三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究

吳耘 李立茵

（廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 廣州 510140）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是一種退行性病變，多發(fā)于中老年人，隨年齡增加發(fā)病率不斷上升，65 歲以上人群發(fā)病率達(dá)60%[1]。KOA 初期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)冷、酸痛，若得不到及時干預(yù)，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形，導(dǎo)致行動困難，極大降低患者生活質(zhì)量。中醫(yī)在KOA 治療中積累了許多經(jīng)驗，且優(yōu)勢明顯，受到醫(yī)師與患者的廣泛認(rèn)可[2]。KOA 是內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果，外邪入侵，經(jīng)絡(luò)閉塞，邪氣留滯，氣血不暢，不通則痛。針刀療法通過松解粘連病變組織，可取得通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血的效果。三威跌打風(fēng)濕貼由防風(fēng)、羌活、伸筋草等制作而成，具有舒筋活絡(luò)、活血祛瘀等功效。本研究觀察三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解治療KOA 的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月收治的90 例KOA 患者作為研究對象，按電腦隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各45 例。參照組女28 例，男17 例；年齡44～68 歲，平均（55.38±5.59）歲；病程1～8 年，平均（4.22±1.50）年；Kellgren-Lawrence 分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級10 例。試驗組女24 例，男21例；年齡43～70 歲，平均（57.02±5.93）歲；病程0.5～9 年，平均（4.65±1.78）年；Kellgren-Lawrence 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級8 例。兩組性別、病程、Kellgren-Lawrence 分級、年齡等一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2022006）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015 年版）》[3]中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期未接受過其他治療；配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他關(guān)節(jié)疾病，如化膿性、風(fēng)濕性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；伴有心肝腎疾病、造血系統(tǒng)功能異常、免疫性疾病、精神疾病、意識障礙；下肢皮膚感染、破損；有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史；有酗酒史、鎮(zhèn)痛藥濫用史；暈針；過敏體質(zhì)；臨床資料缺失。

1.3 治療方法 參照組應(yīng)用針刀松解治療。內(nèi)外側(cè)與前側(cè)松解取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)30°～50°，后側(cè)松解則取俯臥位。標(biāo)記并消毒壓痛點，每個點注射1ml 1%利多卡因浸潤麻醉，使用4 號漢章牌針刀，刀體垂直于皮膚，刀口與肌肉方向保持一致，快速穿刺痛點至病位深處，之后上下前后提插進(jìn)行松解，術(shù)畢撤出針刀，以無菌紗布壓迫止血，覆蓋創(chuàng)可貼。1 次/周，1周為一個療程，持續(xù)2 周。試驗組應(yīng)用三威跌打風(fēng)濕貼（粵藥制字Z20150007）聯(lián)合針刀松解治療。針刀松解操作同參照組，術(shù)后2 d 在患處貼敷三威跌打風(fēng)濕貼，1 貼/次，12 h/次，1 次/d。1 周為一個療程，持續(xù)2 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。療程結(jié)束后以西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）改善率評估兩組療效。改善率=（治療前得分－治療2周后得分）/治療前得分×100%。WOMAC 改善率＞95%、70%～95%、30%～69%、＜30%分別代表痊愈、顯效、有效、無效，除無效外其他計入總有效[4]。（2）膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能：分別使用視覺模擬評分法（VAS）、WOMAC 進(jìn)行評估。VAS 分值0～10分，得分高低與膝關(guān)節(jié)疼痛程度成正比。WOMAC由關(guān)節(jié)功能、僵硬與疼痛3 個維度組成，共24 個問題，每個問題按病情輕重計0～4 分，滿分96 分，得分高低與膝關(guān)節(jié)功能成反比[5～6]。于治療前和治療2 周后各評估1 次。（3）血液流變學(xué)：對比兩組治療前后血液流變學(xué)（纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率）指標(biāo)，抽取患者外周肘靜脈血4 ml，分離血漿，使用血液流變儀（天津美德太平洋科技有限公司，LBY-N8C）測定。（4）致炎因子水平，包括白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）。抽取患者外周肘靜脈血6 ml，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）法進(jìn)行檢測。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括皮膚瘙癢、皮膚發(fā)紅、刀口感染、肢體麻木。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 試驗組治療總有效率為95.56%，高于參照組的75.56%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能對比 治療前，兩組VAS、WOMAC 評分對比，無顯著性差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組VAS、WOMAC 評分均較治療前降低，且試驗組低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能對比（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能對比（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

WOMAC治療前 治療2 周后試驗組參照組組別 n VAS治療前 治療2 周后45 45 t P 5.67±0.89 5.35±0.82 1.774 0.080 1.91±0.56*2.38±0.70*3.517 0.001 50.44±10.67 48.23±10.18 1.005 0.318 23.92±5.51*29.16±7.75*3.697 0.000

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比 治療前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比，無顯著性差異（P＞0.05）；治療2周后，兩組纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率水平均較治療前降低，且試驗組低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

紅細(xì)胞沉降率（mm/h）治療前 治療2 周后試驗組參照組組別 n 纖維蛋白原（g/L）治療前 治療2 周后紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前 治療2 周后45 45 t P 4.37±0.45 4.21±0.41 1.763 0.081 2.76±0.34*3.45±0.38*9.078 0.000 5.88±0.63 5.70±0.57 1.421 0.159 4.32±0.42*5.26±0.51*9.544 0.000 10.28±1.30 9.89±1.14 1.513 0.134 7.05±0.86*8.91±0.95*9.737 0.000

2.4 兩組致炎因子水平對比 治療前，兩組IL-1β、TNF-α、IGF-1 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療2 周后，IL-1β、TNF-α、IGF-1 水平均較治療前改善，且試驗組優(yōu)于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組致炎因子水平對比（±s）

表4 兩組致炎因子水平對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IGF-1（μg/L）治療前 治療2 周后試驗組參照組組別 n IL-1β（ng/L）治療前 治療2 周后TNF-α（ng/L）治療前 治療2 周后195.73±43.82*152.63±40.67*4.836 0.000 45 45 t P 12.33±4.35 11.25±3.98 1.229 0.222 4.31±1.66*6.50±2.24*5.269 0.000 39.40±7.11 37.67±6.65 1.192 0.236 20.76±5.47*24.89±6.08*3.386 0.001 126.73±35.40 134.55±38.61 1.001 0.319

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

KOA 歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，以血瘀為標(biāo)，肝腎虧虛為本?；颊呤艿鴵鋼p傷、勞累過度、外邪侵襲等因素影響，經(jīng)脈、氣機痹阻，出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，故治療應(yīng)重視止痛、活血、化瘀[7]。針刀松解療法基于中醫(yī)筋骨理論產(chǎn)生，可充分松解病理軟組織，減輕病理軟組織、血管、神經(jīng)組織等的壓迫，從而緩解疼痛。另外針刀與針灸外形相似，得氣功效也類似于針灸，可取得優(yōu)異針刺效果。動物試驗結(jié)果表明，針刀能提高大鼠痛閾，阻止阿片類致痛物質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[8]。吳思等[9]學(xué)者指出，射頻針刀應(yīng)用于KOA 治療中，在緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面發(fā)揮了積極作用。膏藥貼敷是中醫(yī)學(xué)外治法之一。本研究所用三威跌打風(fēng)濕貼成分包括威靈仙、三七、當(dāng)歸尾、澤蘭、續(xù)斷、骨碎補、五加皮、伸筋草、廣海桐皮、羌活、獨活、豨薟草、梔子、木瓜、桃仁、防風(fēng)、白芷、連錢草、黃柏、甘草。其中威靈仙、五加皮、羌活、獨活可祛除風(fēng)濕；三七可化瘀止血、活血定痛；續(xù)斷可補益肝腎、強筋健骨；骨碎補可活血續(xù)傷、補腎強骨；伸筋草、木瓜可舒筋活絡(luò)；梔子、黃柏具有瀉火除煩、清利濕熱功效；防風(fēng)可發(fā)表散風(fēng)、勝濕止痛作用；連錢草發(fā)揮清熱解毒、散瘀消腫的作用。諸藥合用，共奏活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，三七具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集的作用，骨碎補可刺激骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增生，改善骨關(guān)節(jié)退行性病變[10～11]。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率較參照組高，VAS、WOMAC 評分均較參照組低（P＜0.05），說明三威跌打風(fēng)濕貼、針刀松解聯(lián)用療法可發(fā)揮協(xié)同作用，故效果優(yōu)于單一應(yīng)用針刀松解。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，血液循環(huán)障礙與KOA 的發(fā)生密切相關(guān)[12]。KOA 患者靜脈瘀滯，表現(xiàn)為骨內(nèi)壓上升，干擾靜脈回流，局部血漿黏度增加，紅細(xì)胞變形能力減弱，纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致局部水腫，骨組織營養(yǎng)缺乏，引發(fā)骨質(zhì)增生、骨小梁壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2 周后，兩組纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率均下降，且試驗組低于參照組（P＜0.05），說明三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解可改善血液循環(huán)。分析原因可能為，針刀松解能使局部病變構(gòu)架松解，消除粘連組織，三威跌打風(fēng)濕貼可疏通關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，加速血液循環(huán)，改善局部缺氧、缺血狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓，從而改善血液流變學(xué)。

近年來，眾多研究發(fā)現(xiàn)在KOA 的發(fā)生、發(fā)展過程中致炎因子發(fā)揮重要作用[13～14]。IL-1β 是KOA 始發(fā)因子，TNF-α 主要發(fā)揮推動炎癥反應(yīng)的作用，二者通過多種途徑參與軟骨細(xì)胞凋亡；IGF-1 可促進(jìn)膠原蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，加速受損軟骨愈合，阻止軟骨細(xì)胞凋亡，在KOA 患者中其血清水平明顯下降[15]。本研究中治療2 周后試驗組IL-1β、TNF-α、IGF-1 水平優(yōu)于參照組（P＜0.05），說明三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解治療KOA 能減輕患者炎癥反應(yīng)，這與三威跌打風(fēng)濕貼中有效成分獨活、三七、當(dāng)歸尾等發(fā)揮抗炎效果密不可分。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著性差異（P＞0.05），說明三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解治療安全性高。

綜上所述，采用三威跌打風(fēng)濕貼聯(lián)合針刀松解治療KOA 能改善血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)致炎因子水平，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提升膝關(guān)節(jié)功能，安全有效。