淺談腦梗死的中醫(yī)病因病機(jī)與中醫(yī)藥治療近況*

丁晨云 顏乾麟

（1 江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院腦病科 丹陽(yáng)212300；2 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 上海200072）

腦梗死是缺血性卒中的一種，目前隨著老齡化發(fā)展，缺血性卒中占全部卒中的比例已高達(dá)80%，是我國(guó)居民致殘和死亡的首要病因。腦梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，古人形容為“如矢石之中的，若暴風(fēng)之急速”。該病臨床表現(xiàn)變化多端，癥狀不一，與自然界“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)類似，故稱之“中風(fēng)”；因其發(fā)病突然，又稱之“卒中”。“中風(fēng)”病名最早見(jiàn)于《傷寒論》，但與本研究所講中風(fēng)不一致，乃傷寒表虛之證，不可混淆。

1 中風(fēng)病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)及治法論述不一[1]。唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，理論著重“內(nèi)虛邪中”，代表方為唐代孫思邈的小續(xù)命湯和金代劉完素的大秦艽湯；唐宋以后則以“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說(shuō)立論，主張“熱生內(nèi)風(fēng)、痰濕生熱”等理論；明代杰出醫(yī)家張介賓則提倡“非風(fēng)”學(xué)說(shuō)；清朝溫病學(xué)派代表葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中則明確提出“中風(fēng)”，闡明其病機(jī)機(jī)要為“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，并創(chuàng)立了“滋陰潛陽(yáng)、滋陰熄風(fēng)”等治療大法，對(duì)后世醫(yī)家診治中風(fēng)有較深的影響。

近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)亦有各自不同的見(jiàn)解。張錫純先生是清末到民國(guó)初期的中西醫(yī)結(jié)合思想先驅(qū)，他編撰了《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)，創(chuàng)新發(fā)展了中風(fēng)的中西醫(yī)病因病機(jī)[2]。他因受《素問(wèn)》第六十二篇調(diào)經(jīng)論中的論述“血之與氣并走于上，則為大厥”的啟發(fā)，結(jié)合歷代先賢理論思想及當(dāng)時(shí)所學(xué)的西醫(yī)知識(shí)，明確提出中風(fēng)定位于腦，創(chuàng)立了內(nèi)中風(fēng)腦充血和腦貧血虛實(shí)兩型，并重視中風(fēng)并發(fā)癥的診治及中風(fēng)先兆的預(yù)防。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文擅長(zhǎng)中醫(yī)疑難雜癥和重癥的診治，對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)亦頗深，其臨證發(fā)現(xiàn)老年患者肝腎氣陰兩虛、肝血不足可致血行滯澀而導(dǎo)致血瘀，提出貫穿中風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)為“瘀血阻滯腦絡(luò)”，肝熱血瘀證早期多見(jiàn)，臨證治以活血通絡(luò)、清肝化瘀，療效頗著[3]。顏德馨教授長(zhǎng)期深耕活血化瘀理論的研究，擅長(zhǎng)心腦血管疾病的臨床診治，創(chuàng)立了氣血理論論治中風(fēng)，取得了較好的臨床療效[4]。他根據(jù)《素問(wèn)》《靈樞》對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)，提出了中風(fēng)病位主要在頭，病機(jī)為“血菀于上”，不論是心火暴亢、肝陽(yáng)上亢，或是內(nèi)傷勞損、痰熱內(nèi)生，均可互相轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)等病理改變，最終導(dǎo)致“血菀于上”的統(tǒng)一病機(jī)，故顏老重視中風(fēng)治血理論，以活血化瘀大法配合清熱通腑、滋陰熄風(fēng)、祛風(fēng)化痰、益氣養(yǎng)血等治法，療效顯著。國(guó)醫(yī)大師張震老師創(chuàng)立了云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派，倡導(dǎo)“疏調(diào)氣機(jī)”為中醫(yī)藥內(nèi)治大法之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)疏肝理氣輔以運(yùn)脾補(bǔ)腎對(duì)中風(fēng)的治療具有重要臨床指導(dǎo)意義。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏先生潛心臨床數(shù)十載，對(duì)中風(fēng)臨床診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)為肝腎虧虛、氣血紊亂、后天脾虛等本虛為主，從而導(dǎo)致痰濁與瘀血共同阻滯腦絡(luò)，并提出了分期論治、扶正祛邪的總體治療原則，臨床善用藤、蟲(chóng)類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)，功效倍增[6]。鄒憶懷教授擅長(zhǎng)腦血管疾病的中西醫(yī)同治療法，指出中風(fēng)臨床多虛實(shí)錯(cuò)雜，基本病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，痰瘀滯脈，久積化毒，氣血升降失宜而損傷腦絡(luò)經(jīng)脈，臨床治療傾向重視調(diào)理脾腎功能，瀉實(shí)補(bǔ)虛扶正[7]。李士懋老師研究心腦疑難雜病的臨床經(jīng)驗(yàn)較多，總結(jié)出脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)是中風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)，根據(jù)辨證論治及病因差異，配合補(bǔ)虛、解表、化痰等治法治療，且因受薛雪《濕熱病篇》理論影響，研究出了針對(duì)濕熱中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方“薛氏4 號(hào)方”，療效顯著[8]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 經(jīng)典方治療 李娟等[9]應(yīng)用小續(xù)命湯加減治療風(fēng)痰瘀阻型急性中風(fēng)患者4 周，發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯加減能夠顯著降低患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和炎癥相關(guān)因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]水平。吳東偉[10]采用天麻鉤藤飲合半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合西藥治療腔隙性腦梗死，治療總有效率達(dá)97.5%，NIHSS 評(píng)分、低密度脂蛋白-C（LDL-C）、血尿酸（UA）、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等指標(biāo)改善均優(yōu)于西藥組。張瑩[11]研究鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對(duì)急性缺血性中風(fēng)陰虛風(fēng)動(dòng)型的臨床療效，治療總有效率達(dá)87%，患者NIHSS 評(píng)分顯著改善，滿意度較高。許浩游等[12]針對(duì)痰火瘀閉型急性腦梗死應(yīng)用羚角鉤藤湯加味治療，療效優(yōu)于單純西藥治療，患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分以及總體臨床療效均更優(yōu)。王駿等[13]治療痰熱腑實(shí)證急性缺血性中風(fēng)病例92 例，選用星蔞承氣湯加減治療，結(jié)果表明該方可有效降低中醫(yī)證候積分，降低炎癥介質(zhì)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及TNF-α 水平，促使神經(jīng)細(xì)胞功能早期改善。余樂(lè)端[14]采用《奇效良方》中的滌痰湯加減治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死76例共2 周，并隨訪3 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療后患者生活質(zhì)量評(píng)定量表[Barthel 指數(shù)（BI）、功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）]評(píng)分及治療總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。劉俊瓊等[15]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療64 例急性腦梗死患者，結(jié)果表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可降低血清CRP 水平與神經(jīng)功能缺損評(píng)分，顯著提高臨床療效。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方治療 邢良飛等[16]針對(duì)缺血性中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，選用益氣活血化痰通絡(luò)湯（組方：黃芪、川牛膝、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸、水蛭、地龍、紅花、膽南星、全蝎、石菖蒲、甘草）治療4 周，發(fā)現(xiàn)治療組血清致炎因子（IL-6、TNF-α、hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分以及總體臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組?？抡衩返萚17]應(yīng)用暢咽方（組方：熟地、山藥、茯苓、白術(shù)、山茱萸、姜天麻、姜半夏、膽南星、石菖蒲、郁金、歸尾、陳皮、赤芍、川芎、地龍）治療中風(fēng)病陰虛風(fēng)痰瘀阻型假性球麻痹30 例，結(jié)果表明暢咽方在提升廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平及降低血管收縮肽內(nèi)皮素（ET）水平上存在顯著優(yōu)勢(shì)，且能有效降低中醫(yī)證候積分，提高治療總有效率。余二偉等[18]采用中風(fēng)消栓湯（組方：附子、麻黃、防風(fēng)、桂枝、黃芩、地龍、水蛭、川芎、赤芍、甘草）治療風(fēng)痰瘀阻癥腦梗死40 例，應(yīng)用CT 灌注成像（CT-PI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，提示能夠明顯改善核心梗死區(qū)、缺血半暗帶的腦組織灌注，降低血栓相關(guān)因子水平，減少腦細(xì)胞死亡，降低NIHSS 評(píng)分以及提高日常生活能力。周勝?gòu)?qiáng)等[19]采用國(guó)醫(yī)大師劉祖貽理論指導(dǎo)下的經(jīng)驗(yàn)方芪仙通絡(luò)方加減（基礎(chǔ)方：黃芪、淫羊藿、枸杞子、制首烏、水蛭、葛根、丹參、山楂）治療腎虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者肌力、肌張力、NIHSS 評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（ADL）以及中醫(yī)證候積分，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是有效的促神經(jīng)修復(fù)中藥復(fù)方制劑。梁艷等[20]研究中風(fēng)通脈湯（組方：黃芪、黨參、當(dāng)歸尾、赤芍、紅花、川芎、桃仁、地龍、水蛭、甘草）治療氣虛血瘀型急性腦梗死的療效，提示改善血栓相關(guān)因子及神經(jīng)損傷相關(guān)因子水平可能為中風(fēng)通脈湯治療腦梗死的作用機(jī)制。

2.3 中成藥治療 目前比較成熟的治療腦梗死的口服中成藥有腦心通、腦得生、銀杏葉片、血塞通軟膠囊等，在知網(wǎng)搜索“腦梗死、缺血性腦卒中或中風(fēng)”聯(lián)合“中成藥名”，搜索文獻(xiàn)可達(dá)數(shù)十至數(shù)百篇，研究均表明療效佳且安全有效。近幾年來(lái)有關(guān)培元通腦膠囊聯(lián)合阿替普酶、依達(dá)拉奉或丁苯酞注射液等治療急性腦梗死的臨床報(bào)道逐漸增加，報(bào)道結(jié)果均可有效降低血清致炎因子水平，改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[21～23]。中藥注射液紅花黃色素具有活血化瘀通脈作用，李媛媛等學(xué)者[24]研究納入總計(jì)文獻(xiàn)17 篇，總樣本量1 976 例，其中15 篇文獻(xiàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了治療總有效率的比較，提示紅花黃色素組的治療總有效率較常規(guī)治療組高，安全性佳且副作用少。方悅琳等[25]進(jìn)行注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用腦保護(hù)劑依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的Meta 分析，發(fā)現(xiàn)注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用依達(dá)拉奉治療患者NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)變化均顯著優(yōu)于丹參多酚酸鹽或依達(dá)拉奉單藥治療，能顯著提高急性腦梗死的總體臨床療效。魏博南等[26]研究奧扎格雷鈉聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性腦梗死療效，共納入17 項(xiàng)研究1 865 例患者，研究表明奧扎格雷鈉聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療可提高急性腦梗死的治療總有效率，降低血小板聚集率，改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，且安全性好。

2.4 中醫(yī)外治法 目前公認(rèn)的有效中醫(yī)外治法主要包括針灸、推拿、穴位貼敷、按摩及中藥泡洗等，近年來(lái)亦有一些新型中醫(yī)外治療法興起，如中醫(yī)定向透藥療法、穴位注射等。針刺療法有加強(qiáng)表里兩經(jīng)及鄰近經(jīng)脈之間溝通的作用，促進(jìn)氣血運(yùn)行直達(dá)病灶。王鵬琴教授利用眼針、頭針、體針等中醫(yī)外治方法結(jié)合中醫(yī)辨證論治，因時(shí)因人因地制宜，臨床治療效果顯著[27]。中藥溻漬是中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法之一，董立微等[28]研究針刺與中藥溻漬聯(lián)合治療中風(fēng)患者療效，結(jié)果聯(lián)合治療總有效率較對(duì)照組顯著提高，Hcy、纖維蛋白原、血液黏度、NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組?？姸穂29]選用活血通絡(luò)止痛的中藥自擬方，應(yīng)用中醫(yī)定向透藥療法，通過(guò)對(duì)患側(cè)上下肢關(guān)鍵穴位（肩髃、三陰交等）的中頻電流刺激給藥，治療中風(fēng)急性肢體功能缺損，研究表明可有效促進(jìn)患側(cè)肢體功能康復(fù)，提高患者日常生活能力。陳子龍[30]應(yīng)用穴位注射法治療存在頑固性呃逆癥狀的腦梗死病例，選用具有鎮(zhèn)靜止吐作用的氟哌啶醇進(jìn)行穴位注射，最終研究結(jié)果表明其療效顯著。

3 小結(jié)

近現(xiàn)代醫(yī)家在古人的理論基礎(chǔ)上對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷深入，挖掘創(chuàng)新并進(jìn)行臨證應(yīng)用，以肝腎不足、瘀血阻滯、氣機(jī)不調(diào)等為主要辨證思路，臨床應(yīng)用效果均較佳。目前中醫(yī)藥治療腦梗死特色和優(yōu)勢(shì)明顯，在臨床中有著重要地位。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)研究的深入，中醫(yī)治療方法也多種多樣，在改善腦梗死患者臨床癥狀、促進(jìn)缺損神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等多方面療效滿意，相對(duì)于單純西醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)研究也存在一些缺陷，主要缺乏大規(guī)模臨床循證醫(yī)學(xué)研究，相對(duì)西醫(yī)可推廣性差；另外在經(jīng)驗(yàn)方研究方面，近年來(lái)多集中在風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)痰瘀阻、腎虛血瘀、氣虛血瘀等證型上，針對(duì)肝陽(yáng)上亢型腦梗死的創(chuàng)新研究或經(jīng)驗(yàn)方研究較少，有待進(jìn)一步研究。