運動康復(fù)訓(xùn)練在慢性心衰患者中的應(yīng)用

趙書琴

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科 平頂山 467000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）屬于心肌損傷疾病，多由心肌病、心肌梗死等因素所致，可引發(fā)呼吸困難、乏力、體液潴留等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。既往臨床常采用擴張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物和利尿藥等方式治療CHF，治療期間囑咐患者盡量臥床休息，但長期臥床可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、體力衰退，不利于其預(yù)后，因此進行適量康復(fù)訓(xùn)練顯得至關(guān)重要[1～2]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可起到一定效果，但因缺乏針對性的訓(xùn)練措施，與現(xiàn)代康復(fù)理念適應(yīng)性減低。運動康復(fù)訓(xùn)練通過對患者心功能進行專項功能訓(xùn)練，可促進心功能恢復(fù)[3]。本研究探討運動康復(fù)訓(xùn)練在CHF 患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科2019 年1 月至2020 年1 月收治的72 例CHF 患者的臨床資料，37 例行運動康復(fù)訓(xùn)練患者作為觀察組，35 例行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者作為對照組。觀察組男21 例，女16 例；年齡40～64 歲，平均（50.36±4.17）歲；NYHA 心功能分級[4]，Ⅱ級8 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級10 例；CHF 病因，冠心病15 例，高血壓心臟病9 例，心肌病10 例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例。對照組男20 例，女15 例；年齡41～63 歲，平均（50.24±4.23）歲；NYHA 心功能分級，Ⅱ級8 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級9 例；CHF 病因，冠心病14 例，高血壓心臟病9 例，心肌病9 例，風(fēng)濕性心瓣膜病3 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理號2019（審）025 號]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中有關(guān)CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀，及呼吸急促、心動過速、肺部啰音等體征；經(jīng)超聲心動圖、X 線等檢查確診為CHF；經(jīng)過完善的藥物治療，且病情穩(wěn)定者；臨床資料完整；依從性好，可配合完成本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴軀體活動障礙患者；伴血液系統(tǒng)功能異?；颊撸话槊庖吖δ苷系K患者；伴精神功能異常患者；伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病等可能影響運動康復(fù)訓(xùn)練進程疾病者；急性心力衰竭或合并心律失常患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)治療方案 入組后，所有患者參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》進行常規(guī)內(nèi)科治療，包括需預(yù)防、識別與治療可引起或加重CHF 的特殊事件，特別是感染；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；限制鈉鹽攝入量（一般＜2 g/d）；嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）者，液體攝入量＜2 L/d；口服呋塞米片（國藥準(zhǔn)字H13021856）利尿，20 mg/次，1 次/d；口服依那普利（國藥準(zhǔn)字H20055813）擴張血管，起始劑量為2.5 mg/ 次，2 次/d，常用維持劑量為10～20 mg/ 次，2 次/d；口服纈沙坦（國藥準(zhǔn)字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20～40 mg/次，2次/d，常用維持劑量為160 mg/ 次，2 次/d；口服酒石酸美托洛爾（國藥準(zhǔn)字H32025391），起始劑量為6.25 mg/次，2～3 次/d，之后根據(jù)醫(yī)囑每數(shù)日至一周一次增加6.25～12.5 mg，2～3 次/d，最大劑量可用至50～100 mg/次，2 次/d，最大劑量≤300～400 mg/d；口服地高辛（國藥準(zhǔn)字H37020332）強心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若達快速負荷量，可每6～8 小時給藥0.25 mg，總劑量0.75～1.25 mg/d，維持量為0.125～0.5 mg/次，1 次/d。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以運動康復(fù)訓(xùn)練。（1）訓(xùn)練前先指導(dǎo)患者行6 min 步行試驗（Six-Minute Walk Test,6MWT）：選取空曠且長度約30 m 走廊進行訓(xùn)練，于走廊兩盡頭與中點處放置座椅，用作標(biāo)記以及患者休息。試驗前帶患者提前熟悉路徑與環(huán)境，并告知患者試驗?zāi)康囊约跋嚓P(guān)注意事項，而后指導(dǎo)患者以最快速度從走廊起點處出發(fā)作往返步行，記錄患者6 min 可完成最大距離。試驗全程應(yīng)于護理人員陪同下進行，試驗現(xiàn)場應(yīng)配備除顫儀等搶救設(shè)備，過程中持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征指標(biāo)。而后以患者6MWT 結(jié)果為依據(jù)制定訓(xùn)練方案：第1 天，術(shù)后第1 天絕對臥床，根據(jù)患者情況對遠端肢體進行輕度活動，還可指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的非阻抗運動及腹式呼吸訓(xùn)練，5～10 次/min，3次/d，患者在護理人員幫助下進行床上用餐，指導(dǎo)患者坐便器使用方法；第2 天，指導(dǎo)患者病床上坐位，指導(dǎo)并幫助患者抬高上身，持續(xù)2 min，每天3 次，抬起高度根據(jù)患者情況逐漸增加；指導(dǎo)并幫助患者進行四肢活動，每次10 min，每天3 次；第3 天，指導(dǎo)并幫助患者站立、坐下的訓(xùn)練，每次10 min，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及時間；第4 天，指導(dǎo)并幫助患者在床旁緩慢行走，步行距離50～90 m，每天2 次，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加步行距離及次數(shù)；第5 天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至100～150 m，根據(jù)患者身體情況，可逐漸進行上下樓梯訓(xùn)練，每天2～3 次；第6 天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至200～300 m，上下樓梯訓(xùn)練次數(shù)增加，每天3 次。患者在訓(xùn)練期間均由護理人員及康復(fù)師陪同，患者出現(xiàn)不適，應(yīng)停止訓(xùn)練。（2）體外反搏：采用上海康獻醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的氣囊式體外反搏系統(tǒng)進行體外反搏治療，設(shè)定儀器壓力為0.03～0.04 MPa，指導(dǎo)患者躺于治療床上，分別于小腿、大腿以及臀部捆綁壓力包，于心臟舒張期壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，于心臟收縮期壓力包泄壓，持續(xù)進行50 min，1 次/d。（3）飲食護理：根據(jù)患者身體情況，制定針對性的飲食方案，確?；颊呙咳罩?、蛋白質(zhì)及糖分?jǐn)z入比例協(xié)調(diào)，保證營養(yǎng)均衡，膳食科學(xué)。連續(xù)護理3 個月。

1.3.3 對照組 常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練?；颊咧委熎陂g依據(jù)患者身體情況進行適量康復(fù)訓(xùn)練，包括翻身（臥床期間，在護理人員協(xié)助下，每2小時翻身1 次）、呼吸鍛煉（閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2～3 s，經(jīng)口呼氣，控制在7～10 s，連續(xù)進行20 min 左右，2～3 次/d）、四肢運動（包括原地踏步、伸展臂膀、轉(zhuǎn)動腕部、展肩擴胸、伸腰屈膝等，20～30 min/次，2～3 次/d），訓(xùn)練期間密切關(guān)注患者各項生命體征指標(biāo)，訓(xùn)練遵循循序漸進原則進行；指導(dǎo)患者健康飲食，避免刺激性食物。連續(xù)護理3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組入院時、護理3 個月后6MWT 行走距離、心功能及生活質(zhì)量。（1）記錄兩組6 min 可完成最大距離。（2）心功能采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定，主要包括左心室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Volume, LVEDd） 及左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）。（3）生活質(zhì)量采用中國文化改良明尼蘇達心力衰竭生存質(zhì)量量表（Minnesota Living With Feart Failure Questionnaire In The Principle Of Chinese Civilization And TraditionalMedicine Characteristics,C-MLHF）[6]評估，該量表克倫巴赫系數(shù)為0.896，重測效度為0.875。量表共27個條目，每個條目采用6 級評分法（0～5 分）評分，分值0～135 分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組6MWT 行走距離對比 兩組入院時6MWT 行走距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組6MWT 行走距離均增加，且觀察組增加幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組6MWT 行走距離對比（m，±s）

表1 兩組6MWT 行走距離對比（m，±s）

組別 n 入院時 護理3 個月后 t P觀察組對照組37 35 30.282 17.367 0.000 0.000 t P 235.47±26.18 234.68±25.06 0.131 0.896 571.34±62.18 386.47±45.23 14.357 0.000

2.2 兩組心功能對比 入院時兩組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組LVESd、LVEDd 水平均較入院時下降，LVEF 水平較入院時上升，且觀察組LVESd、LVEDd 水平均低于對照組，LVEF 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對比（±s）

表2 兩組心功能對比（±s）

注：與同組入院時對比，*P＜0.05。

時間 組別 n LVESd（mm） LVEDd（mm） LVEF（%）入院時觀察組對照組37 35 t P護理3 個月后觀察組對照組37 35 t P 54.28±3.52 54.26±3.57 0.024 0.981 32.03±2.11*39.15±2.46*13.205 0.000 65.72±4.36 65.73±4.31 0.010 0.992 48.17±3.02*54.12±3.35*7.924 0.000 36.18±5.17 36.15±5.21 0.025 0.981 53.82±2.61*48.38±2.72*8.660 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量對比 入院時兩組C-MLHF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組C-MLHF 評分較入院時降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

表3 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

組別 n 入院時 護理3 個月后 t P觀察組對照組37 35 49.319 43.157 0.000 0.000 t P 85.72±3.24 85.49±3.18 0.304 0.762 49.25±3.12 52.58±3.20 4.470 0.000

3 討論

CHF 是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主，患者常伴有腦供血不足、腦神經(jīng)功能下降、乏力等癥狀[7]。藥物治療為目前CHF 的主要治療方式，但治療期間患者一般需持續(xù)臥床休息，易產(chǎn)生褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果[8]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由于未對患者心功能進行針對性康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致其訓(xùn)練效果有限，因此亟須尋找更合理有效的康復(fù)訓(xùn)練方式。

本研究結(jié)果顯示，護理3 個月后，兩組6MWT行走距離均增加，兩組LVESd、LVEDd 水平較入院時下降，LVEF 水平較入院時上升，且觀察組變化較大，表明CHF 患者采用運動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果確切，可促進心功能恢復(fù)。分析其原因，6MWT 由美國學(xué)者于1968 年首次提出，其無須其余特殊設(shè)備或儀器，僅需一條約30 m 長走廊即可進行試驗，具有重復(fù)性高、方法簡便、安全性高、經(jīng)濟性高等優(yōu)勢，比較貼近患者日常生活，且隨著患者行走距離的逐漸增加，可增強患者對于康復(fù)訓(xùn)練的信心，更有利于康復(fù)訓(xùn)練順利實施[9～10]。而體外反搏通過于心臟舒張期將壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，可使患者下肢血液加速返回心臟，充盈心臟血流，增強心臟泵血能力，促進心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，最終起到改善身體重要器官供血狀況的作用[11～12]。而于心臟收縮期壓力包泄壓可使血液順利回流，整個過程循環(huán)進行可有效提升患者主動脈舒張壓，增加缺血器官血流灌注量[13]。因此運動康復(fù)訓(xùn)練可充分調(diào)動患者的主動運動積極性，增強其康復(fù)訓(xùn)練自信心，可將護理效果最大化，促進患者心功能快速恢復(fù)。二者聯(lián)合使用可強化干預(yù)效果，增強患者的運動耐力，促進CHF 的心功能恢復(fù)。

CHF 患者因心功能受損，導(dǎo)致其出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量。本研究中，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)CHF 患者的生活質(zhì)量改善更好。分析其原因可能是，運動康復(fù)訓(xùn)練可進一步提高患者的運動耐力，增強心臟泵血能力，促進心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，達到改善心血管及全身機體功能的目的，從而有效阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，改善患者心功能，進而減輕其臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[14～15]。但是本研究未對患者干預(yù)后的心血管疾病復(fù)發(fā)情況進行探討，其長期預(yù)后暫不可知，這也是本研究的局限性，未來可延長隨訪時間，進行深入分析。綜上所述，運動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在CHF 患者中應(yīng)用效果明顯，可有效促進患者心功能恢復(fù)，進而提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。