均等化視域下芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生政策實施效果評析及對我國的經(jīng)驗啟示

寇文濤，劉芝荃

（1.廣州市勞動就業(yè)服務(wù)管理中心，廣東 廣州 510010；2.廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心，廣東 廣州 510600）

芬蘭于20世紀初期實現(xiàn)獨立后開始建立自己的社會保障體系，如今已經(jīng)形成典型的北歐福利國家社會保障模式[1]。芬蘭在健康服務(wù)領(lǐng)域成績顯著，其國民的健康水平和對生活的滿意度都排在歐盟國家前列[2]。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年發(fā)布的《芬蘭共和國國際衛(wèi)生條例核心能力聯(lián)合外部評估報告》，認為芬蘭擁有許多優(yōu)秀的公共衛(wèi)生機構(gòu)、完善的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，并在全球范圍內(nèi)提供知識和技能，在幾乎所有技術(shù)領(lǐng)域都取得了高分，表現(xiàn)出或可持續(xù)發(fā)展的能力。

1 芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生行政體系設(shè)置

芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由中央和地方兩級政府管理。在中央層面，社會事務(wù)與衛(wèi)生部（Ministry of Social Affairs and Health）負責建立、實施衛(wèi)生政策并負責相應(yīng)的改革，其下屬有多個獨立運行的二級執(zhí)行單位和研究機構(gòu)。在地方政府層面，則由6個省級行政機構(gòu)和全國超過300個有獨立稅收、財政權(quán)的自治市對居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。自治市購買服務(wù)并聯(lián)合其他機構(gòu)組織提供初級護理，并在全國劃分形成20個“醫(yī)院區(qū)”（Hospital district）為居民提供住院治療。

2 芬蘭醫(yī)療保健法律體系基本情況介紹

芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律體系十分龐大，涉及從宏觀到微觀、從疾病控制到預防、從行政許可到醫(yī)療行為監(jiān)管等多個領(lǐng)域。具體包括《醫(yī)療保健法案》《社會保險法案》等十余部法規(guī)，現(xiàn)對其中最核心的《醫(yī)療保健法案》的政策目標以及《社會保險法案》中規(guī)定的醫(yī)療保險制度進行介紹。

2.1 《醫(yī)療保健法案》的政策目標設(shè)置

《醫(yī)療保健法案》的政策目標設(shè)置帶有強烈的公共服務(wù)均等化色彩。

一是促進和維護公民的健康和福利、工作和生活能力以及社會保障。

二是減少不同人群之間的健康不平等。

三是確保公民獲得所需醫(yī)療保健服務(wù)的普遍適用性，并提高服務(wù)質(zhì)量。

四是在提供醫(yī)療保健服務(wù)方面提倡以客戶為導向。

五是改善初級衛(wèi)生保健的運行條件，加強衛(wèi)生保健服務(wù)提供者之間、地方政府部門之間以及其他有關(guān)單位的合作。

值得一提的是，分級診療是芬蘭衛(wèi)生體系的一大特點。政策規(guī)定，芬蘭的衛(wèi)生保健中心和職業(yè)健康機構(gòu)提供了一系列的初級保健服務(wù)，包括疾病預防和門診護理、牙科護理、婦產(chǎn)科及兒童保健。二級保健服務(wù)（包括?？崎T診和住院）通常由省級醫(yī)院提供，而三級保健服務(wù)則主要由5所大學醫(yī)院提供。除急診情況外，患者需要辦理轉(zhuǎn)診才能獲得專科護理。

2.2 芬蘭醫(yī)療保險制度介紹

在社會事務(wù)與衛(wèi)生部下屬各執(zhí)行單位中，芬蘭社會保險局負責組織運行強制性的國民醫(yī)療保險（以下簡稱NHI）計劃。與我國職工醫(yī)療保險類似，NHI由芬蘭雇主和雇員繳納保費，但當發(fā)生初級護理或住院治療情況時，地方自治市通過稅收給予資助，同時中央財政也給予適當補貼。除對公立醫(yī)療機構(gòu)支付費用外，NHI還償付來自私營機構(gòu)提供的部分服務(wù)費用，如門診護理或急診護理。根據(jù)芬蘭醫(yī)療保險制度，疾病補貼、在私人診所發(fā)生的檢驗和治療費用、在私人診所發(fā)生的牙醫(yī)費用、藥費、患者由于接受治療所發(fā)生的交通費、失能補助、康復補助、工傷與職業(yè)病補助等八大類費用可通過醫(yī)療保險基金支付給傷病患者。值得一提的是，其藥費報銷制度一是19歲及以上成人每年自費起付線50元以內(nèi)的藥費不報；二是在個人報銷醫(yī)療費用每年度579.78歐元及以內(nèi)的部分（以2021年為例），每次對藥物的報銷比例視病情嚴重程度的不同分別報銷購藥費用的40%、65%或100%；三是每年度超過579.78歐元的購藥費用，每次患者個人僅需自負2.5歐元，其余均由醫(yī)療保險基金支付。此政策強烈體現(xiàn)了對大病患者的經(jīng)濟幫扶傾向和政策的均等化理念。

3 芬蘭公共醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)投入情況

3.1 芬蘭醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)和財政資金投入情況

近年來，芬蘭醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)正經(jīng)歷著重要的變化。除5個主要的公立大學醫(yī)院外，大量的省立、市立醫(yī)院有待重建、整合或關(guān)閉。根據(jù)歐盟統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，芬蘭2016年每千人擁有醫(yī)生3.2名，低于歐盟平均水平（每千人擁有醫(yī)生3.6名）。但是，芬蘭每千人擁有護士的水平高達14.3人，在歐盟國家中是最高的。而且，護士的職能在逐步擴大，甚至包括了有限的處方權(quán)。

根據(jù)歐盟統(tǒng)計局和聯(lián)合國人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，在公共衛(wèi)生開支方面，芬蘭自2014年至2018年期間對國民人均醫(yī)療衛(wèi)生投入財政金額均高于歐盟平均水平。2018年，芬蘭人均公共衛(wèi)生開支金額為2 946歐元，比歐盟平均水平的2 374歐元高出24%。

3.2 醫(yī)療保險基金實際報銷比例

根據(jù)芬蘭社會保險局數(shù)據(jù)顯示，2011年以來，芬蘭各類醫(yī)療服務(wù)整體報銷比例介于56%～61%之間，但牙科就醫(yī)報銷比例偏低，從2011年的34.5%逐年下降。2020年，各類醫(yī)療服務(wù)整體報銷比例為59.3%，而牙科就醫(yī)報銷比例僅為13.5%（這一特點與世界其他主要發(fā)達國家情況基本一致）。

4 芬蘭公共衛(wèi)生體系運行實際效果分析

4.1 國民健康表現(xiàn)

按世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2019年末，芬蘭人口老齡化率為22.14%，在世界各國中排名第4。按世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計報告，當年芬蘭人口平均壽命為81.1歲（其中男性78.3歲，女性83.8歲），在世界各國中排名第21。而根據(jù)華盛頓大學健康指標與評估研究所的研究顯示：預測到2100年，芬蘭男性在出生時預期平均壽命將增加至83.8歲，女性將增加至87.4歲。

4.1.1 治療疾病引發(fā)死亡率低于歐盟平均水平 歐盟統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，芬蘭可預防性疾?。ㄖ饕赣捎谖鼰煛⑿锞?、交通事故、自殺、缺血性心臟病等引發(fā)的疾病）的年齡標準化死亡率（指可以在不受被調(diào)查人群的年齡分布差異的影響條件下，表示各地區(qū)人員因疾病死亡的發(fā)生率）為每10萬人166人，略高于歐盟平均水平的每10萬人161人。而由于可治療性疾病引發(fā)的年齡標準化死亡率（在歐盟統(tǒng)計中，可治療性疾病主要指中風、大腸癌、高血壓、乳腺癌等）為每10萬人77人，大幅低于歐盟平均水平的每10萬人93人。

4.1.2 控煙政策的制定實施積極有效 吸煙被世界衛(wèi)生組織認為是人類的“第五種威脅”（前四種分別是戰(zhàn)爭、饑荒、瘟疫、污染）。在過去十多年中，芬蘭政府采取多種措施控煙。比如：強制要求在煙草包裝盒上印制健康警告，通過媒體發(fā)起廣泛的公眾覺醒運動、對煙草征收高額稅費。芬蘭政府控煙的最終目標是希望在2030年前實現(xiàn)日常吸煙的國民低于5%。而根據(jù)健康指標與評估研究所2017年搜集的數(shù)據(jù)估算，芬蘭當年死亡病人中約有11%與直接吸煙或吸入二手煙有關(guān)，此比例低于歐盟平均水平的17%。

4.1.3 限酒政策的制定實施初見成效 在芬蘭，由于酒精攝入引發(fā)的疾病和死亡率一度遠高于歐盟和北歐五國的平均水平。因此，近年來，一系列旨在減少酒精消費的限酒令發(fā)布了，諸如廣告管制、商店零售方面對酒精含量超過5.5%的酒類實施國有控股企業(yè)（Alko公司）專售、在酒吧和餐廳中對售酒數(shù)量和銷售時間加以限制。歐盟統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，從2007至2017年的10年間，芬蘭青少年和成年人酒類消費量減少了20%。

4.1.4 對多種癌癥治療整體有效 芬蘭對待癌癥的治療工作，從早期診斷到有針對性的治療，整體而言十分有效。根據(jù)全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域權(quán)威機構(gòu)———倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學研究院的“全球癌癥存活監(jiān)測”項目（CONCORD programme）報告，經(jīng)對2010至2014年確診的諸如前列腺癌、乳腺癌和大腸癌等常見癌癥患者生存率進行統(tǒng)計，芬蘭的數(shù)據(jù)分別為93%、89%、65%，均高于歐盟平均水平；肺癌患者生存率13%，略低于歐盟平均水平2個百分點。而根據(jù)經(jīng)合組織和歐盟統(tǒng)計局2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，整體而言芬蘭癌癥患者的致死率是歐盟國家中最低的。

4.1.5 國民心理健康狀況有所改進 根據(jù)歐盟統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，芬蘭初中及以下學歷的國民中，5.2%患有焦慮癥，大幅低于歐盟平均水平的9.3%；在高中及同等學力的國民中，5.4%患有焦慮癥，仍略低于歐盟平均水平的5.7%；而在受過高等教育的國民中，4.2%患有焦慮癥，略高于歐盟平均水平的4.1%。自1980年開始，芬蘭開展了一系列防范國民自殺的舉措。政府建立了危機電話熱線，當國民生活遇到重大挫折、出現(xiàn)自殺想法時，可致電尋求幫助；同時，給予媒體關(guān)于如何報道自殺行為的指引（如新聞節(jié)目中禁止播放自殺者的具體行為方式）。經(jīng)過30多年的努力，芬蘭全國的自殺率與1980年代相比下降了一半。

4.2 對芬蘭公共衛(wèi)生體系運行情況的基本評價

綜合以上幾方面的經(jīng)驗指標分析，芬蘭公共衛(wèi)生水平基本如世界衛(wèi)生組織2017年指出的在幾乎所有技術(shù)領(lǐng)域都取得了高分，表現(xiàn)出或可持續(xù)發(fā)展的能力。但近十多年來，要求芬蘭衛(wèi)生系統(tǒng)進一步改革的呼聲又提上日程。目前改革的主要目標是3個：一是醫(yī)療衛(wèi)生的組織從地方自治市上升為6個省級行政區(qū)；二是對醫(yī)療費用的總體控制（尤其是控制醫(yī)療保險基金的不合理支出）；三是增加患者的選擇權(quán)（尤其是在私立醫(yī)療機構(gòu)診療的選擇權(quán)）。其2019年選出的新一屆政府正在致力于推動這些改革目標的進一步實現(xiàn)和完善。

5 對我國公共衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)驗啟示

5.1 關(guān)于對優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生行政機構(gòu)設(shè)置的思考

芬蘭社會事務(wù)與衛(wèi)生部作為國家一級部委，統(tǒng)管全國衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險兩大項工作，而目前這兩大項工作在我國分別由國家衛(wèi)生健康委員會（主要負責衛(wèi)生行政）、國家醫(yī)療保障局（主要負責醫(yī)療保險政策制定和待遇核發(fā)，提供醫(yī)療救助）、國家藥品監(jiān)督管理局（隸屬于國家市場監(jiān)督管理總局，主要負責藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的許可與監(jiān)督）和國家稅務(wù)總局（主要負責醫(yī)療保險費的征收）4個單位按各自職能組織實施。相比之下，芬蘭政府將所有涉醫(yī)工作集中在一個部委管理，但將應(yīng)互相牽制的不相容工作放在不同的下設(shè)局，明顯更能發(fā)揮各類涉醫(yī)政策的組合優(yōu)勢，優(yōu)化財政性資金和醫(yī)療保險基金的配套效應(yīng)，達到更為高效的公共行政效率。而在我國，以藥物管理、對醫(yī)院監(jiān)督檢查、解決醫(yī)保患者被強制出院問題等工作為例，就涉及各行政部門和醫(yī)院、患者幾方的復雜關(guān)系，這些同一工作內(nèi)容（或同一行政對象）涉及相關(guān)職能的分散管理在實施上有時并不利于醫(yī)療健康事業(yè)的整體開展。因此，下一步開展機構(gòu)改革時，建議參照芬蘭等國家的大一統(tǒng)管理模式，在做好充分調(diào)研并試點的情況下采取更為集約化的機構(gòu)設(shè)置模式。

5.2 強化分級診療制度的執(zhí)行

我國目前雖然也在推行分級診療制度，但卻是非強制性措施，而且是通過醫(yī)療保險基金報銷比例的差異對患者進行引導。根據(jù)我國的國情，“小病大治”“把醫(yī)院當養(yǎng)老院”的觀念在相當一部分患者中，尤其是文化水平較低患者中存在。而芬蘭公民接受衛(wèi)生保健服務(wù)的首診地點只能是地方市政當局經(jīng)營的衛(wèi)生保健中心，不能跨越衛(wèi)生保健中心直接接受醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。這種轉(zhuǎn)診制度能很好地對患者進行分流[3]。我國應(yīng)以此為參考，進一步加大分級診療制度的約束和執(zhí)行力度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)模式。

另外，繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險基金支付的引導作用，在不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行更大的差異化報銷比例政策，切實減少患者“小病大治”的動機。

5.3 進一步強化疾病預防性措施

從芬蘭相對較低的可預防性死亡率來看，芬蘭注重對癌癥等大病、常見病的預防和篩查。對此，我國的預防醫(yī)學，從年齡看，應(yīng)“抓好兩頭，中間防大病”，即通過社區(qū)衛(wèi)生中心加強對兒童的疫苗接種，加強對65歲以上老年人常見病的篩查；對18～64歲的中青年人群，則應(yīng)通過社區(qū)衛(wèi)生中心加強宣傳，重點定期篩查肺癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌等多發(fā)病。加強社區(qū)醫(yī)院對全員常規(guī)性年度體檢，多通過社區(qū)以及社區(qū)聯(lián)合所在地“三甲”醫(yī)院篩查大病。建議無論是否有戶籍，均應(yīng)以居住地為準落實均等化政策，充分體現(xiàn)政府的人文關(guān)懷。

5.4 進一步優(yōu)化醫(yī)療保險政策體系

從近年來芬蘭的醫(yī)療保險基金綜合保險報銷比例不到60%，其中牙科診療費用報銷比例不到15%的情況可見，即使在北歐這樣的高福利國家，執(zhí)行的也并非坊間傳聞的所謂“免費醫(yī)療”政策。

我國在突出醫(yī)療機構(gòu)公益性特點的同時，必須要加強對醫(yī)療保險基金支出合理性的審核，對收支情況進行有效精算。針對大病、慢性病每年必要性用藥開支較大的患者，建議參考芬蘭做法，設(shè)置年度藥費封頂線的做法，使政策適當傾斜于此部分患者，在加強監(jiān)管的同時，對其超過年度藥費封頂線上的購藥金額，給予更高比例的基金報銷政策，以減輕大病、慢性病患者的自費負擔，拉平輕、重病患者的經(jīng)濟負擔。

5.5 大力推進社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護理機構(gòu)的發(fā)展

地方政府應(yīng)充分意識到像芬蘭這樣的老齡化社會中養(yǎng)老護理工作對于減輕醫(yī)院中針對高齡慢性病患者醫(yī)護服務(wù)負擔的重要性。根據(jù)嚴夢琴等[4]對長沙市芙蓉區(qū)嵌入式養(yǎng)老護理機構(gòu)的研究可知，社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護理機構(gòu)高度依托社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療能力，位置設(shè)在居民區(qū)中，既滿足了周邊生活難以自理老人的日常生活需求，又使得老人不用遠離居所，滿足了老人親情感知的需求。而要大力發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護理機構(gòu)，則應(yīng)在啟動階段由政府層面提供政策和資金支持，減少經(jīng)營機構(gòu)初期投入的資金，提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生護理等。加之政府推行“長護險”對養(yǎng)老機構(gòu)的補助，相信嵌入式養(yǎng)老護理機構(gòu)在不久的將來能夠在我國主要城市得到長足的發(fā)展，切實減輕醫(yī)院中針對高齡慢性病患者的醫(yī)護服務(wù)負擔。

5.6 大力提倡控煙限酒，倡導全民健身運動

我國政府應(yīng)根據(jù)國情采取一系列控煙限酒措施，比如在香煙包裝盒上強制生產(chǎn)商加大“吸煙有害健康”的標識字體，減少商業(yè)宣傳圖案，甚至強制在香煙包裝盒上印刷每年由于吸煙致病的人員數(shù)量以提升警示度，還可以加大香煙消費稅。對于酒類，則可考慮禁止在公共場所出現(xiàn)酒類廣告，同時加大酒類在生產(chǎn)和流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的稅收。中共中央、國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，“共建共享、全民健康”是今后十多年建設(shè)“健康中國”的戰(zhàn)略主題。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，實施全民健康管理，倡導健康運動、科學合理膳食、控煙限酒行動以及全民減重等，可以有效促進和提高全民健康素質(zhì)和意識，是“健康中國”建設(shè)的戰(zhàn)略基礎(chǔ)[5]。

在芬蘭，健康權(quán)也是基本人權(quán)的觀念日漸深入人心，平等醫(yī)療保障系統(tǒng)被眾多決策者看作是社會基本公平正義的體現(xiàn)。2016年，我國在全國衛(wèi)生與健康大會提出要把健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將健康融入所有政策，樹立“大衛(wèi)生”“大健康”并重觀念，這一政策的執(zhí)行必須在政府主導統(tǒng)籌管理下方可實現(xiàn)[6]。而在政府主導統(tǒng)籌管理下，則必須有涉醫(yī)行政管理部門、醫(yī)藥機構(gòu)、養(yǎng)老護理等機構(gòu)共同參與、同向發(fā)力以及全體國民對健康觀念的正確認識。兼具正確的政策法規(guī)、機構(gòu)設(shè)置、大力宣傳、合理引導后，相信我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的程度將更上一層樓。