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    勃起功能障礙(陽(yáng)痿)中醫(yī)治法研究現(xiàn)況

    2022-12-06 07:21:29溫瞿華楊榮超敖永衡楊毅堅(jiān)黃文杰張春和
    關(guān)鍵詞:宗筋陰莖氣化

    溫瞿華,趙 凡,楊榮超,敖永衡,楊毅堅(jiān),黃文杰,張春和

    (1. 南昌市生殖醫(yī)院/南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院,江西 南昌 330004;2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001;3. 云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650021;4. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310017)

    勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)又稱為“陽(yáng)痿”,是臨床中最為常見的男性性功能障礙,指性交時(shí)陰莖不能勃起,或雖勃起但勃起不堅(jiān),或勃起不能維持,以致不能完成性交全過程的一種病癥[1]。2020年的一項(xiàng)調(diào)查顯示,中國(guó)18歲及以上成年男性人群中ED流行率為41.6%,40 ~ 70歲成年男性人群ED流行率為47.4%[2];而另一項(xiàng)報(bào)道表明中國(guó)ED患者中伴焦慮或抑郁的分別占79.82%和79.56%[3]??梢?,ED對(duì)男性身心健康帶來明顯負(fù)面影響。目前,ED的西醫(yī)治療手段主要是藥物治療、物理治療及手術(shù)治療等,其中一線口服藥物治療是以西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非為代表的5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i),這類藥物的特點(diǎn)是起效快,但同時(shí)也存在一些不良反應(yīng),如頭痛、面色潮紅、消化不良、鼻塞等,此外,尚有一部分患者服用PED5i后作用不明顯甚至不應(yīng)答。運(yùn)用中醫(yī)藥治療ED需遵循中醫(yī)學(xué)“整體觀”“辨證論治”等理念,中醫(yī)治法得當(dāng)不僅可改善ED患者勃起,對(duì)焦慮、抑郁等情緒障礙及其他伴隨癥狀亦有改善作用,若合理地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合則可相得益彰、提高療效。辨證論治是中醫(yī)臨床診治過程中的基本程序,也是一種動(dòng)態(tài)思辨過程,通過抓病因病機(jī)、分辨患者的不同中醫(yī)證候(證型),進(jìn)而確立相應(yīng)的中醫(yī)治法,最終達(dá)到個(gè)體化治療。中醫(yī)治法的取效與否,在于是否切中病機(jī)及藥物配伍組方是否得當(dāng),可以說,中醫(yī)治法是連接病機(jī)(理論)與方藥(實(shí)踐)的重要橋梁。因此,對(duì)ED的中醫(yī)治法研究現(xiàn)況予以綜述是必要的,筆者通過檢索、搜集并閱讀近30年來中醫(yī)藥防治ED的相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)而將其中蘊(yùn)含的中醫(yī)治法予以歸納總結(jié),以期為臨床診治ED拓寬思路。

    1 從臟腑論治

    1.1從肝論治 肝在男性的生理、病理上均占有重要的地位,與ED的發(fā)生密切相關(guān)。生理上,肝主疏泄,調(diào)節(jié)氣機(jī),肝之疏泄正常,則氣機(jī)調(diào)暢,經(jīng)脈通利,宗筋得以濡養(yǎng),性事可行;肝脈統(tǒng)陰器,陰莖的勃起有賴于肝之陽(yáng)氣振奮;肝藏血,調(diào)節(jié)血量,宗筋得血?jiǎng)t能舉而堅(jiān)[4]。病理上,若肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,則宗筋失去濡養(yǎng),而發(fā)為陽(yáng)痿;濕熱循經(jīng)下注于肝經(jīng),浸淫宗筋,致宗筋弛縱不舉,亦可發(fā)為陽(yáng)痿;寒為陰邪,易傷陽(yáng)氣,而肝經(jīng)循陰器,若寒邪入于肝經(jīng),則使經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻,而見性欲低下、陽(yáng)痿等[5]。另外,情志變化在ED的發(fā)病中占有重要地位,郁是陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的重要環(huán)節(jié),郁會(huì)影響肝的正常功能,導(dǎo)致肝郁氣滯[6];而氣為血之帥,氣滯不暢久之則影響血運(yùn),氣滯則血瘀,血瘀則脈阻,脈阻則礙氣運(yùn)[7]。這與西醫(yī)學(xué)中的心理性ED是類似的,情志因素導(dǎo)致肝郁氣滯,氣滯導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻,從而發(fā)生ED,ED又使得心理壓力增大,情志更傷。此外,肝主筋,筋之功能正常依賴于肝血的濡養(yǎng),宗筋需要肝血的濡養(yǎng)方可舉而堅(jiān),若肝血不足,導(dǎo)致宗筋失養(yǎng),亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生[8]。因此,從肝論治陽(yáng)痿的主要治法包括疏肝解郁、清利肝經(jīng)濕熱、溫肝散寒、疏肝活血、養(yǎng)血柔肝。門成福等認(rèn)為隨著現(xiàn)代生活工作壓力的增加,情志內(nèi)傷而肝氣郁結(jié)致陽(yáng)痿者日益增多,因此在臨床診治陽(yáng)痿時(shí),常使用四逆散、逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝理氣之方劑,并常用柴胡-郁金、柴胡-白芍、白芍-當(dāng)歸、梔子-黃連、赤芍-牡丹皮等藥對(duì)[9]。另外,蒺藜亦是常用的單味藥,用量常達(dá)15~24 g。筆者認(rèn)為,肝血不足,導(dǎo)致宗筋失去濡養(yǎng),而發(fā)為陽(yáng)痿,治當(dāng)養(yǎng)血柔肝,故常在方中加入當(dāng)歸補(bǔ)血湯,其中當(dāng)歸10 g、炙黃芪30 g,當(dāng)歸和炙黃芪,一個(gè)是補(bǔ)血圣藥,一個(gè)是補(bǔ)氣要藥,二者共同組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯,可達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效[9]。此外,筆者還運(yùn)用自擬柴芍二仙湯(組方:柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、炙黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、懷牛膝)治療了40例ED患者,其有效率達(dá)95%[10]。

    1.2從腎論治 腎與男性生理、病理之間的關(guān)系歷來被廣大醫(yī)家重視。《內(nèi)經(jīng)》中記載“腎藏精,主生殖”、“腎司二陰”、“腎者,作強(qiáng)之官,技巧出焉”,說明腎與男性的生殖功能、性功能密切相關(guān),當(dāng)腎氣虧虛時(shí),會(huì)導(dǎo)致宗筋失養(yǎng),從而發(fā)生陽(yáng)痿[4]。腎虛所致陽(yáng)痿,當(dāng)區(qū)分腎氣虛、腎陽(yáng)虛及腎陰虛。腎氣虧虛,宗筋失去濡養(yǎng),可致陽(yáng)痿;腎陽(yáng)不足,宗筋失去溫養(yǎng),亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿;腎陰虧損,導(dǎo)致相火過盛,灼傷宗筋,亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿。故腎氣虛者當(dāng)補(bǔ)益腎氣,腎陽(yáng)虛者當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng),腎陰虛者當(dāng)滋陰補(bǔ)腎。因此,從腎論治陽(yáng)痿的主要治法包括補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)腎助陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎。陽(yáng)痿從腎論治古而有之,至張景岳提出“凡男子陽(yáng)痿不起,多由命門火衰……而火盛者,僅有之耳”,眾多醫(yī)家皆認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)多為腎陽(yáng)不足,故多以補(bǔ)腎壯陽(yáng)為基本治法。如史長(zhǎng)春曾運(yùn)用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合仿生物理療法治療45例腎陽(yáng)虛證ED患者,結(jié)果表明,患者陰莖勃起硬度、角度及持續(xù)時(shí)間均顯著改善[11]。徐福松則提出當(dāng)代社會(huì)的陽(yáng)痿患者以陰虛多見,他認(rèn)為有四大因素導(dǎo)致男性的“陰虧”,一為自然界導(dǎo)致的“陰虧”,二為生活方式導(dǎo)致的“陰虧”,三為心理因素導(dǎo)致的“陰虧”,四為醫(yī)源性、藥源性的“陰虧”,因此,他認(rèn)為現(xiàn)代人多為陰虛體質(zhì),提出了以滋陰法為主要治法的“禾苗學(xué)說”,當(dāng)患者表現(xiàn)為陰虛之證時(shí),切不可壯陽(yáng),當(dāng)效仿禾苗,宜添水(滋陰)不宜烈日曝曬(壯陽(yáng)),基于此自創(chuàng)“二地鱉甲煎”,以滋陰降火為主,臨床多取得滿意的療效[12]。從腎論治陽(yáng)痿,當(dāng)區(qū)別陰陽(yáng),不可一味壯陽(yáng)。郭軍等[13]曾運(yùn)用中藥聯(lián)合西地那非治療1 038例ED患者,治療時(shí)仔細(xì)辨證,根據(jù)患者癥狀區(qū)分腎陽(yáng)虛與腎陰虛并對(duì)證下藥,結(jié)果表明中藥聯(lián)合西地那非治療ED是安全、有效的,能有效提高ED患者國(guó)際勃起功能問卷(IIEF-5)評(píng)分,提高勃起硬度[13]。

    1.3從其他臟腑論治

    1.3.1從脾胃論治 生理上,脾胃與陰莖的勃起密切相關(guān),脾胃功能正常,則氣血生化有源,氣血充盈則腎精得以充養(yǎng),從而使得陰莖舉而堅(jiān)。病理上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋……故陽(yáng)明虛,則宗筋縱”,說明足陽(yáng)明胃經(jīng)與陽(yáng)痿的發(fā)生密切相關(guān)[4]。另外,脾胃為后天之本,氣血生化之源,若脾胃功能失常,導(dǎo)致氣血生化乏源,則宗筋失養(yǎng),發(fā)為陽(yáng)痿,故從脾胃論治陽(yáng)痿是切實(shí)可行的,其主要治法為補(bǔ)益脾胃。徐福松認(rèn)為陽(yáng)痿的發(fā)生與脾胃功能失常密切相關(guān),故臨證時(shí)尤為重視脾胃,他認(rèn)為脾胃功能失常,會(huì)導(dǎo)致其他臟腑的功能失常,從而導(dǎo)致男科疾病的發(fā)生,其中以腎、肝、心與脾胃的關(guān)系更為密切,常表現(xiàn)為多臟合病[14]。王祖龍等[15]認(rèn)為只有脾臟運(yùn)化功能正常,腎精得以不斷培育和充養(yǎng),方可使腎精得到充盈,從而使陰莖舉而堅(jiān),故針對(duì)脾胃功能失常的陽(yáng)痿患者,往往從脾胃論治,治多以補(bǔ)益脾胃之法。

    1.3.2從心論治 心與男性陰莖勃起亦關(guān)系密切,男性的性生理與性欲、陰莖、精液為要素,此三者相依相濟(jì),共成性之用,性欲是性能力表達(dá)的驅(qū)動(dòng)力,其實(shí)質(zhì)是一種心理情志活動(dòng),受心神的支配,故心神安定,則性欲旺盛,性功能得以驅(qū)動(dòng),陰莖勃起有力[5]。王萬春等[16]認(rèn)為心與陽(yáng)痿的發(fā)生密切相關(guān),他認(rèn)為心為“五臟六腑之大主”,心神受驚易影響膽之決斷,膽氣不足,易受驚恐,傷及腎精,腎氣失助,難充其力,故見陽(yáng)痿。王祖龍等[17]基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出了“心虛生痿論”,他認(rèn)為心不藏神,導(dǎo)致心神失養(yǎng),則出現(xiàn)性欲低下、陽(yáng)痿;心氣不足,不能推動(dòng)血液運(yùn)行,則陰莖血管無法充盈,導(dǎo)致陽(yáng)痿;心陽(yáng)失煦,導(dǎo)致其他臟腑功能失常,或不能溫煦陰莖,均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生;心血虧虛,無法快速充盈陰莖,或不能濡養(yǎng)宗筋,則陰莖勃起不能;心脈不暢,導(dǎo)致血行受阻,血液無法充盈陰莖,則發(fā)為陽(yáng)痿。因此,陽(yáng)痿從心論治的主要治法包括養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心氣、養(yǎng)血補(bǔ)心、宣暢心志、活血通脈等。王祖龍等[17]基于心虛生痿論提出了從心論治陽(yáng)痿八法,當(dāng)患者表現(xiàn)為心神不安時(shí),治以安神定志,方選遠(yuǎn)志丸;當(dāng)患者心氣不足時(shí),治以益氣養(yǎng)心,方選養(yǎng)心湯;當(dāng)患者表現(xiàn)為心血虧虛時(shí),治以養(yǎng)血寧心,方選歸脾湯加減;當(dāng)患者出現(xiàn)心陽(yáng)不足時(shí),治以宣暢心志,解郁通陽(yáng),方選宣志湯;當(dāng)患者出現(xiàn)心血瘀阻時(shí),治以活血通脈,方選血府逐瘀湯加減;當(dāng)患者伴有心腎不交時(shí),治以交通心腎,方選交泰丸;當(dāng)患者表現(xiàn)為心肝火旺時(shí),治以清心瀉肝或養(yǎng)血柔肝,方選龍膽瀉肝湯;當(dāng)患者表現(xiàn)為心脾兩虛時(shí),治以補(bǔ)益心脾、活血解郁,方選歸脾湯。

    1.3.3從肺論治 關(guān)于陽(yáng)痿從肺論治的記載古今皆少而有之,而粟龍等[18]從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析陽(yáng)痿從肺論治,認(rèn)為陽(yáng)痿的產(chǎn)生與肺的生理功能有密切關(guān)系。他認(rèn)為肺主氣司呼吸,宗氣的生成與肺相關(guān),宗氣的生成與功能正常,則人體氣血津液的循行輸布有常,若肺主氣功能失常,則宗氣生成失常,導(dǎo)致氣血循行輸布異常,宗筋失去氣血的濡養(yǎng),則陽(yáng)事不興,勃起艱難;另外,肺為氣之本,主呼吸,腎為氣之根,主納氣,肺腎相依,則人體氣機(jī)升降出入有常,五臟六腑無器不有,若肺氣不足,腎納失常,致機(jī)體氣機(jī)失常,則氣血不得正常運(yùn)行,宗筋不得濡養(yǎng),發(fā)為陽(yáng)痿;又肺屬金為母,腎屬水為子,若肺氣虛損,母病及子,致金水不生,最終造成腎氣亦虛,腎氣虧虛,則陰莖當(dāng)舉不舉,陽(yáng)事不興;肺的宣發(fā)與肅降功能失常亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生,肺失宣降,則氣血津液的輸布失常,宗筋不得濡養(yǎng),導(dǎo)致陽(yáng)痿,另外,肺通調(diào)水道,肺失宣降,導(dǎo)致水液代謝失常,痰、飲、水、濕聚之為邪,遏阻宗筋,亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿。故從肺論治陽(yáng)痿亦值得進(jìn)一步探討。

    1.4臟腑同治

    1.4.1肝腎同治 中醫(yī)對(duì)陽(yáng)痿的病因病機(jī)研究甚多,使得中醫(yī)治法亦較多。臨床上陽(yáng)痿患者常表現(xiàn)為多臟同病,因此,中醫(yī)治法往往基于多臟同調(diào),其中以肝腎同治為多見。肝與腎的功能失常均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生,肝藏血功能失常,導(dǎo)致血液充盈異常,可出現(xiàn)陽(yáng)痿,腎精虧虛亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿,二者可分別導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生,也可共同引發(fā)陽(yáng)痿,且相互影響,相互轉(zhuǎn)化,日久可致氣滯血瘀[19]。此外,當(dāng)前的專家共識(shí)認(rèn)為,肝郁腎虛血瘀是陽(yáng)痿的基本病理變化,肝郁是ED發(fā)病的主要病理特點(diǎn),血瘀是ED發(fā)病的最終病理趨勢(shì),腎虛是ED發(fā)病的主要病理趨勢(shì)[20]。李曰慶亦認(rèn)為陽(yáng)痿的主要病機(jī)是肝郁腎虛血瘀,病位主要在肝、腎,治療上以活血興陽(yáng)、補(bǔ)腎疏肝為法,并根據(jù)兼癥加減用藥[21]。陳慰填等[22]曾運(yùn)用九香蟲湯治療了65例肝郁氣滯血瘀夾腎虛證陽(yáng)痿患者,結(jié)果表明,九香蟲湯治療對(duì) ED 患者療效較好,可顯著改善臨床癥狀,增加陰莖勃起硬度和睪酮水平,修復(fù)勃起功能,且不良反應(yīng)較小。

    1.4.2脾腎同治 腎虛可致陽(yáng)痿,脾胃功能失常亦可導(dǎo)致陽(yáng)痿,腎虛導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而發(fā)為陽(yáng)痿,脾胃失常,導(dǎo)致氣血生化乏源,宗筋不得濡養(yǎng),亦發(fā)為陽(yáng)痿。脾腎均在陽(yáng)痿中發(fā)揮了重要作用,腎為先天之本,脾為后天之本,二者相互影響,相互化生,腎陽(yáng)不足常會(huì)影響及脾陽(yáng),腎陰匱乏常會(huì)影響及脾精,同理,若脾基本功能失調(diào)也會(huì)影響到腎陰腎陽(yáng),脾腎相互協(xié)調(diào),相互補(bǔ)充,互為因果,共同維持男性正常的勃起功能[23]。故二者常同時(shí)導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生,治療當(dāng)脾腎同治。耿強(qiáng)等[24]曾運(yùn)用還少膠囊治療120例脾腎兩虛型ED患者,結(jié)果顯示,總有效率為76.6%。

    1.5其他 孫潔等[25]認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)為“五臟氣化失常”,五臟氣化失常,引起氣化不及于宗筋,而出現(xiàn)陽(yáng)痿,其認(rèn)為五臟皆可致痿,五臟致痿,在肝則責(zé)之肝氣虛而不升,肝之陰血虧虛和肝經(jīng)不舒,在心則責(zé)之心中陰陽(yáng)血?dú)獠蛔悖谄t責(zé)之脾中陽(yáng)氣虛而不運(yùn),或其陽(yáng)氣為濕濁困阻,在肺則責(zé)之宗氣下陷,在腎則責(zé)之精氣陰陽(yáng)之不足,故治療陽(yáng)痿時(shí),需以五臟為中心,調(diào)節(jié)五臟之氣化,使氣化達(dá)到宗筋,從而使陰莖舉而堅(jiān)。另外,陳成等[26]從針灸角度論述了陽(yáng)痿的治療方法,認(rèn)為五臟皆與陽(yáng)痿的發(fā)生相關(guān),并主張“針五經(jīng)、調(diào)五臟”以治療陽(yáng)痿,即針刺我經(jīng)及與我經(jīng)相關(guān)的其他四經(jīng)(子、母、克、侮經(jīng),即針五經(jīng))的穴位來調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的陰陽(yáng)偏衰,治療臟腑相關(guān)疾病(調(diào)五臟)。

    2 從病因論治

    2.1從痰濕論治 痰濕為水液代謝障礙之病理產(chǎn)物,容易閉阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣機(jī)不暢,故痰濕為患,可致痰濕阻絡(luò),使得陽(yáng)氣不能伸達(dá)陰器,血液不能充養(yǎng)陽(yáng)道,陰器不振,而病陽(yáng)痿,治當(dāng)化痰祛濕、利竅通陽(yáng)。徐福松等[27]認(rèn)為,痰邪為患,可致多種男科疾病,如陰莖痰核、男性不育、陽(yáng)痿等,針對(duì)痰邪所致陽(yáng)痿,其多用溫膽湯加減治之,常用制半夏、青皮、陳皮、茯苓、遠(yuǎn)志、姜竹茹、天竺黃、膽南星等藥物。

    2.2從濕熱論治 濕熱之邪侵襲人體,易趨下而行,可循經(jīng)下注宗筋,使得宗筋弛縱而發(fā)為陽(yáng)痿。故濕熱為患導(dǎo)致陽(yáng)痿,當(dāng)以祛邪外出為首要任務(wù)。肝經(jīng)濕熱者清肝利濕,脾胃濕熱者清瀉脾胃濕熱,腎經(jīng)濕熱者清瀉腎經(jīng)濕熱,腎陽(yáng)虛濕熱者清利壯陽(yáng),腎陰虛濕熱者滋陰清利,三焦?jié)駸嵴咝ㄈ?,外感濕熱者清利濕熱?nèi)外分消[28]。另外,王坤根認(rèn)為,濕熱引起陽(yáng)痿的主要病機(jī)包括氣化失常、水濕內(nèi)生和濕熱閉阻氣機(jī)兩大方面,針對(duì)氣化失常、水濕內(nèi)生的陽(yáng)痿患者,首先注重氣化,以健脾化濕之法治之;針對(duì)濕熱閉阻氣機(jī),導(dǎo)致氣化不及宗筋的陽(yáng)痿患者,以祛邪通絡(luò)為首要任務(wù),根據(jù)具體的病情,治以不同的治法[29]。

    2.3從風(fēng)論治 李海松認(rèn)為陽(yáng)痿的終極病機(jī)為血瘀,臨床表現(xiàn)為陰莖萎軟不起,與中風(fēng)類疾病肢體不用相似;另外,陽(yáng)痿多起病突然,與情緒波動(dòng)密切相關(guān),時(shí)好時(shí)壞,符合“風(fēng)善行而數(shù)變”的特性,因此,他提出了“陰莖中風(fēng)”的概念,并相應(yīng)提出“陽(yáng)痿從風(fēng)論治”[30]。“陰莖中風(fēng)”的病機(jī)主要包括血瘀生風(fēng)、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝郁化熱生風(fēng),因此,從風(fēng)論治陽(yáng)痿的主要治法為活血祛風(fēng),根據(jù)患者的不同病機(jī),加以疏肝解郁、清熱利濕、補(bǔ)腎壯陽(yáng)、化瘀通絡(luò)等[30]。當(dāng)肝郁導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí),治當(dāng)疏肝解郁,活血祛風(fēng),選用逍遙散加減;當(dāng)濕熱導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí),治當(dāng)清熱利濕,活血祛風(fēng),選用龍膽瀉肝湯加減;當(dāng)腎陽(yáng)虛導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí),治當(dāng)補(bǔ)腎壯陽(yáng),活血祛風(fēng),選用右歸丸加減;當(dāng)血瘀導(dǎo)致陽(yáng)痿時(shí),治當(dāng)化瘀通絡(luò),活血祛風(fēng),選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。門成福教授亦認(rèn)為陽(yáng)痿病變屬于內(nèi)風(fēng)范疇,遣方用藥時(shí)若在辨證選方的基礎(chǔ)上加入風(fēng)藥可有增效之功,故常在方中加入祛風(fēng)之藥[9]。

    2.4從痹論治 宋春生等[31]認(rèn)為痹與痿有很大關(guān)聯(lián),痹在宗筋,體痹不仁,則勃起反應(yīng)速度減慢或晨勃不佳,為其一;痹久生熱或感熱邪,致筋脈松弛,則宗筋堅(jiān)而不久,甚則痿而不舉,為其二。因此,臨證治痿,必有通痹之法,或以為主,或以為佐,常見化濕通痹、清熱通痹、滋陰通痹之法[32]。另外,趙家有等[33]通過總結(jié)古代醫(yī)案,將從痹論治陽(yáng)痿的治法概括為清熱利濕、涼血活血、流暢陽(yáng)明和溫養(yǎng)通補(bǔ)四法,并在臨床運(yùn)用通痹治痿四法治療陽(yáng)痿,取得了較好的療效。

    3 從氣血論治

    3.1從血論治 瘀血既是人體的病理產(chǎn)物,又是導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行不暢的病因。在陽(yáng)痿的發(fā)生發(fā)展中,瘀血始終伴隨,因此,活血化瘀法亦需要伴隨陽(yáng)痿治療全過程。李海松認(rèn)為,肝郁、腎虛、濕熱、脾虛均可以導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,甚或血瘀,宗筋失去濡養(yǎng),發(fā)為陽(yáng)痿[34]。因此,血瘀是陽(yáng)痿的核心病機(jī),治療陽(yáng)痿當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為基本大法。另外,閔瀟等[35]提出臨床一部分ED患者存在血虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝之基本病機(jī),并基于中西醫(yī)結(jié)合視角闡述了當(dāng)歸四逆湯用治該類ED的可行性和用方指征。

    3.2從氣論治 崔云認(rèn)為,氣與陰莖的勃起密切相關(guān),氣行則血行,氣血充盈,陰莖方可勃起有力,若長(zhǎng)期、過度的情志刺激,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,氣血運(yùn)行受阻,不能充養(yǎng)宗筋,則陰莖不能勃起[36]。趙冰等[37]認(rèn)為腎虛是陽(yáng)痿的主要病理趨勢(shì),氣虛血瘀是陽(yáng)痿的主要病因病機(jī),因此,他認(rèn)為陽(yáng)痿當(dāng)從氣論治,主要治法包括補(bǔ)脾氣、舒肝氣、溫腎氣等。另外,孫潔等[38]認(rèn)為陽(yáng)痿的基本病機(jī)是“氣化不及于宗筋”,一則氣化無力,氣化無力,則血脈無以鼓動(dòng),勃起不能,故當(dāng)以辛熱治之,以助其陽(yáng),陽(yáng)盛則氣化有力,宗筋可起;二則氣化無源,陰陽(yáng)互根互用,若陰精不足,陽(yáng)氣不生,則氣化乏源,故當(dāng)治以滋養(yǎng);三則氣化不通,經(jīng)絡(luò)不通,阻滯宗筋脈絡(luò),則氣化不及宗筋,導(dǎo)致陽(yáng)痿,治當(dāng)袪邪通絡(luò)。此外,亦有學(xué)者提出宗氣不足或失調(diào)時(shí),可引發(fā)“陰器不用、宗筋弛縱”,故主張調(diào)補(bǔ)宗氣以治陽(yáng)痿,從補(bǔ)肺脾腎、調(diào)氣血津液和神魄的關(guān)系入手選藥[39-40]。

    3.3氣血同調(diào) 《丹溪心法》中記載:“氣血沖合,萬病不生”,王琦[4]認(rèn)為陰莖以經(jīng)脈為體,以氣血為充,“宗筋經(jīng)絡(luò)正常、氣血通暢、陰陽(yáng)調(diào)和”是正常勃起的保障。趙凡等[41]認(rèn)為陽(yáng)痿的基本病機(jī)為“氣血失和”而不能充養(yǎng)宗筋,因此,調(diào)治氣血當(dāng)貫穿陽(yáng)痿治療的始終,應(yīng)重視益氣活血、理氣補(bǔ)血等中醫(yī)治法在陽(yáng)痿治療中的運(yùn)用。此外,趙凡等[42]從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā),結(jié)合海綿體神經(jīng)損傷性ED的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn),提出該類型ED的中醫(yī)基本病機(jī)為氣虛血瘀,而治療時(shí)應(yīng)以益氣活血法為基本治法,并認(rèn)為益氣活血法不僅切中病機(jī)同時(shí)可在一定程度上干預(yù)海綿體神經(jīng)損傷性ED病理生理。賈曉岳等[43]曾運(yùn)用少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非治療41例氣滯血瘀型2型糖尿病性ED患者,總有效率為90.2%。

    4 小 結(jié)

    治法是針對(duì)病機(jī)擬定的治療方案,是指導(dǎo)制方的理論依據(jù),起著承上啟下的重要作用[44]。治法是否切中病情,決定治療的成敗。故認(rèn)為深入研究中醫(yī)治法,揭示其原理,是十分必要的。治法是針對(duì)病機(jī)擬定的,而病機(jī)則是通過不同的辨證方式確定的。本文通過回顧近30年陽(yáng)痿中醫(yī)治法相關(guān)文獻(xiàn),分別對(duì)依據(jù)臟腑病機(jī)、病因病機(jī)及氣血病機(jī)產(chǎn)生的治法予以整理歸納,探討了治法背后的中醫(yī)理論基礎(chǔ),并展示了不同學(xué)者的運(yùn)用思路及現(xiàn)況。王琦院士的“宗筋論”[4]、秦國(guó)政教授的“郁是陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的重要環(huán)節(jié)”[6]、徐福松教授的“禾苗學(xué)說”[12]、李海松教授的“陰莖中風(fēng)論”[30]及李曰慶教授的“從心肝腎論治”[45]等都不斷豐富著陽(yáng)痿的中醫(yī)治法思路和內(nèi)涵。目前,由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)牽頭制定的《基于肝郁血瘀腎虛論治陽(yáng)痿》專家共識(shí)[20]受到領(lǐng)域內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可,該共識(shí)則認(rèn)為陽(yáng)痿的中醫(yī)治法原則應(yīng)為疏肝、活血、補(bǔ)腎。

    可以肯定的是,中醫(yī)治法的相關(guān)研究已大大拓寬了陽(yáng)痿的治療思路,面對(duì)臨床中形形色色的陽(yáng)痿患者,不同的治法理念可啟迪臨床醫(yī)師的思路,并供臨床醫(yī)師針對(duì)性地選擇運(yùn)用。同時(shí),筆者亦認(rèn)為,針對(duì)陽(yáng)痿中醫(yī)治法的研究現(xiàn)況而如何進(jìn)一步作出探索尚需要一些冷思考。自古以來,中醫(yī)藥學(xué)的生命根基體現(xiàn)在“臨床療效”,陽(yáng)痿中醫(yī)治法理論再多、再圓融最終都必須落腳于具體的方藥配伍、應(yīng)驗(yàn)于患者的勃起改善。筆者認(rèn)為:①基于中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn),合理地借鑒運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)對(duì)陽(yáng)痿中醫(yī)治法的臨床有效性及安全性予以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察評(píng)估既是對(duì)理論的驗(yàn)證亦是推動(dòng);②利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),通過智能算法對(duì)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)或臨床有效的中藥方劑背后蘊(yùn)藏的治法規(guī)律予以歸納總結(jié),繼而結(jié)合研究者的主觀認(rèn)識(shí)對(duì)結(jié)論進(jìn)行辨析闡示;③應(yīng)注重基礎(chǔ)研究,如:運(yùn)用中醫(yī)證候或疾病+證候動(dòng)物模型探索相應(yīng)治法的科學(xué)內(nèi)涵、方藥的物質(zhì)基礎(chǔ)等。

    綜上,陽(yáng)痿中醫(yī)治法的相關(guān)研究已取得了不少成果,但接下來尚需借助多學(xué)科交叉性思維予以進(jìn)一步的探索。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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