青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸康復(fù)治療研究進(jìn)展

徐 弢，李喜濤，石玉其，寄 婧

甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730050

脊柱側(cè)凸又稱脊柱側(cè)彎，是一種臨床常見的復(fù)雜的脊柱三維畸形疾??；表現(xiàn)為脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線并向側(cè)方彎曲，通常還伴有脊柱水平面的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少所致的正常曲度發(fā)生改變［1］。 國(guó) 際 脊 柱 側(cè) 凸 研 究 學(xué) 會(huì)（Scoliosis Research Society，SRS）對(duì)脊柱側(cè)凸定義如下：應(yīng)用Cobb's法測(cè)量站立位脊柱正位x線片的脊柱彎曲，角度大于10°稱為脊柱側(cè)凸［2］。可分3 類：先天性、神經(jīng)-肌源性、特發(fā)性；青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指發(fā)生于10～16 歲青少年群體的脊柱側(cè)彎，臨床最為常見［3］；流行病學(xué)研究顯示，該病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約在0.93%～12%［1］，在中國(guó)大陸脊柱側(cè)凸患病率的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示中小學(xué)生總體發(fā)病率為1.02%［4］，而AIS總體發(fā)病率為2.4%。最近有關(guān)于中國(guó)東部青少年脊柱側(cè)凸流行病學(xué)研究顯示女孩患病率為3.12%，男孩患病率為2.14%；該研究中女孩AIS 的患病率是男孩的1.46 倍。AIS 的發(fā)生對(duì)患兒形體、心理、心肺功能及生活質(zhì)量［5］都可能造成不良影響［6-7］。該病的發(fā)生將嚴(yán)重威脅到患者的身心發(fā)展，未能及時(shí)處理可導(dǎo)致脊柱的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙或?qū)е鹿桥鑳A斜并致跛行；患兒還可因胸廓畸形而導(dǎo)致心肺功能障礙，對(duì)于畸形癥狀嚴(yán)重患兒，甚至在患病早期即發(fā)生心肺等臟器功能衰竭癥狀；少數(shù)患兒則因脊髓壓迫導(dǎo)致發(fā)生下肢癱瘓以及排便功能障礙［8-9］。因此，臨床早期發(fā)現(xiàn)并治療該病具有重要意義。

1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的病因分析

近年來，針對(duì)AIS 的病因研究，有許多學(xué)者提出了各種發(fā)病機(jī)制理論，最常見理論包括基因與家族遺傳、結(jié)蹄組織特異性、激素內(nèi)分泌因素與神經(jīng)肌肉等異常及生物力學(xué)［10］。AIS 由多種因素協(xié)同作用，上述假說理論可能只是AIS 發(fā)病的部分原因。目前較多研究者認(rèn)可的理論是在家族遺傳基因前提下，青少年的神經(jīng)系統(tǒng)以及其激素內(nèi)分泌系統(tǒng)作用可能導(dǎo)致AIS，在其所處環(huán)境作用下，機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育中結(jié)締組織以及其生物力學(xué)的異常均可能導(dǎo)致AIS疾病的發(fā)生及病情發(fā)展。

2 矯形器治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

2.1 矯形器的概念原理矯形器在臨床又被稱為支具，支具治療AIS 最開始起源于上世紀(jì)30 年代，該療法在上世紀(jì)80 年代一度被部分研究者否定，導(dǎo)致一段時(shí)期以來手術(shù)治療脊柱側(cè)凸成為主流；直至上世紀(jì)90年代再次被重視與使用。

支具治療原理是以［11］Hueter-Volkmann 定律為基礎(chǔ)，結(jié)合生物力學(xué)三或四點(diǎn)矯正規(guī)律，該規(guī)律產(chǎn)生被動(dòng)作用，而主動(dòng)因素為壓墊引起不適感從而患者本能避開。Hueter-Volkmann 定律亦稱骨骺壓力法則，指出如骨骺所承受的壓力增加，骨骼的生長(zhǎng)會(huì)受到一定程度抑制；反之，骨骼生長(zhǎng)速度加快。骨骺生長(zhǎng)受到抑制的根本原因?yàn)槭哼^度，而跨骺板牽張力可加速骨骺生長(zhǎng)。脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)變化與Hueter-Volkmann 定律相應(yīng)，即椎體凸側(cè)骨骺受到牽拉力的作用，生長(zhǎng)速度加快，凹側(cè)施壓過度，抑制生長(zhǎng)。此亦為側(cè)彎角度逐漸加大的原因。根據(jù)這樣的原理增加側(cè)彎凸側(cè)壓力的同時(shí)減少凹側(cè)壓力，使病理側(cè)彎曲線得到最大程度的矯正［12］。該治療可防止脊柱側(cè)凸曲線進(jìn)展至危險(xiǎn)期，該療法可持續(xù)至患者骨骼成人化，在減少手術(shù)治療、減輕創(chuàng)傷方面效果顯著。研究者［13-15］通過對(duì)比AIS患者的支具治療，從而肯定了其中脊柱矯形支具治療AIS 的效果，脊柱矯形支具對(duì)早期脊柱側(cè)凸延緩病情進(jìn)展效果明顯，脊柱矯形支具對(duì)輕型側(cè)凸（即Cobb's 角在15°～30°）患者的治療能起到避免手術(shù)治療或?yàn)檫M(jìn)行手術(shù)治療提供基礎(chǔ)支持的作用。

2.2 矯形器的臨床治療應(yīng)用當(dāng)前國(guó)內(nèi)研究者的研究驗(yàn)證了應(yīng)用矯形器治療AIS 的有效性。盧穎［16］研究中針對(duì)52 例AIS 患者予脊柱側(cè)凸矯形器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)凸矯正治療中矯形器可輔助AIS 患者保持正確體位，從而有效減輕其椎體承擔(dān)負(fù)重，對(duì)于穩(wěn)定紊亂小關(guān)節(jié)，提高患者軀干功能等具有重要作用。陶有平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，AIS 患者應(yīng)用矯形器能取得較為滿意的治療效果，且對(duì)Cobb's 角20°～29°AIS 患者的矯形治療較未佩戴支具AIS 患者療效更明顯。段德宇等［14］研究針對(duì)108 例AIS 患者應(yīng)用Boston 矯形器，結(jié)果顯示Boston矯形器治療AIS具有明顯療效。

3 運(yùn)動(dòng)療法及手法干預(yù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

3.1 運(yùn)動(dòng)療法的前身與發(fā)展運(yùn)動(dòng)療法是一項(xiàng)用于治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的方法。脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法最早可追溯到公元前500 年，Klapp 等在20世紀(jì)初首次采用科學(xué)方法對(duì)脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行研究與報(bào)道，此后，大量運(yùn)動(dòng)療法被應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療，由于研究者對(duì)于脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法的研究方向不同，臨床衍生許多學(xué)派與方法。國(guó)外報(bào)道脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法包括熱身治療、肌力訓(xùn)練治療、Theraband 牽引治療、矯正體操治療以及呼吸模式糾正等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法理論基礎(chǔ)是大腦的可塑性理論。康復(fù)訓(xùn)練是通過對(duì)AIS 患者肌肉進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練以反饋于大腦，從而改變大腦中樞的指令及在運(yùn)動(dòng)過程中的輸出模式，同時(shí)與患者所處環(huán)境結(jié)合，改變患者運(yùn)動(dòng)方式，最終起到矯正作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)彎患者脊柱骨骼的變形多因椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、平移以及椎體相關(guān)肌肉變化引起，通過運(yùn)動(dòng)療法及手法干預(yù)可糾正椎體附近肌肉、骨骼異常，修正后運(yùn)動(dòng)模式可傳入大腦，從而改變大腦對(duì)于自我運(yùn)動(dòng)模式的認(rèn)知，起到重塑大腦的作用［15-16］。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法

3.2.1 普通運(yùn)動(dòng)療法 普通運(yùn)動(dòng)療法主要是通過手牽伸、按摩和功能性訓(xùn)練的方式對(duì)AIS 進(jìn)行矯正性訓(xùn)練，常見的牽伸方法包括瑜伽、普拉提［17］等，研究證實(shí)其對(duì)脊柱側(cè)凸有治療效果。而功能性訓(xùn)練是指針對(duì)患者個(gè)體情況制定對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練方案比如強(qiáng)化脊柱的穩(wěn)定性及弱勢(shì)肌群和本體感覺訓(xùn)練等；較為嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸常會(huì)影響肺功能，此時(shí)應(yīng)配合系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練。

3.2.2 脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動(dòng)治療（PSSE） PSSE 與普通運(yùn)動(dòng)療法不同，PSSE 是脊柱側(cè)彎護(hù)理模式的一部分，包括脊柱側(cè)彎專項(xiàng)教育、脊柱側(cè)彎專項(xiàng)物理治療練習(xí)、觀察或監(jiān)測(cè)、心理支持和干預(yù)、支具和手術(shù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)依據(jù)和患者偏好，以患者為導(dǎo)向做出決策，該模型建議物理治療師作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的一部分開展工作，包括骨科醫(yī)生、矯形醫(yī)生和精神衛(wèi)生保健提供者——所有這些都要遵循康復(fù)治療協(xié)會(huì)（SOSORT）指南和SRS 理念。目前國(guó)際上的特定性運(yùn)動(dòng)療法有七大主要流派：

Lyon療法是50年代由法國(guó)Pierre Stagnara醫(yī)生發(fā)明，Lyon療法需結(jié)合應(yīng)用Lyon配套支具治療［18］。包括呼吸功能訓(xùn)練、脊柱三維矯正訓(xùn)練、腰椎脊柱側(cè)凸患者需松動(dòng)髂骨-腰椎角度、飲食控制+皮膚護(hù)理以及坐姿控制等。該療法治療脊柱側(cè)彎的方案取決于患者年齡，不同年齡治療方案方式和目的不同。Cobb 角小于20°時(shí)該療法沒有科學(xué)證據(jù)支持。Cobb 角大于或等于20°該療法的有效性主要取決于鑄件和支撐。

Schroth 方 法是 名為Katharina Schroth 脊柱側(cè)凸患者在經(jīng)歷了鋼板支具治療后，因不耐受治療決定親身試驗(yàn)研究，經(jīng)過研究后成功形成一套鏡面監(jiān)督+主動(dòng)的三維姿勢(shì)矯正+糾正呼吸功能+姿勢(shì)認(rèn)知矯正的Schroth 訓(xùn)練療法［19］。在2001 年，Katharina Schroth 孫 子Hans-Rudolf Weiss 與西班牙醫(yī)生Manuel Rigo 共同完善該療法，當(dāng)前的Schroth療法是歐洲多數(shù)國(guó)家進(jìn)行脊柱側(cè)凸物理治療的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)［20-21］。Schroth 法主要用于特發(fā)性脊柱側(cè)彎，研究顯示，使用Schroth方法對(duì)背部肌肉力量、呼吸功能、疼痛、生活質(zhì)量和自我形象、減緩曲線進(jìn)展、改善Cobb 角度和降低手術(shù)發(fā)生率等都有積極效果。

SEAS 療法是Lyon 療法發(fā)展起來的一種方法［22］。SEAS 療法能有效改善脊柱側(cè)凸患者的運(yùn)動(dòng)控制能力、患者生物力學(xué)與心理缺陷。該療法可通過鍛煉患者深層椎旁肌肉實(shí)現(xiàn)矯正脊柱目的。當(dāng)前不少研究提示SEAS 療法在治療脊柱側(cè)凸的有效性［23-24］。1 項(xiàng)研究［25］確認(rèn)近年來AIS 特定運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥是否發(fā)生了變化，發(fā)現(xiàn)只有一個(gè)例外，其余研究都證實(shí)了運(yùn)動(dòng)的有效性、降低進(jìn)展率和/或改善Cobb 角。其他文獻(xiàn)支持科學(xué)運(yùn)動(dòng)方法治療脊柱側(cè)彎可減少支架的使用，在患者佩戴支架的情況下保證矯正的維持達(dá)到預(yù)期效果［26］。

BSPTS 流派是西班牙物理治療師ElenaSalvá（1926—2007 年）于1968 年在西班牙巴塞羅那成立。流派（BSPTS）以Katharina Schroth 制定的原則為基礎(chǔ)，主要用于治療AIS。根據(jù)“惡性循環(huán)”模型，基于脊柱側(cè)彎姿勢(shì)促進(jìn)曲線發(fā)展的假設(shè)，通過認(rèn)知、感覺-運(yùn)動(dòng)和動(dòng)覺訓(xùn)練，教授患者改善脊柱側(cè)彎三維姿態(tài)和形態(tài)的治療方案。它堅(jiān)持Katharina Schroth 最初的原則，提供基于呼吸和肌肉激活的三維治療。

Dobomed 由波蘭物理治療師兼醫(yī)生Krystyna Dobosiewicz 教授結(jié)合Klapp 對(duì)胸椎后凸的定位和lehner-schroth 主動(dòng)不對(duì)稱呼吸方法于1979年創(chuàng)造的治療脊柱側(cè)彎的方法，是一種基于特發(fā)性脊柱側(cè)彎病理機(jī)制的三維自校正生物動(dòng)力學(xué)方法。該方法的目的是穩(wěn)定和糾正脊柱畸形，防止脊柱側(cè)彎的進(jìn)展和/或減少脊柱彎曲。該方法能改善患者的整體功能狀態(tài)，特別是呼吸功能。采用密集的三維呼吸運(yùn)動(dòng)的Dobomed 方法保守治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎，通過通氣性厭氧閾值衡量發(fā)現(xiàn)有助于保持患者的正常運(yùn)動(dòng)效率［27］。

側(cè)移由Min Mehta 博士1984 年發(fā)明，她提出生長(zhǎng)可作為糾正兒童脊柱畸形的一種力量。通過重復(fù)動(dòng)作，使生長(zhǎng)的方向與脊柱曲線相反。通過軀干移位糾正曲線位置的同時(shí)身體正在使用肌肉力量和結(jié)締組織拉伸來增加靈活性，并重新調(diào)整脊柱側(cè)彎的軟組織成分。人們認(rèn)為，經(jīng)常重復(fù)矯正運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)軀體感覺，使脊柱的位置處于一個(gè)更直立和生理的姿勢(shì)。對(duì)于青少年脊柱側(cè)凸患者，建議在脊柱偏側(cè)過度矯正脊柱，但不到疼痛的程度。2002年和2008年［28-29］日本的2項(xiàng)研究調(diào)查了39 名AIS 女性患有的側(cè)移方法，發(fā)現(xiàn)側(cè)移和栓接練習(xí)是治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的有效方法。

脊柱側(cè)凸的功能性個(gè)體治療（FITS）由波蘭Marianna Bialek PT. DO 和Andrzej M'hango PT，M.Sc.DO于2004年創(chuàng)建。它基于物理治療技術(shù)，從中選擇認(rèn)為最有用的治療方法。對(duì)于青少年AIS，以患者生長(zhǎng)過程結(jié)束前防止曲線進(jìn)展原則。Bialek，M'hango 發(fā)表了對(duì)FITS 方法及其治療指征和指南的描述［30-31］，2008 年和2011 年FITS 可用于任何年齡段兒童，無論Cobb 角度如何，并且已被證明在短時(shí)間內(nèi)顯著有效［32］。

這7 種主要治療脊柱側(cè)凸的方法或流派，是基于三維矯正原理及遵循2011 年SOSORT 指南的治療理念。所有這些技術(shù)對(duì)于AIS 的治療都獲得了較好療效，在很多試驗(yàn)研究中得到證實(shí)。但又有不同之處，例如Lyon 療法專注于物理治療，目的是為了穿戴支具做準(zhǔn)備和適應(yīng)支具；BSPTS 基于Katharina Schroth 建立的原始修正原則與Schroth 技術(shù)一樣，目的是通過激活脊柱旁肌肉和旋轉(zhuǎn)脊柱角度調(diào)整呼吸（RAB），改善脊柱側(cè)凸的姿勢(shì)；SEAS 技術(shù)是通過教育和指導(dǎo)讓患者自我矯正姿勢(shì)；Dobomed 技術(shù)特別強(qiáng)調(diào)閉鏈運(yùn)動(dòng)中胸椎“后凸”和/或腰椎“前凸”，并在對(duì)稱的肩胛和骨盆水平面展開；而FITS 療法則是綜合多種物理治療技術(shù)后選擇性應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療。

3.2.3 干預(yù)治療研究現(xiàn)狀 近年來，臨床研究者們?cè)絹碓街匾晫?duì)AIS患者的運(yùn)動(dòng)治療干預(yù)。在德國(guó)、法國(guó)、意大利以及歐洲其他國(guó)家，對(duì)AIS 的治療中，脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動(dòng)治療（physiotherapeutic scoliosis-specific exercises，PSSE）是一類被普遍使用的康復(fù)療法，而在美國(guó)則不提倡對(duì)AIS患者進(jìn)行PSSE 療法治療。美國(guó)的多數(shù)物理治療師與骨科醫(yī)師仍提倡以一般物理療法治療AIS，不認(rèn)為脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動(dòng)療法（PSSE）與一般物理治療有區(qū)別，他們認(rèn)為脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法主要建立于一般物理治療基礎(chǔ)上，當(dāng)一般物理治療無效時(shí)，PSSE 無法改變脊柱側(cè)凸病程。而在2011 年，巴塞羅那召開了國(guó)際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會(huì)（SOSORT）會(huì)議，該會(huì)議對(duì)AIS 的治療達(dá)成了共識(shí)，SOSORT 頒布《發(fā)育期特發(fā)性脊柱側(cè)凸骨科與康復(fù)治療指南》，為此類患者康復(fù)治療提供循證證據(jù)與治療推薦［33-35］。

4 其他療法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

在國(guó)外，臨床醫(yī)師對(duì)于部分側(cè)彎角度相對(duì)較小且側(cè)彎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較小的AIS 患者常予物理因子進(jìn)行治療，以此增加患者的軀干協(xié)調(diào)性及其本體感覺［36-37］。近幾年來，國(guó)外也興起了一種治療重度脊柱側(cè)彎的Halo 牽引治療方法，該療法用于術(shù)前牽引可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該療法在當(dāng)前越來越受人們關(guān)注與重視。此外，也有研究［38-39］表明，針對(duì)AIS 患者圍治療期予心理干預(yù)可有效縮短患者治療康復(fù)期。

5 小結(jié)

在AIS 患者不斷增加的今天，其康復(fù)治療方法也在不斷更新及改進(jìn)。目前，利用支具進(jìn)行矯正治療被公認(rèn)是有效且實(shí)用的保守康復(fù)治療方法之一，但是在國(guó)外運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于究竟采取普通運(yùn)動(dòng)療法還是特定運(yùn)動(dòng)療法仍然存在一定分歧；而國(guó)內(nèi)針對(duì)脊柱側(cè)凸的患者普遍采用Schroth 技術(shù)，相對(duì)而言比較單一。

在綜合上述所有康復(fù)治療方法后，我們更希望物理治療師在對(duì)不同AIS 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)了解世界各地的不同方法，結(jié)合青少年脊柱側(cè)凸患者自身情況，從宣教、心理支持及干預(yù)、所處環(huán)境出發(fā)，遵循SOSORT 指南和SRS 理念；把骨科醫(yī)生、矯形醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、家長(zhǎng)、老師及康復(fù)治療師等作為團(tuán)體中的一員，以患者為導(dǎo)向結(jié)合多種治療方法制定最適合患者自身的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，從而使每一位AIS 患者都能夠得到更好的康復(fù)治療。