心煩，晨起困倦乏力，偶見頭昏蒙，未規(guī)律治療，未服西藥。1年前因家庭變故失眠加重，主要表現(xiàn)為入睡困難，甚則徹夜難寐，易醒，醒后難再入睡，于社區(qū)醫(yī)院就診，口服艾司唑侖1～2 mg/d，1年內(nèi)每日口服艾司唑侖，且效果漸差，近一周癥狀加重，不能入睡，不能停藥，遂至我院門診就診。診時(shí)見：患者入睡難，口服艾司唑侖4 mg/d，多夢(mèng)，易醒，睡眠淺，伴晨起頭暈、頭脹，心煩、急躁易怒，晨起困倦，乏力，納差，小便可，大便不成形，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：不寐，病機(jī)為痰熱內(nèi)擾，肝郁脾虛，心陽亢盛，毒郁心竅；西醫(yī)診斷：失眠。治則：健脾化痰，疏肝鎮(zhèn)心，解毒祛邪。方藥：茯苓15 g、陳皮9 g、清半夏6 g、竹茹15 g、膽南星6 g、麩炒枳殼9 g、柴胡6 g、炒白術(shù)9 g、龍膽6 g、炒梔子9 g、龍骨30 g(先煎)、牡蠣30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎)、淡竹葉16 g、郁金9 g、蓮子心6 g、炒酸棗仁15 g、茵陳15 g，7劑水煎，早、晚飯后1 h溫服。同時(shí)囑患者每日睡前服艾司唑侖片4 mg，不要擅自加量、減量或停服，囑其按時(shí)起居，保證睡眠環(huán)境的適宜度，忌飲食辛辣刺激食物，避免過饑過飽等，遵循順其自然原則，不急于苛求睡眠質(zhì)量與時(shí)長(zhǎng)，不與睡眠相抗?fàn)?，不過分重視失眠帶來的不良影響，1周后隨診調(diào)藥。

二診：患者睡眠較前改善明顯，伴頭暈頭脹，乏力癥狀減輕，日間困倦程度較前減少，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃膩，脈弦。據(jù)患者病情，梅建強(qiáng)教授認(rèn)為患者肝郁癥狀明顯，心火較甚，于上方加磁石30 g(先煎)、醋香附12 g、合歡花9 g，炒白術(shù)改用生白術(shù)6 g，7劑水煎服，服法同前。囑艾司唑侖3 mg/d。

三診：患者減藥后1周內(nèi)2 d入睡較難，其他天睡眠可，自述減藥后無明顯不適，未見失眠癥狀加重等，情志可，偶覺腹脹，飲食少，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。梅建強(qiáng)教授考慮患者中焦氣機(jī)不暢，心陽偏盛，上方去半夏、茵陳、麩炒枳殼，加佛手6 g、枳實(shí)15 g調(diào)理中焦脾胃，琥珀粉3 g(沖服)重鎮(zhèn)心陽，7劑，煎服法同前。口服艾司唑侖3 mg/d維持1周，不適隨診。

四診：患者睡眠可，精神佳，減藥無不適，飲食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊咝年柶含F(xiàn)象改善，前方去蓮子心、郁金，7劑，服法同前。囑減艾司唑侖至2 mg/d，不適隨診。

五診：患者艾司唑侖減藥后睡眠可，1周內(nèi)有1～2 d入睡較困難，減藥尚可耐受，飲食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊咚咔闆r較穩(wěn)定，前方去磁石、琥珀等重鎮(zhèn)之品以防久服礙胃，7劑，煎服法同前。繼續(xù)服用艾司唑侖2 mg/d，維持1周。

六診：患者睡眠可，無特殊不適，飲食可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊甙Y狀穩(wěn)定，繼服前方14劑，煎服法同前。減艾司唑侖至1 mg/d。

七診：患者無特殊不適，14 d內(nèi)有2 d入睡較難，飲食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。囑患者繼服艾司唑侖1 mg/d，中藥方劑不變，14劑，煎服法同前，不適隨診。

八診：患者睡眠可，心情可，飲食佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。視其減藥耐受情況良好，囑停服艾司唑侖。如有反跳癥狀不耐受可間斷口服艾司唑侖1 mg。繼服中藥14劑。

九診：患者停藥后無明顯反跳，睡眠佳，飲食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。囑患者繼服前方14劑以鞏固療效，若睡眠可、無反跳可停服中藥，不適隨診。后未就診，2個(gè)月后電話隨訪訴已停中藥，未再服艾司唑侖等西藥，睡眠可，精神佳，治療效果滿意。

[按] 此患者病屬藥物依賴性失眠，證屬痰熱內(nèi)擾，肝郁脾虛，心陽亢盛，毒郁心竅，故應(yīng)以健脾和胃、清化痰濁、舒肝行氣、鎮(zhèn)心安神為治療大法，全方重用龍骨、牡蠣、珍珠母等藥，鎮(zhèn)心安神加強(qiáng)安眠之力，使暴亢的心陽安于其位；郁金、蓮子心、淡竹葉、龍膽、梔子清熱瀉火，清心安神，使心竅郁毒隨火熱而解；茯苓、陳皮、竹茹、膽南星、炒白術(shù)、半夏、枳殼、茵陳合用，健脾和中，清熱化痰，解除痰熱與毒邪相互膠結(jié)的狀態(tài)，使心竅郁毒隨痰而化，毒邪即清。諸藥合用，使痰熱得清，脾虛得健，肝氣得舒，心神得安，毒邪可除。配合“七一四減藥停藥法”及心理疏導(dǎo)，逐漸減藥，每次就診辨證調(diào)方，經(jīng)過9周的治療，患者停服安眠藥，口服中藥2周鞏固療效，后停服，患者失眠癥狀改善，未見反跳癥狀，未再服西藥安眠藥，療效滿意。

7 小 結(jié)

藥物依賴性失眠發(fā)病率高，病程常且纏綿難愈，為臨床難治之病。梅建強(qiáng)教授從脾虛、痰熱、肝郁、心火等病理變化角度出發(fā)，總結(jié)出“毒郁心竅”的主要病機(jī)，并應(yīng)用以健脾、化痰、舒肝、鎮(zhèn)心為基礎(chǔ)的解毒祛邪之法，結(jié)合“七一四減藥停藥法”，取得良好的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。