宋代及以前中醫(yī)外科托法演變與組方評述?

常曉丹，石志強(qiáng)，榮寶山，王 琦，董浩宇

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110

托法是指運(yùn)用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則，是中醫(yī)外科內(nèi)治三大法則之一，為最具外科特色的治則治法［1-2］，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于外科淺部化膿性疾病、內(nèi)臟化膿性疾病，還有醫(yī)家用于脾栓塞發(fā)熱［3］與急性胰腺炎［4］等其他外科疾病，以及如支氣管擴(kuò)張［5］、盆腔炎［6］等內(nèi)科、婦科與皮膚科［7］等疾病。探討中醫(yī)外科托法的起源、演變歷程及組方特點(diǎn)，是托法文獻(xiàn)研究的重要組成部分，對于促進(jìn)中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展及更好服務(wù)于臨床有重要意義。

托法大概與外科其他理論同步醞釀產(chǎn)生，并隨著外科的發(fā)展逐步演變而成熟，組方及作用等亦隨之更替轉(zhuǎn)化。

1 先秦兩漢——奠定基礎(chǔ)，法以排膿

成書于秦漢以前的《五十二病方》［8］是我國目前發(fā)現(xiàn)最早的一部醫(yī)學(xué)方書，在論述“疽病”治療時(shí)，其下“內(nèi)服三方”清熱涼血，散寒通絡(luò)，初步運(yùn)用了辨證論治的原則，體現(xiàn)了該時(shí)期癰疽施治用藥特點(diǎn)，而未見托法記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》［9］成書于戰(zhàn)國至秦漢時(shí)期，為中醫(yī)外科學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)，提出了諸多治則治法，如《靈樞?癰疽》篇曰：“寒則熱之，熱者寒之”“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)，從外之內(nèi)者，治其外……中外不相及，則治主病”等。這些理論、治療法則對后來外科疾病的治療及托法的形成有重要影響，為其奠定了理論基礎(chǔ)，如劉完素《素問·病機(jī)氣宜保命集》［10］提出的托里之法及適用證：“托里者，治其外之內(nèi)……外之內(nèi)者，其脈浮數(shù)，腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內(nèi)行，故先托里”，方用內(nèi)托復(fù)煎散以“除溫散郁，使胃氣和平”。

漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》［11］載用于癰疽瘡瘍的藥物45 種，部分藥物主治提及決癰腫，排膿等，如“瞿麥味苦寒，主治關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通，出刺，決癰腫……”尤其是黃芪“味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛……補(bǔ)虛”，為后來托法形成與方劑組成奠定了一定的藥物學(xué)基礎(chǔ)。

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》對病機(jī)為營血郁熱，陽氣不足的“腸癰之為病……此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！保?2］消癰排膿，振奮陽氣。此外，還載有排膿散方、排膿湯。該時(shí)期瘡瘍膿成治療的方法與組方特點(diǎn)主要為排膿透毒，消腫止痛，藥物多用薏苡仁、敗醬草、桔梗、甘草等，形成了“排膿”或“透膿”的治療思路與方法。

可見，先秦兩漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)發(fā)展成就為托法奠定了理論與藥物學(xué)基礎(chǔ)，并在實(shí)踐中逐漸形成了“排膿”或“透膿”的治療思路與方法。

2 晉、南北朝——透邪托里，初具雛形

晉代《劉涓子鬼遺方》［13］（后簡稱為《鬼方》）是我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)外科學(xué)專著，此以五卷本為據(jù)闡述，治法與方藥有很大創(chuàng)新和發(fā)展，“透膿”法在臨證中得到了普遍應(yīng)用，并得到了發(fā)展，膿成時(shí)服“王不留行散”“木占斯散方”“瞿麥散方”等，如“王不留行散（藥從《千金要方》補(bǔ)入），治癰腫不能潰，困苦無聊賴方，王不留行子三合 龍骨二兩 野葛皮半分當(dāng)歸二兩 干姜 桂心各一兩 栝樓根六分”；木占斯散方（木占斯 桂心 人參 細(xì)辛 敗醬干姜 厚樸 甘草炙 防風(fēng) 桔梗以上各一兩），《千金要方》稱此“未潰者便消，不消者令速潰疾愈”。與《金匱要略》排膿方等比較，上諸方適用范圍擴(kuò)大，可用于癰疽未潰、已潰者，且用藥增多、靈活而富有外科特點(diǎn)；方劑組成多溫散清郁，排膿透毒為主，兼益氣活血，體現(xiàn)出由“排膿”向“透邪托里”的轉(zhuǎn)變過程與治法思想，初步具有了托法方劑的雛形；溫平散邪藥多用木占斯、桂心、細(xì)辛、干姜等，清郁藥用葛皮、瓜蔞根，透瘡用白芷，排膿止痛用黃芪、薏苡仁、桔梗、瞿麥、芍藥等，益氣活血用人參、當(dāng)歸、王不留行等。另外，值得注意的是，其黃芪作用與現(xiàn)代認(rèn)為的托法方中黃芪益氣托瘡似有不同，還有如增損散方、排膿內(nèi)塞散方中黃芪均是此義；此外，黃芪同樣用于癰疽早期的治療，如黃芪湯方（8 味方）、淡竹葉湯方等，在內(nèi)服方中普遍使用。

之后的《肘后備急方》［14］“治癰疽妒乳諸毒腫方”中記載內(nèi)治諸方沿用《鬼方》，無理論創(chuàng)新。梁陶弘景的《本草經(jīng)集注》［15］新增了許多外科瘡疽藥物，如白棘、王不留行、芍藥、占斯，半夏等，豐富了內(nèi)治方藥。

3 隋唐——延續(xù)《鬼方》，拓展應(yīng)用

隋唐時(shí)期，出現(xiàn)了諸多綜合醫(yī)著，外科亦得到進(jìn)一步發(fā)展。隋巢元方主持編撰的《諸病源候論》［16］由于體例原因未論述治法方藥。唐代孫思邈《千金要方》［17］“疔腫癰疽”與《千金翼方》“瘡癰上”篇收載了《鬼方》絕大部分內(nèi)容，延續(xù)了其內(nèi)治觀點(diǎn)，并在實(shí)踐中得到了拓展應(yīng)用，另載薏苡仁散、內(nèi)補(bǔ)散等，如“薏苡仁散，治癰腫令自潰長肉方，薏苡仁 桂心 白蘞 當(dāng)歸 蓯蓉 干姜各二兩”。王燾《外臺(tái)秘要》［18］囊收了《鬼方》《千金要方》等多部醫(yī)籍，其中關(guān)于外科癰疽疔瘡等方藥記載豐富，不過沒有新的“透”“托”理論與方藥。

4 宋代——方理具備，托法形成

進(jìn)入宋代，隨著社會(huì)、科學(xué)技術(shù)、印刷術(shù)及醫(yī)事設(shè)施的革新發(fā)展，醫(yī)學(xué)各科都取得了突出成就。北宋多次官修醫(yī)方典籍，辨證論治的原則逐漸在臨床包括外科方面廣泛應(yīng)用，托法的發(fā)展有了質(zhì)的飛躍?！短绞セ莘健罚?9］癰膿成及潰破時(shí)用“治癰有膿諸方”，首載以“托里”命名的方劑“托里排膿散方”，“托里”“內(nèi)托”稱法開始使用，其組方“木香一分 黃芪三分 白蘞 占斯 芎穹 當(dāng)歸 細(xì)辛 桔梗 赤芍藥 檳榔 敗醬 甘草 桂心 羌活 白芷各一分”，用藥亦多溫散清郁，補(bǔ)養(yǎng)氣血，托里排膿，和血止痛，其方藥組成與《鬼方》一脈相承。之后的《和劑局方》［20］2 個(gè)托里方描述了托法的適應(yīng)癥與功用，“排膿托里散，治一切瘡癤癰毒，及腸癰、背疽，或赤腫而未破，或已破而膿血不散……地蜈蚣 赤芍藥 當(dāng)歸 甘草各等分。”“神效托里散，治癰疽、發(fā)背、腸癰……憎寒壯熱，類若傷寒，不問老、幼、虛人，并皆治之，忍冬草（去梗）黃耆各五兩 當(dāng)歸一兩二錢 甘草（炙）八兩……未成膿者內(nèi)消，已成膿者即潰。”即托法適用于赤腫而未破、成膿而未潰或已破而膿血不散，具有未成膿者內(nèi)消，已成膿者即潰的作用。方中忍冬草、地蜈蚣清熱解毒，活血通絡(luò)；黃芪托里排膿；赤芍藥、當(dāng)歸、甘草和血止痛；2 方性偏涼，清熱解毒，活血止痛，托里排膿?？梢钥闯鐾蟹ǚ嚼韺洌糁?。

《圣濟(jì)總錄》［21］則進(jìn)一步明確提出了托法的名稱，較為系統(tǒng)地論述了適應(yīng)癥與作用，專載“諸癰疽托里法”，“論曰：癰疽諸瘡，氣血虛微，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡久不合；或聚腫不赤，結(jié)硬無膿，外證不見者，并宜托里，邪氣外散，膿汁早成，毒有所泄而不內(nèi)攻也。”收載托里12 方，其中11方組成藥物均含有黃芪和（或）人參，10方有桂、當(dāng)歸或芎穹，以其扶正托里，透邪外出。細(xì)再分析托里論述與諸方，可用于5 種情況，一是用于潰后“氣血虛微”之證，出現(xiàn)久冷不差、膿血穿潰疼痛、熱退膿不止，膿血太多虛熱等癥，治以托里生肌、托里止痛、托里內(nèi)補(bǔ)、托里除虛熱等，有托里黃芪湯方、芎穹散方等5方，以及疏轉(zhuǎn)后1方，方中除均有黃芪和（或）人參益氣托里外，潰后血虛則難以收口，歸芎養(yǎng)血生肌、和血止痛，桂“味甘、辛，大熱，主溫中……通血脈，理疏不足”［22］血得熱則行，且少火生氣，易于生血；另隨證伍入赤芍、地黃，麥冬、五味子養(yǎng)血活血和陰，附子溫陽止痛，白芷、桔梗、赤小豆消腫排膿，羌活、防風(fēng)疏風(fēng)散邪等。如“治癰疽諸瘡，潰后膿出，多內(nèi)虛，托里黃芪湯方，黃芪 白茯苓 桂 麥門冬 當(dāng)歸 人參 甘草 遠(yuǎn)志各一兩 五味子一兩半”。二是用于“聚腫不赤，結(jié)硬無膿，外證不見者”，亦是由“氣血虛微，肌寒肉冷”所致，氣不足難以起發(fā)，血不足難以釀膿，雖未明確托里方，仍可用以上方藥。三是用于毒已結(jié)聚，或膿已成，治以扶正托里，透膿外出，兼以散邪清熱，用六倍散方、連翹飲方等4 方，組方與潰后托里方相似，如“治癰疽托里，六倍散方，黃芪（細(xì)銼一兩一分，膿多倍之）赤小豆（三分，口干倍之）芎穹（半兩，若肉未生倍之）白蘞（三分，瘡口不合倍之）栝蔞（去皮三分，小便不利倍之）當(dāng)歸（切焙一兩，若疼倍之）”。四是用于焮紅甚者，治宜托里解毒，如“治一切瘡，內(nèi)托散方，甘草（炒）人參 甘菊花（一半生一半炒）玄參（各一兩）”，這是11 方中未用桂、當(dāng)歸或芎穹者。五是用于“治癰疽內(nèi)攻五臟，煩躁不安”，治以托里排毒，芳香開竅，用五香散方，僅此方未用芪參、桂歸芎。

南宋時(shí)期，外科學(xué)得到了空前的發(fā)展，外科專著頗多，對托法又有新的認(rèn)識?！缎l(wèi)濟(jì)寶書》［23］治法用藥較有特點(diǎn)，對“癰疽五發(fā)”分兩期治之，既潰后治以“去疼膿，逐惡血，化腫毒，退寒熱”為主，用排膿散、內(nèi)消散、解關(guān)散等；所載內(nèi)托散、托里散亦用于破后；止疼托里方中多用川烏、獨(dú)活、麻黃、白芷等，這些方劑用藥值得思考。陳自明《外科精要》［24］亦收載內(nèi)托散、托里散、神效托里散等，如“托里散，未成則易消，已成則易潰，既潰則生肌，黃栝樓一個(gè) 忍冬草 乳香各一兩 蘇木五錢 沒藥三錢 甘草二錢”。陳無擇《三因極一病證方論》［25］載托里散，“治癰疽欲發(fā)，未潰，及已潰，服之內(nèi)托，不使透膜，栝蔞子（去瓤秤）鬼腰（帶皮）皂角刺射干（即仙人掌根，紅花者是）天羅瓜（取子）各一個(gè) 茴香 木鱉（五個(gè)，去殼）漢椒各一兩。”此3 部著作中托法論述又有所發(fā)展，并明確其適應(yīng)證除了“已成”與“既潰”外，還包括“未成”。

由上可見，到了宋代，托法名稱出現(xiàn)，適應(yīng)癥、作用與方藥理論體系形成，標(biāo)志著托法的正式確立。

5 討論

追索與考證托法形成是托法研究的重要部分，再次細(xì)審與探究托法形成之初諸義，對研究后來托法的演變、反觀現(xiàn)代對托法的認(rèn)識有更重要的意義。托法適用時(shí)期及組方一直在外科內(nèi)治觀點(diǎn)中稍存差異，焦點(diǎn)之一是適用于哪一階段，即成膿期、或潰后，還是初起；之二是托里用藥到底是排膿，或是補(bǔ)益氣血，還是二則兼有而偏于其一，亦或包括其他方法。

從宋《圣濟(jì)總錄》《外科精要》等所載來看，托法主要用于毒已結(jié)聚、成膿以及潰后，然初起亦可應(yīng)用，另外還可用于毒邪內(nèi)攻五臟，煩躁不安，較現(xiàn)代托法用于外科瘡瘍中期范圍廣，正如后來元《外科精義》中曰：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥”。托里方中多有黃芪、人參、桂、當(dāng)歸及芎穹，補(bǔ)益氣血，扶正托里，以助起發(fā)，且釀膿有源，潰后又易于生肌收口；隨證伍入養(yǎng)血活血，溫陽和陰之藥以助扶正托里之功；合用排膿之藥，以助邪毒隨膿外泄；兼用溫平散邪之藥以驅(qū)邪外出，或加清熱解毒等他藥。各類藥物孰多孰少，依具體病癥虛實(shí)及發(fā)展階段而定，以上正是后來托法組方演化的主要觀點(diǎn)。因此，托法方劑組成不僅僅是補(bǔ)益氣血與透膿的藥物，而且透膿也應(yīng)為透邪排膿更為合適；然而要注意用于“毒邪內(nèi)攻五臟”的五香散方，芳香開竅、托里排毒，《衛(wèi)濟(jì)寶書》中載破后用內(nèi)托散、托里散，藥性溫散、止疼托里，《三因極一病證方論》及《外科精要》中載部分托里方清熱消腫、行氣活血，該記載亦豐富了托法，應(yīng)予充分重視。

總的來說，宋及宋以前中醫(yī)外科托法的積累與形成是后來托法發(fā)展演變的基礎(chǔ)，其意義重大，至此之后，托法跨入了快速發(fā)展與完善成熟的階段。